Туберкулез женских половых органов

Туберкулезный процесс локализуется преимущественно (в 90—100% случаев) в маточных трубах . Одновременно у 20—35% больных поражается и слизистая оболочка матки, у 12% больных — яичники. Иногда в процесс вовлекается мышечная оболочка матки. Туберкулез вульвы и влагалища в современных условиях практически не встречается. Экспериментальными исследованиями показано, что первоначальное поражение маточных труб обусловлено особенностями микроциркуляции: обширностью микроциркуляторного бассейна, замкнутым кровотоком, интимным контактом кровеносного русла с тканями в связи с наличием истонченных участков цитоплазмы (фенестры), сквозных отверстий и межэндотелиальных щелей в стенках микрососудов. Поражение тела и шейки матки, вульвы и влагалища возникает вследствие нисходящего распространения туберкулезного процесса из ампулы маточной трубы по слизистой оболочке и межтканевым щелям. Кроме того, микобактерии туберкулеза по слизистой оболочке маточной трубы через ее ампулу могут попадать на серозную оболочку и брыжейку маточной трубы. В яичник они проникают главным образом с брыжейки маточной трубы.

Различают три формы туберкулез придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. При незначительных воспалительных изменениях придатки матки не увеличены либо несколько утолщены вследствие воспаления; микроскопически в толще стенки маточной трубы (иногда и в яичнике) определяются туберкулезные гранулемы. При выраженных воспалительных изменениях формируются тубоовариальные образования, в стенке которых микроскопически определяются сливные туберкулезные гранулемы с очагами гнойного расплавления ткани. Туберкулемы, представляющие собой очаги колликвационного некроза, окруженные соединительнотканной капсулой, могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях или в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленных периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага возможно формирование свищей, соединяющих придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на коже передней брюшной стенки.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть очаговым, милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным. Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.

При бимануальном гинекологическом исследовании определяются неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначительных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.

В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отношении генительного туберкулеза (т.е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальпингограммах обнаруживают ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона; туберкулемы в придатках матки; деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.

Для дообследования и определения активности туберкулезного процесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха). С целью уточнения общей реакции организма на туберкулин до его введения и в течение 4 сут. после введения измеряют температуру тела, проводят общий анализ крови, реакцию непрямой гемагглютинации, тест розеткообразования лимфоцитов периферической крови больной с эритроцитами барана, обработанными туберкулином, определяют уровень церулоплазмина и гистамина в крови. Для выявления очаговой реакции на введение туберкулина проводят бимануальное гинекологическое исследование и кольпоскопию до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после введения. Увеличение придатков матки и изменение сосудистого рисунка шейки матки после введения туберкулина служат косвенным подтверждением туберкулеза. Кроме того, осуществляют бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза (при активном генитальном туберкулезе индивидуальные температурные показатели повышаются после введения туберкулина более чем на 0,5°) и цервикальную электротермометрию (очаговая реакция расценивается как положительная при повышении температуры на 0,7° и более).

Диагностическое значение имеют также следующие исследования: выскабливание слизистой оболочки матки в секреторную фазу менструального цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба: многократные (10—12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза; Лапароскопия с хромогидротубацией; ультразвуковое сканирование. При лапароскопии выявляют такие признаки генитального туберкулеза, как выраженный спаечный процесс в малом тазу, укороченные маточные трубы, иногда просовидные высыпания на брюшине (их следует исследовать гистологически). Лапароскопия позволяет обнаружить и сопутствующую патологию: малые формы эндометриоза, пороки развития внутренних половых органов, небольшие миомы и др. Ультразвуковое сканирование дает возможность отличить межспаечные кисты, часто встречающиеся при генитальном туберкулезе, от воспалительных тубоовариальных образований, а также выявить сопутствующую патологию половых органов.

Туберкулезный процесс в женских половых органах считают активным при морфологическом и микробиологическом подтверждении туберкулеза, положительных общей и очаговой реакциях на подкожное введение туберкулина. Характерная для генитального туберкулеза рентгенологическая картина при отсутствии вышеперечисленных признаков свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе.

При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства (изониазид в сочетании с рифампицином или этамбутолом, этионамидом, протионамидом, пиразинамидом) в течение 6—8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями рекомендуется в течение 4—6 мес. применять три противотуберкулезных средства: изониазид, стрептомицин и рифампицин (или этамбутол); изониазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид). Затем один из препаратов отменяют, а два препарата продолжают принимать еще 8—12 мес. На 1-м этапе химиотерапии при этой форме туберкулеза придатков матки изониазид вводят внутривенно и внутримышечно.

При туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию проводят в течение 1—2 мес. как предоперационную подготовку. Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза; изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят внутривенно и внутримышечно. Туберкулезный эндометрит лечат с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изонидиаза, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек (при отсутствии противопоказаний) одновременно с противотуберкулезными средствами назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязелечение (температура грязи 35—36°).

Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3—5-месячной химиотерапии; свищевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание генитального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, кистами и кистомами яичников.

Очаги поражения в процессе эволюции часто изъязвляются и в последующем рубцуются. Язвы обычно поверхностные, с мягкими нависающими краями, легко кровоточащим дном, гнойным отделяемым. Рубцы тонкие, нежные, складчатые (напоминают по виду мятую папиросную бумагу), легко ранимые. В случае рецидива болезни на них могут появляться новые бугорки. Возможен и так называемый сухой путь эволюции бугорка, т.е. регресс без нарушения целости кожи с образованием на месте бывшего очага поражения участка рубцевидной атрофии.

Поражаются преимущественно пальцы рук в области макро- и микротравм. Первичным морфологическим элементом является бугорок диаметром 0,5—1,5 см, сформировавшийся бугорок имеет 4 зоны: в центре находится язва, к ней прилежат бородавчатые разрастания со щелями и трещинами, из которых при надавливании выделяется гной, затем располагаются воспалительный валик и по периферии — венчик застойной гиперемии. Могут поражаться регионарные лимфатические узлы, но далее процесс обычно не распространяется.

Первичным морфологическим элементом является шаровидный бугорок диаметром 0,1—0,2 см. Бугорки множественные тесно соприкасаются между собой и быстро изъязвляются. Язвы резко болезненны, имеют причудливые очертания (полициклические, мелкофестончатые) с воспалительным венчиком по периферии, желтоватое дно, покрытое мелкими узелками — «зернами Трела» (представляющими собой казеозно-перерожденные бугорки). В гнойном отделяемом язв содержится большое количество микобактерий туберкулеза. Болезнь протекает на фоне анергии, поэтому туберкулиновые пробы отрицательны.

Туберкулезную волчанку необходимо отличать от бугоркового сифилида и туберкулоидного типа лепры; колликвативный туберкулез кожи — от сифилитической гуммы, хронической пиококковой язвы, аллергических васкулитов кожи с язвенно-некротическими изменениями, Актиномикоза; бородавчатый туберкулез кожи — от Хромомикоза, бородавок, веррукозного красного плоского лишая. Индуративный туберкулез кожи дифференцируют с эритемой узловатой, аллергическими васкулитами кожи, сифилитической гуммой, хронической язвенной пиодермией, хромомикозом, бластомикозами и другими глубокими микозами: папулонекротический туберкулез кожи — с вульгарными угрями, сифилитическими бугорками; язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек — с вульгарной пузырчаткой, Бехчета болезнью, афтами.

При колликвативном туберкулезе кожи очаги поражения удаляют оперативным путем либо подвергают криодеструкции или диатермокоагуляции; назначают УФ-облучение, фонофорез 10% стрептомициновой мази, аппликации противотуберкулезных средств (изониазида, стрептомицина), растворенных в димексиде. При бородавчатом туберкулезе кожи проводят оперативное лечение, применяют криодеструкцию и диатермокоагуляцию. При индуративном туберкулезе кожи показаны фонофорез лекарственной смеси, состоящей из равных частей 10% стрептомициновой и 2,5% гидрокортизоновой мазей, рассасывающие средства. УФ-облучение на узлы, спиртовые растворы анилиновых красителей, мазь Микулича и солкосерил на язвы; следует избегать охлаждений и длительного пребывания на ногах. При язвенном туберкулезе кожи и слизистых оболочек эффективно применение полуспиртовых и водных растворов анилиновых красителей, эпителизирующих масел (облепихового, шиповника и др.).

Туберкулез периферических лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит)

Туберкулез периферических лимфатических узлов встречается изолированно или в сочетании с туберкулезом других органов и систем. Туберкулезный процесс развивается преимущественно в шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлах. Среди других групп лимфатических узлов чаще поражаются подмышечные, затем паховые и локтевые. Процесс может быть локализованным и генерализованным (поражение не менее 3 групп лимфатических узлов). Ранее туберкулез периферических лимфатических узлов наблюдался главным образом у детей и подростков. В настоящее время, в условиях снижения инфицированности в этом возрасте, 70% (и более) больных составляют взрослые, в т.ч. пожилого возраста.