Иллюстративный материал: слайд

1.Измеров н.ф., Кириллов В.Ф. Гигиена труда. Учебник. Москва, 2008-.592 с.

2.Гигиена. /Кенесариев У.И., Тогузбаева К.К. и др., Учебник Алматы. 2009г-668 с.

3.Руководство по санитарной экспертизе в области гигиены труда. Под ред д.м.н.,проф. Сраубаева Е.Н., Белонг А.А.-Караганда, 2008.-562 с.

1.Каковы особенности женского труда на производстве?

2.Каковы особенности труда подросков на производстве?

3.Какие профилакические мероприя воздействия вредных факторов используются на производстве для женщин и подросков?

1. Комплексное изучение состояния работающих согласно цели исследования.

2.Изучить методы оценки и контроля состояния здоровья работающих.

3.Изучить демографические показатели и физическое развитие работающих.

4.Предварительные и периодические мед осмотры.

3. Тезис лекций.
17.1. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Анализ демографических показателей для оценки состояния здо­ровья работающего населения (района, города и т.д.) не отличается от общепринятого в социально-гигиенических исследованиях. В деятель­ности врача по гигиене труда наиболее часто возникает необходимость изучения возрастно-полового состава трудоспособного контингента, так как значительные его изменения влияют на характер и уровень распространенности заболеваний. Сведения о численности и составе населения, распределении его по полу и возрасту можно получить через государственные статистические органы. Представляют также интерес показатели естественного движения населения — смертности и рождаемости, а также мертворождаемости.

Рождаемость как демографический показатель редко исполь­зуется отдельно, наиболее часто его рассматривают в комплексе с другими.

Особое значение имеет показатель мертворождаемости, а также рождаемости детей с врожденными аномалиями развития. Эти дан­ные могут быть использованы для выявления возможного неблаго­приятного влияния (мутагенного, гонадотропного и др.) вредных факторов, с которыми контактируют работающие в процессе трудо­вой деятельности. Источниками сведений служат отчеты Госкомстата РФ, а при углубленном изучении причин мертворождаемости — сви­детельства о перинатальной смерти (форма № 106-2).

В ряде случаев для изучения состояния здоровья работающих используют показатель смертности (в частности, при эпидемиологи­ческих исследованиях). Его анализ в зависимости от возраста, стажа, профессии позволяет установить возможные причины связи с вред­ными производственными факторами (чаще всего их отдаленные последствия).

Основной документ, удостоверяющий наличие и причину смер­ти, — «Врачебное свидетельство о смерти» (форма № 0106/у), которое используют как основной учетный (статистический) документ.

Физическое развитие является одним из наиболее объективных показателей состояния здоровья. Под физическим развитием пони­мают совокупность морфологических и функциональных признаков, характеризующих развитие и формирование организма.

На физическое развитие оказывают влияние эндогенные (наследс­твенность и т.д.) и экзогенные факторы. Среди последних наряду с природно-климатическими следует назвать и социально-эконо­мические, прежде всего характер и условия трудовой деятельности человека.

В комплексе признаков, по которым оценивают физическое раз­витие, выделяют следующие:

• 
  антропометрические (рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки и т.д.);
  
• 
  физиометрические (жизненная емкость легких, мышечная сила и выносливость и т.д.);
  
• 
  соматоскопические (телосложение, развитие мускулатуры, форма грудной клетки и т.д.).
  

В последние годы на основе показателей физического развития рассчитывают интегральный показатель общей физической рабо­тоспособности, который обеспечивает резервные и функциональные возможности жизненно важных органов и систем. ■

Наиболее распространенным и доступным методом оценки здоро­вья является изучение и анализ заболеваемости.

Заболеваемость работающих зависит от многих факторов. Представляется целесообразным выделить следующие четыре груп­пы факторов, влияющих на ее особенности:

1-я группа — биологические (пол, возраст и др.);

2-я группа — медико-социальные (состояние здоровья до начала, во время и после окончания трудовой деятельности, наличие детей, условия проживания и т.д.);

3-я группа — факторы, влияющие на обращаемость населения в медицинские учреждения (доступность медицинской помощи, отно­шение к своему здоровью и т.д.);

4-я группа — производственные факторы (условия и характер тру­довой деятельности).

Изучение влияния последней группы факторов на заболеваемость работающих является одной из важнейших задач в деятельности врача по гигиене труда.

Существует три основных метода изучения заболеваемости рабо­тающих:

• по данным обращаемости за лечебной помощью в лечебно-про­филактическое учреждение.

При этом используются материалы регистрации первичных обра­щений в амбулаторно-поликлиническое учреждение или данные регистрации случаев, повлекших за собой временную потерю трудо­способности (освобождение от работы);

• 
  по результатам профилактических медицинских осмотров;
  
• 
  по причинам смерти.
  

В зависимости от целей и задач исследования заболеваемость с временной утратой трудоспособности может изучаться по форме 16-ВН или методом углубленного полицевого учета (по данным пер­сонального учета).

Единицей наблюдения в обоих методах служит каждый случай нетрудоспособности в связи с заболеванием работающего, учетным документом — листок нетрудоспособности. Он хранится в бухгал­терии предприятия, так как является не только юридическим, но и финансовым документом.

Производя выкопировку данных о заболевании и его продолжи­тельности из листка нетрудоспособности, врач медико-санитарной части (здравпункта) составляет квартальные отчеты и проводит ана­лиз по форме 16-ВН.

В отчете указываются паспортные данные предприятия (назва­ние, отрасль, министерство), среднемесячное число работников (принятых и уволенных) в отчетном квартале, в том числе женщин. Отчетная форма 16-ВН содержит абсолютное число случаев и число дней нетрудоспособности как по отдельным заболеваниям и группам болезней, так и суммарное.

При анализе заболеваемости по форме 16-ВН рассчитываются интенсивные (число случаев и число дней нетрудоспособности на 100 работающих всего и по отдельным формам и группам заболева­ний, средняя длительность одного случая) и экстенсивные (струк­турные) показатели заболеваемости (удельный вес случаев, дней нетрудоспособности в связи с каким-либо заболеванием среди всех случаев или дней нетрудоспособности).

Информативность названных показателей ограничена. Они поз­воляют судить о динамике заболеваемости с временной утратой тру­доспособности на данном предприятии (за ряд лет, в течение года), а также проводить сравнительную оценку с другими предприятиями отрасли, цехами и т.д. Кроме того, структурные показатели позволя­ют определить те заболевания, которые составляют основной удель­ный вес в заболеваемости рабочих.

Давая общее представление о структуре и интенсивности заболе­ваемости работающих, отчет по форме 16-ВН не позволяет провести их углубленный анализ. Это связано с тем, что в отчетной форме отсутствуют сведения о стаже, возрасте, профессии, половой при­надлежности работающего, т.е. невозможно оценить их влияние на заболеваемость. Кроме того, в расчет берутся лица как отработавшие год и более, так и вновь принятые и уволенные. Отмеченный факт затрудняет установление зависимости заболеваемости от стажа. Номенклатура болезней в отчете по форме 16-ВН ограничивается теми формами, на долю которых приходится в настоящее время основная масса случаев заболеваний. В связи с этим болезни, кото­рые могут быть патогномоничными для данного производства (про­фессии) и не относятся к указанным в форме группам, окажутся в «прочих» болезнях.

Устранить отмеченные недостатки формы 16-ВН позволяет мето­дика углубленного анализа заболеваемости с временной утратой тру­доспособности по данным персонального («лицевого») учета.

Основные требования к организации и проведению исследований указанным методом изложены в утвержденных Минздравом РФ «Методических рекомендациях по углубленному изучению заболе­ваемости с временной утратой трудоспособности» (№ 2484-81).

Методика углубленного изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности предусматривает разработку заболеваний по номенклатуре болезней с обязательным учетом пола, возраста, стажа, профессии лиц, постоянно (не менее года) работающих в опре­деленных производственно-профессиональных условиях.

Для разработки заболеваемости по данным «лицевого» учета используются листки нетрудоспособности или персональная карта работающего. Последняя заполняется на каждого работника пред­приятия. В ней указываются фамилия, имя, отчество, пол, возраст, профессия и стаж работы (общий в данной профессии). Работниками медико-санитарной части (или здравпункта) производится выкопи-ровка из листков нетрудоспособности, которые вносятся в эту карту. Для анализа заболеваемости целесообразно использовать данные в среднем за 3^5-летний период исследования. Полученные показате­ли позволяют иметь более полное представление о роли условий и характера труда. На этих средних показателях значительно меньше отражается влияние случайных факторов, чем на показателях забо­леваемости за отдельные годы.

Перечень основных показателей, применяемых при анализе забо­леваемости с временной утратой трудоспособности по данным персо­нального учета, приведен в табл. 17.1.

Изложенная методика углубленного изучения заболеваемости базируется на полицевом учете наиболее стабильного контингента лиц, проработавших в конкретных производственно-профессиональ­ных условиях полный календарный год. При небольшой сменяемос­ти кадрового состава «круглогодовые лица» составляют основную массу работающих, и показатели их заболеваемости наиболее полно характеризуют заболеваемость трудового коллектива в целом.

Однако трудовые коллективы, формирующиеся, как правило, в районах промышленного освоения, отличаются высокой сменяемос­тью кадров, которая в 3-5 раз выше, чем на предприятиях централь­ных областей страны. В таких коллективах численность лиц, прора­ботавших часть года, преобладает над численностью круглогодовых рабочих, и заболеваемость последних не может исчерпывающе харак­теризовать состояние заболеваемости коллектива работающих.

Принимая во внимание преобладание численности вновь приня­тых и уволенных в составе формирующихся трудовых коллективов, целесообразно изучать заболеваемость всех трех контингентов рабо­тающих: круглогодовых, вновь принятых и уволенных.

Более подробно эта методика изложена в утвержденных Минздравом РФ «Методических рекомендациях по изучению забо­леваемости с временной утратой трудоспособности в условиях высо­кой сменяемости кадров».

Влияние условий и характера трудовой деятельности на времен­ную нетрудоспособность по болезни обычно выявляется при сопос­тавлении показателей заболеваемости следующих групп:

• 
  основной и контрольной групп (фактор отсутствует);
  

• 
  нескольких производственно-профессиональных групп, подвер­гавшихся воздействию одного и того же фактора разной интен­сивности;
  
• 
  групп рабочих, имеющих различный стаж работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, что отражает длительность воздействия этих условий и факторов. Эти группы должны быть однородны по полу, возрасту и прочим признакам.
  

Статистическую достоверность разности показателей, получен­ных для сравниваемых профессиональных групп, можно оценить с помощью критерия Стыодента (t):

где: Pj и р₂ — сравнительные показатели болевших лиц (случаев), исчисленные на 100 круглогодовых лиц; т₍ и т₂ - средние ошибки показателей, которые рассчитывают по следующим формулам: m = ± для болевших лиц;

m = ± 10 y-jp ~ для случаев нетрудоспособности,

где: р — показатель болевших лиц (случаев); q = 100 - р; п — число круглогодовых лиц в данной производственно-профессиональной группе. Если t>2, то можно сделать вывод о достоверности различий сравниваемых показателей с вероятностью более 0,95 (95%).

В тех случаях, когда показатель болевших лиц менее 25 или более 75%, рекомендуется оценивать достоверность различий с помощью критерия Фишера (метод Фи).

Предположение о наличии или отсутствии связи между явлени­ями (например, возрастом и заболеваемостью) можно проверить с помощью показателя соответствия (%²), который, однако, не позволя­ет судить о силе связи (ее величине).

Для количественного определения значимости и доли влияния различных факторов (биологических и социальных) на показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности могут быть использованы дисперсионный, корреляционный, дискриминантный виды анализа и другие математико-статистические методы.

Для большей наглядности статистических материалов анализа целесообразно представлять их графически (линейные, столбико­вые, круговые диаграммы).

Располагая данными о наличии причинно-следственных свя­зей между заболеваемостью и особенностями условий и характера трудовой деятельности, врач может целенаправленно обосновать и разработать систему оздоровительных мероприятий, внедрение которых на производстве будет способствовать сохранению здоровья работающих.

Анализ профессиональной заболеваемости. Профессиональная заболеваемость наиболее четко определяет влияние условий и харак­тера трудовой деятельности на состояние здоровья трудовых коллек­тивов.

Выявление особенностей ее структуры, распространенности пора­жаемое™ определенных стажевых, возрастных, профессиональных групп работающих, изучение причин и обстоятельств возникнове­ния профессиональных заболеваний, позволяет целенаправленно разрабатывать профилактические мероприятия.

Кроме того, НИИ медицины труда РАМН, Роспотребнадзором РФ разработана система персонального учета профессиональных больных с составлением специальных карт.

Карта содержит паспортные данные о пострадавшем, его про­фессии, характере и условиях трудовой деятельности с указанием их количественных параметров, причинах и обстоятельствах, при которых развилось профессиональное заболевание (отравление). Каждый из указанных признаков имеет свой шифр, что позволяет проводить компьютерную обработку карт.

В общем виде порядок сбора и обработки информации при анали­зе профессиональных заболеваний не имеет существенных отличий от анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Однако имеются некоторые отличия. Так, материалы по профессио­нальной заболеваемости в зависимости от задач и целей исследования целесообразно изучать не менее чем за 5 лет. Это дает возможность увеличить количество наблюдений, а следовательно, репрезентатив­ность выборки, что позволяет с большей достоверностью говорить о закономерностях заболеваемости.

Такой подход при анализе профессиональной заболеваемости правомерен лишь в том случае, если за указанный период на изуча­емом производстве (в отрасли) не произошло коренной перестройки технологического процесса, внедрения системы профилактических мероприятий, которые могли бы привести к изменению структуры заболеваемости.

При изучении профессиональной заболеваемости значительный интерес представляет анализ ее распространенности в зависимости от стажа контакта с профессиональной вредностью.

Одна и та же профессиональная вредность может вызывать раз­личные заболевания (например, зтилацетат может являться этио­логическим фактором в развитии хронического бронхита, брон­хиальной астмы, аллергического дерматита и т.д.). В связи с этим представляется необходимым более глубоко изучить особенности организации трудовой деятельности больного.

Для того чтобы можно было с определенной степенью достовер­ности говорить о зависимости профессиональной заболеваемости от интенсивности профессиональной вредности, обязательно сле­дует проанализировать их количественные параметры с частотой и тяжестью заболеваний.

Для выявления наиболее поражаемых контингентов изучение профессиональной заболеваемости необходимо проводить с учетом возраста, пола, профессии с последующим расчетом в этих группах структурных показателей по нозологическим формам болезней.

Несомненный интерес представляет анализ последствий, к кото­рым привели профессиональные заболевания. Больные с профессио­нальными поражениями могут быть трудоспособны на своей работе, получить инвалидность. Значительный процент перевода больных на инвалидность или на другие работы, как правило, связан с опре­деленной тяжестью заболевания, которое не поддается полному излечению.

С целью оценки качества периодических медицинских осмотров работающих следует оценивать выявляемость профессиональных заболеваний. Превалирование первичных диагнозов «професси­ональное заболевание», поставленных при первичной обращае­мости, свидетельствует о недостаточном качестве медицинского осмотра.

Особенно важно при анализе профессиональной заболеваемости изучить причины, вызывающие возникновение заболевания, так как это позволяет определить приоритетность в разработке оздорови­тельных мероприятий. Среди наиболее распространенных причин профессионального поражения следует назвать несовершенство.тех­нологического процесса, оборудования, санитарно-технических уст­ройств (например, вентиляции), отсутствие средств индивидуальной защиты и т.д.

Таким образом, изучение профессиональной заболеваемости поз­воляет врачу по гигиене труда проводить целенаправленное оздо­ровление контингента работающих, которые являются наиболее неблагоприятными в плане возможного возникновения у них про­фессионального заболевания.

Определение экономической эффективности снижения заболе­ваемости. Экономическая эффективность затрат на оздоровитель­но-профилактические мероприятия на производстве определяется соизмерением полезного экономического результата с затратами на его достижение.

В настоящее время существуют различные методики определения экономической эффективности снижения заболеваемости работаю­щих. Врач, занимающийся вопросами гигиены труда, должен уметь (при соответствующей помощи экономиста предприятия) провести необходимые расчеты. При этом необходимо учитывать, что для администрации предприятия экономические показатели достаточно убедительны.

Как правило, через 3-5 лет после внедрения оздоровительных мероприятий на предприятии проводят повторный анализ заболева­емости с временной утратой трудоспособности. Выявленное сниже­ние ее показателей является основанием для оценки экономической эффективности.

Если заболеваемость, характерную для некоторого периода до проведения профилактических мероприятий, принять за JVj, а для периода после проведения таких мероприятий — за Л^, и среднюю величину экономического ущерба от каждого случая болезни в рублях обозначить через К, то экономический выигрыш (полезный экономический результат) от предупреждения заболеваемости (Е) выразится формулой:

• 
  число рабочих (среднее в году);
  
• 
  абсолютное число дней нетрудоспособности (по форме 16-ВН);
  
• 
  число отработанных человеко-дней в году;
  
• 
  число человеко-дней, потерянных в связи с болезнью;
  
• 
  среднее число рабочих дней на рабочего;
  
• 
  выработка продукции в среднем на рабочего в год (в рублях);
  
• 
  условно-постоянные расходы в среднем на рабочего в год (в рублях).
  

Среди мероприятий по предупреждению профессиональных заболеваний важное место занимают профилактические медицин­ские осмотры. Обязательность предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) работающих, подвергаю­щихся воздействию вредных и опасных условий труда, установлена Трудовым кодексом РФ (ст. 213) и Федеральным законом «О сани­тарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 34).

В соответствии со ст. 213 ТК РФ работодатель обязан обеспечить работающим за счет собственных средств проведение предваритель­ных и периодических медицинских осмотров с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка за время прохожде­ния медосмотров.

Содержание и порядок этих медицинских обследований опреде­ляется соответствующими постановлениями правительства и при­казами Министерства здравоохранения.

Основные из этих документов:

1. Приказ Минздравсоцразвития № 83 (2004) «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и порядок проведения этих осмотров», разработанный во исполнение постановления Правительства РФ №646 от 27.10.2003 г. аналогичного названия. Приложения 1, 2 и 3 этого приказа определяют порядок проведения

несчастных случаев). Например, крановщики портовых и плавучих кранов не должны иметь нарушений вестибулярного аппарата, огра­ничения поля зрения более чем на 20° и др.;

2. 
   допустить к работе только лиц, не имеющих отклонений в состоянии здоровья, способных усилиться под влиянием произ­водственных вредностей и привести к развитию профессиональных заболеваний. Например, лица, болеющие хроническим бронхитом или хронической пневмонией, не могут работать на производстве в условиях воздействия пыли асбеста, так как это может ухудшить течение болезни и привести к асбестозу;
   
3. 
   допустить к работе только тех лиц, которые не имеют отклоне­ний в состоянии здоровья, способных привести к распространению инфекционных и паразитарных заболеваний. Например, носители возбудителей инфекции не допускаются к работе на предприяти­ях общественного питания, пищевой промышленности, бытового обслуживания, в детских учреждениях и др.
   

Работодатель должен подготовить перечень цехов, участков пред­приятия, профессий, связанных с выполнением вредных работ и наличием вредных и/или опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на работников. После его согласова­ния с территориальными органами Федеральной службы по над­зору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) список профессий, допуск к которым проводится только после предварительного медицинского осмотра, передается в отдел кадров организации (предприятия).

Направление на медицинский осмотр с указанием в нем вредных работ и вредных и/или опасных производственных факторов, дейс­твие которых возможно в данной профессии, выдается работодате­лем на руки работнику. Оно наряду с паспортом (или другим, заменя­ющим его документом) и амбулаторной картой или выпиской из нее с результатами периодических медосмотров по месту предыдущих работ (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, также и решением психиатрической комиссии) пред­ставляется в лечебно-профилактическое учреждение (поликлинику, медико-санитарную часть и др.).

При решении вопроса о пригодности к работе по состоянию здоро­вья в данной профессии врачи лечебного учреждения руководству­ются, во-первых, перечнем общих медицинских противопоказаний к допуску на работу с опасными и вредными веществами и неблаго­приятными производственными факторами (приложение 4 приказа № 90 МЗ РФ), и, во-вторых, дополнительными противопоказаниями к каждому производственному фактору с учетом особенностей его действия (перечни № 1 и 2).

Эффективность предварительных медицинских осмотров во мно­гом определяется их целенаправленностью, тщательностью проведе­ния и полнотой медицинской документации.

Данные медицинского обследования заносятся в амбулаторную медицинскую карту, при этом каждый врач-специалист дает свое заключение о профессиональной пригодности работающего.

Лицам, признанным годными к данной работе, выдается соответс­твующее заключение, подписанное лечащим врачом и заверенное печатью лечебного учреждения. Работникам, которым противопока­зана работа с вредными и опасными производственными факторами или в конфликтных случаях, выдается заключение клинико-экс-пертной комиссии (КЭК) на руки и копия пересылается в 3-дневный срок работодателю, давшему направление.

Работодатель (в соответствии со ст. 212 Трудового кодекса) несет ответственность за допуск к работе лиц, не прошедших медицинский осмотр или признанных профессионально непригодными по меди­цинскому заключению. Работники, отказывающиеся от прохожде­ния медицинских осмотров, не допускаются к работе.

Периодические медицинские осмотры, т.е. регулярное медицин­ское наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов, имеют следующие цели: