Клиническая картина игрового «опьянения»

У всех исследуемых нами пациентов игровое «опьянение» сопровождалось изменениями в психическом реагировании, причем в начале «опьянения» и в конце его клиническая картина различалась по своим проявлениям.

Проанализированы в динамике изменения в психической сфере больных во время игрового «опьянения» (сведения получены от самих больных и их родственников). Учитывались следующие параметры: психомоторная активность, сознание, ориентировка во времени, внимание, аффект, восприятие, мышление (таблица 5).

В начале игрового «опьянения» отмечается нарастание психомоторной активности. Больные находятся в состоянии некоторого моторного и эмоционального возбуждения. Отмечается многоречивость. Сознание не нарушено. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Внимание полностью поглощено игрой, предвкушением удовольствия от процесса игры, сконцентрировано на игровом автомате. Фон настроения повышен, наблюдается эйфория, некоторое благодушие. Восприятие окружающего определяется характером аффективного состояния. Пациенты говорят об ощущении гармонии с внешним миром. Отмечается некоторое ускорение темпа мышления, облегченное возникновение ассоциаций, связанных, как правило, с процессом игры.

В конце игрового «опьянения» пациенты становятся малоподвижными, заторможенными, снижается общая активность, внешне выглядят замкнутыми и неразговорчивыми. Клинически сознание не нарушено, однако отмечается феномен «сужения пространства сознания», когда активность сознания подобна лучу фонаря, высвечивающего лишь пространство игрового поля и связанных с ним объектов. Утрачивается представление о времени. Внимание истощенно и неустойчиво. Настроение либо снижено, либо отмечаются его подъёмы и спады. Больные нередко демонстрируют раздражительность и/или дисфорические реакции. Внешняя обстановка перестает восприниматься адекватно, замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы. Возможны явления как гипестезии, так и гиперестезии. Темп мышления замедляется, ассоциации скудные, утрачивается способность адекватно оценивать сложившуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения.

Таблица 5.

Следует отметить, что на этапе формирования заболевания выигрыш для пациентов имеет большое значение. По мере развития болезни, формирования синдрома отмены, сам процесс игры становится более важным, нежели выигрыш. По словам пациентов: «Важны секунды ожидания, пока крутится барабан, – мелькают символы на табло».

Другим важным моментом, имеющим отношение к игровому «опьянению», является наличие лакунарных амнезий периода игрового «опьянения». Больные отмечают, что некоторые события, происходящие во время игры, после игры не могут вспомнить. Например, удивляются, увидев на дисплее мобильного телефона исходящие звонки, датированные временем игры или, не помнят количество выигранных денег, отмечая, что на имевшуюся изначально сумму невозможно просидеть в игровом зале одиннадцать часов. Указанные явления встречались у пациентов первой (5 человек – 12,5%) и второй группы (18 человек – 19,2%). У больных третьей группы амнестических явлений отмечено не было.

Игровой абстинентный синдром. Через 12-24 часа после окончания игры у исследованных больных развивался игровой абстинентный синдром, одно из основных проявлений которого – выраженное патологическое влечение к азартной игре. В структуре игрового абстинентного синдрома выделены следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства. Психопатологические расстройства включают в себя депрессивные и астенические проявления, тревогу, дисфорию, постоянные мысли об игре, суицидальные мысли. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией, гиперемией кожи лица, рук, снижением или отсутствием аппетита, кардиалгиями, головными болями. Наблюдался весь спектр инсомнических расстройств: трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, ранние пробуждения, укорочение или отсутствие сна, отсутствие чувства сна, кошмарные сновидения игровой тематики и полное отсутствие сна.

Степень тяжести игрового абстинентного синдрома зависит от глубины преобладающих расстройств и длительности их проявлений.

При легкой степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства ограничиваются невыраженными астеническими проявлениями (гиперстения), колебаниями настроения, непродолжительными приступами умеренно выраженной тревоги, сожалением о проигранных деньгах, наличием мыслей и представлений о возможности «переиграть заново». Соматовегетативные нарушения выражаются в снижении аппетита, ощущении тяжести в голове, периодически возникающей тахикардии до 100 ударов в минуту. Инсомнические расстройства проявляются трудностью засыпания с ментизмом, поверхностным сном с пробуждениями.

При средней степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются субдепрессией, сопровождающейся идеями самообвинения и сожалением за поход в игровой зал и проигранные деньги. Астенический синдром проявляет себя в форме раздражительной слабости. Тревога сопровождается чувством растерянности и беспомощности. Доминируют мысли о том, где найти средства для продолжения игры. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией до 110-120 ударов в минуту, возможна гиперемия кожи лица, выраженное снижение аппетита, продолжительные боли в области сердца, головная боль. Инсомнические расстройства полиморфны, с преобладанием трудностей засыпания или бессонницы.

При тяжелой степени игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются выраженной депрессией, идеями самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, гипостенией, состоянием тревоги, сменяющимся дисфорией, постоянным наличием мыслей об игре (как отыграться, как найти деньги для продолжения игры), проигрыванием в голове игровых ситуаций. Соматовегетативные нарушения: выраженные изменения артериального давления (возможны как подъемы, так и снижения), тахикардия более 120 ударов в минуту, отсутствие аппетита, гиперемия кожи лица, рук, боли в области сердца, головная боль. Нарушения сна выраженные до полного его отсутствия. Эпизоды неглубокого сна сопровождаются кошмарными сновидениями.

В зависимости от преобладания того или иного компонента выделены четыре варианта игрового абстинентного синдрома: депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный (таблица 6).

У больных первой группы преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома (55% случаев). Он включал выраженные депрессивные, инсомнические расстройства, тревогу, влечение к игре. Депрессивные расстройства выражались сниженным настроением, с невыраженной лабильностью или ее отсутствием, замедлением мыслительных процессов, моторной заторможенностью. В большинстве случаев в структуре депрессивных расстройств возникали временные (около суток) неярко выраженные явления дереализации с растерянностью, некоторым двигательным беспокойством, тревогой. Отмечалась беспомощность, выраженный аффект недоумения. В стационаре наблюдали, как пациенты, находясь в растерянности, переспрашивали, «где столовая», ходили за лечащим врачом, не отрываясь от него, заглядывали в глаза медперсоналу. У 15% больных этой группы игровой абстинентный синдром проявлялся выраженной астенией, гипостенией, что соответствует астено-депрессивному варианту игрового абстинентного синдрома. Они испытывали чувство «вымотанности, усталости, истощенности, опустошенности». Пациенты сутки и более проводили в постели в позе эмбриона. Сон был неглубокий, с частыми пробуждениями.

В первой группе в 25% случаев наблюдался идеаторный вариант игрового абстинентного синдрома, который проявлялся преобладанием мыслей, представлений и фантазий на игровую тематику над аффективными и соматовегетативными расстройствами. Пациенты мысленно продолжали пребывать в игровом зале, анализировали свои проигрыши, мысленно пытались «переиграть», продолжали обдумывать «стратегические ходы», представляли себе картину выигрыша, своего триумфа. По мере купирования игрового абстинентного синдрома, на 3-4 день появлялось чувство вины за проигрыши, несдержанные обещания «не играть». Длительность игрового абстинентного синдрома в первой группе составила от 2 до 5 суток.

Во второй группе в 67% случаев наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. Собственно соматовегетативный клинический вариант игрового абстинентного синдрома характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью. Отмечались выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2-3 часа в сутки). Больные отмечали тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук. Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицировали игровой абстинентный синдром с алкогольным (как в похмелье). У них отмечались колебания артериального давления, потливость, гиперемия лица, тахикардия, предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей. Больные опийной наркоманией отмечали чувство суставного дискомфорта в руках, что можно расценить как сенестопатическую составляющую (зуд, стягивание, ноющие ощущения, ватность, и т.п.). Длительность игрового абстинентного синдрома во второй группе составила от 3 до 7 суток.

У третьей группы пациентов игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями (в 44,2% случаев). Нарушения сна также были выражены и характеризовались его малой продолжительностью. Отсутствовал соматовегетативный компонент игрового абстинентного синдрома. Идеаторные расстройства ограничивались представлениями, размышлениями и фантазиями о следующей игре. В тоже время, чувство досады за проигрыши, вины за проигранные деньги было мало актуальным. Отмечались: подавленность, тревога, отдельные идеи отношения. Длительность игрового абстинентного синдрома в третьей группе составила от 2 до 3 суток.

Таблица 6.

Клинические варианты игрового абстинентного синдрома

Преобладающая симптоматика	Первая группа (N=40)	Вторая группа (N=94)	Третья группа (N=43)
Депрессивный	22(55%)*	14(14,9%)	11(25,6%)
Астено-депрессивный	6(15%)	4(4,3%)	19(44,2%)*
Идеаторный (мысли, представления, фантазии на игровую тематику)	10(25%)	13(13,8%)	13(30,2%)
Соматовегетативный	2 (5%)	63(67%)*	-

* – р<0,05
Шкала оценки тяжести патологического влечения к игре. Учитывая, что патологическое влечение к игре (ПВИ) составляет основу игровой зависимости, для объективизации сравнения психопатологических компонентов ПВИ в динамике в различных группах больных, разработана шкала оценки его тяжести. Для этого проведено ранжирование клинических составляющих патологического влечения к игре по степени интенсивности и частоты их встречаемости у пациентов.

Исходя из общности патогенетических механизмов зависимости от азартных игр и зависимости от психоактивных веществ, клинической общности проявлений болезней зависимости, для учета признаков патологического влечения к игре, входящих в шкалу, за основу были взяты разработанные и успешно применяемые в настоящее время шкалы: оценки патологического влечения к алкоголю (Альтшулер В.Б., 1992) и оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 2004). При изучении аффективных расстройств в структуре патологического влечения к игре принимались во внимание материалы исследования Т.В. Агибаловой (2007).

Среди компонентов, составляющих ПВИ, выделены: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный.

Были отобраны наиболее клинически значимые симптомы, частота встречаемости которых была самой высокой у изученных больных. Описанная симптоматика рассматривалась относительно компонентов патологического влечения. Выделенные симптомы были ранжированы по степени их тяжести.

Для дальнейшего статистического анализа было включено 134 пациента с зависимостью от азартных игр. При разработке шкалы ПВИ больные, страдающие игровой зависимостью с шизофренией, в исследование не включались.

Определялись корреляционные взаимосвязи между компонентами и актуализацией ПВИ. Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена (Spearmen). Согласно этому методу, степень корреляционной связи до 0,3 определяется как слабая, от 0,3 до 0,6 – как средняя и от 0,6 до 1,0 – высокая. В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01.

Были получены следующие данные. Степень корреляционной взаимосвязи между выраженностью идеаторных расстройств первого уровня и идеаторных расстройств второго уровня и обострением ПВИ подтверждена, была высокой, достоверной со степенью 0,01 (р<0,01). Установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и выраженностью аффективных расстройств (р<0,01). В то же время, степень корреляции выраженности ПВИ и комплекса поведенческих расстройств была, но несколько слабее (р<0,05). Корреляционных связей выраженности ПВИ и вегетативных расстройств обнаружено не было.

Анализ корреляционных связей между отдельными компонентами ПВИ выявил следующие показатели. При рассмотрении взаимосвязи между идеаторными расстройствами первого уровня и нарушениями сна и сновидениями в структуре ПВИ, была выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени для р<0,01. Клинически это объясняется следующим образом: при нарастании интенсивности идеаторных расстройств первого уровня происходит нарастание нарушений сна и содержательное изменение характера сновидений. В тоже время не было выявлено корреляционных связей между идеаторными расстройствами второго уровня и нарушениями сна и сновидениями. Расстройство аппетита коррелировало с выраженностью аффективного компонента.

Таким образом, проведенный статистический анализ показал различную клиническую значимость компонентов ПВИ. Наибольшую значимость в структуре ПВИ показал идеаторный компонент, далее по значимости проявил себя аффективный компонент, следующим оказался поведенческий компонент и наименее прогностически значимым – вегетативный компонент.

В результате проведенного анализа составлена шкала, отражающая в баллах клиническую ценность динамики проявления компонентов составляющих патологическое влечение к игре.