Іріңді процестер кезіндегі операциялар

Іріңді процестер кезіндегі операциялар

Күбірткеге операциялық ем жасау

1. 
   Терілік күбіртке. Терінің қалыңдығында қабыну процесі орналасады. Эпидермисте ірің көпіршік түрінде сыпырылып түседі. Операциялық әдісті Куперов қайшысы арқылы көпіршікті кесумен және эпидермисті сыпырумен аяқтайды. Ары қарай емдеу жалпы ереже бойынша жүреді.
   
2. 
   Тері асты күбіртке. Процесс тері асты клетчаткасында орналасады. Қол басының алақан бетінде және өкшеде дененің басқа жерлеріне қарағанда ерекше құрылысымен ерекшеленеді. Бұл іріңді процестердің ағымына әсер етеді, сонымен қатар операциялық әдістердің тәсіліне де әсер етеді. Алақанның терісі қалың. Тері асты клетчаткасының тығызы болғандығынан теріні қатпарға жинау қиын, ол stratum reticulare corii-ден тығыз дәнекер тканьді бөлгіштер алақан апоневрозымен байланысады және сіңірлі қынаптың қабырғаларына дейінгі тереңдікке өтеді. Бөлгіштердің арасында майлы бөлшектер болады. Негізгі артерияларды /nn. medianus және ulnaris және жүйкелі/ алақанның волярлы бетінде алақандық апоневроздың астында жатады.
   

Некроз ошағын толық және кең түрде ашады.

А. Клапп бойынша тілу. Тері асты күбірткесінде тырнақ бақайшығының жұмсақ тканьін тырнаққа қатар етіп доға тәрізді кеседі. Оны тырнақтан 3 см төмен жүргізу керек. Екі кесінді алдыңғы және артқы пайда болады. Кесу арқылы кең жолмен іріңді шығарады.

І және ІІ бақайшықтардың тері асты күбірткелерінде қол басының алақан және сыртқы бетіне өтетін тілік қолданылады. Кесіндінің ұзындығы іріңді жолдың көлеміне байланысты болады.

Б. Тырнақ аймағындағы күбірткелерді Каневэл бойынша кесу. 1. Жгутті саусақтың негізіне салып, Оберст бойынша шеңберлі новокаинмен анестезия жасайды. 2. тілік негізі проксимальды болатын тік бұрышты кесінді пайда болады. 3. Теріні жоғары қайтарып қояды. 4. Тырнақтың зақымдалған бөлігін алып тастайды. 5. Тырнақтың арнасын өткір қасықпен тазалайды. Айтылған тілікті әдістер тері асты күбірткелерінің алғашқы кезеңдеріне ғана қолданылады. Күбірткенің кезеңдері өтіп кетсе жиі байшықтардың осьімен /сүйекті күбіртке/ немесе іріңді артритпен –буынды күбірткемен ашады. Бірінші жағдайда бақайшықтың толық немесе жартылай алып тасталуы керек, екінші жағдайда жаңа пайда болған жағдайда буынды алып тастау керек, ал өтіп кеткен кезеңде саусаққа ампутация жасайды. Тері асты күбірткесінің жиі асқынулары сіңірлі қынаптың іріңді қабынулары /сіңірлі күбіртке/- tendovaginalis болып табылады.

Тендовагиниттер және саусақтардың флегмонасы кезіндегі операциялар

Синовиальды қабықшаның сіңірі мен жапырақшалары сүйектің шеткі бетіне бекітілетін тығыз дәнекер қабықпен қапталған, ол сіңірді бір орнында ұстап тұрады. Бұл қабықшаны vagina fivrosa деп атайды. Осыған байланысты саусақтардың сіңірлері қабырғалары жұмсармайтын жабық қуыста орналасады, сондықтан жиі осы жерде болтаны іріңдеу жағдайында экссудат нәзік ұлпалармен сіңірдің тамырларын қысып езеді, ал бұл қоректенудің құрт нашарлауына, сонымен бірге сіңірдің өлуіне дейін әкеліп соғады.

Сіңірдің қынабының қуысында өтетін іріңдеуді емдегенде, олардың қабықшаларын сатау өте маңызды болып табылады, себебі іріңнің протеолитикалық ферменттерінің әсерінен және мезотенонда өтетін тамырлардың сығылуының салдарына олар жеңіл бір-бірімен бірігіп кетеді, сыртқы жапырақша ішкі жапырақшаның бірігуі саусақтың қимылын тежейді. Сондықтан сіңірлі қынаптардың қуыстарында экссудат пайда болған жағдайда, тілікті ерте жасау ұсынылады. Фиброзды қынаптардың анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты дененің басқа бөлімдеріндегі тіліктен басқаша тіліктерді жүргізу талап етіледі.

Буынның фаланга аралық аймағындағы сіңірлердің фиброзды қынабында блокты аппарат деп аталатын, қиғаш және көлденең талшықтардың шоғырының нәтижесінде қалыңдау байқалады. Олар фалангтердің бүгілуінде блок тәрізді әсер етеді.Осы аппараттың бұзылуы сіңірдің тері асты клетчаткасы түсіп кетуіне әсер етеді. Соның нәтижесінде саусақтың қозғалысы шектеледі. Сондықтан дұрыс деп саналатын: 1. Саусақтардың алдыңғы-бүйірлік беттерінен тілікті жүргізу, 2. оларды үлкен емес, бірақ фиброзды қабықшалардың блок тәрізді байламдарын зақымдалмауын ескере отырып көбірек тілікті жасау керек. Осыған байланысты ауыр зақымдалмағанда, мысалы: V-тәрізді флегмонада /іріңдеу бас бармақтан сіңірлі қынапты алақанға дейінгі жолмен өтеді, ал осыдан ол кішкентай саусаққа өтеді/, келесі тіліктерді ұсынады. ІІ, ІІІ, І V саусақтарды тілгенде әр бір фалангілердің алдыңғы-бүйірлік бетінен жүргізеді /бірақ кесуді фалангі аралық қатпарларды жүргізуге болмайды/. І және V саусақтарды кесуді тек фалангілердің екі жағынан ғана емес, сонымен бірге осы саусақтардың алақандағы ұзын сіңірлері жолымен жүргізеді. Осындай жолмен алақанның бүйір бөлімдерін іріңнен босатады және дренаж қояды. Саусақтарды бүккіш бұлшық еттердің сіңірлері тобы болатын ортаңғы қапшыққа келетін болсақ, егер ол іріңмен қоршалған болса, іріңнің ағып шығуын білекке екі ітілк жасап шығаруға болады. Оларды m. flexoris digitorum communis sublimis сіңірінің жиектерімен білезік буынынан жоғары жасайды. Егер ірің білектің терең қабаттарын зақымдамаса, m. flexoris digitorum sublimis және protundus және білек сүйегімен бұлшық еттер /m. pronstor guadratus/ арасындағы терең шандырлы саңлауды ашып дренаж енгізеді. Бұл үшін, саусақты бүккіш бұлшық еттердің терең және беткі сіңірлерінің жиегін айтылған тіліктерден босатады және оларды жауып тұрған терімен бірге алға қарай ығыстырады. Терең бүккіш бұлшық еттердің артқы бетін бөліп және сылып алып, айтылған саңлауға дренажды енгізеді және сонымен қатар радикальды жағынан ульнарлы жаққа тесіп өтеді, бұны іріңді толық шығару үшін жасайды.

Алақанның ортаңғы бөлімінен, сонымен қатар үлкен саусақтың ұзын бүккіш бұлшық етінің сіңірі жолдары /m. flexor pollicis longus тілікті жүргізгенде n. mediani-дің қозғалғыш тармақтарының бас бармақтың қысқа бұлшық еттеріне өтетін, тағы m. opponeus pollicis –ке өтетін жолдарын тексеру керек /кесуге болмайтын зона/, яғни бұл кезде паралич болуы мүмкін.

Алақан апоневрозын кесіп алып тастау

Кохер операциясын жергілікті анестезиямен жасайды, сонымен қатар иыққа жгут салғанда arcus volaris superficialis-тің зақымдалуы мүмкін.

Ауыр жағдайларда апоневрозды өзгерген терімен қоса кесіп тастауды, ал ақауланған жерді Краузе бойынша пластикалап жабуды Лексер ұсынады. Операцияның сәттілігі саусақтардың ерте белсенді қимылымен жүзеге асады.

Буынды пункциялау /тесу/ мынадай жағдайларда жасалады: 1. Буын қуысындағы патологиялық сұйықтықтың құрамын анықтау мақсатымен диагностикалық әдіс ретінде. 2. патологиялық сұйықтықты /қан, экссудат, ірің/ сорып алу және дәрілік заттардан енгізу мақсатымен емдік әдіс ретінде қолданылады. Буындардың синовиальды қабықшасы инфекцияның барлық түріне өте сезімтал болады, сондықтан да алғашқы кезде көзге аса ірі емес боп көрінетін операцияларға, ірі қуысты операцияларға дайындалғандай дайындалу керек. Тесуді көбінесе ұзын жіңішке инемен, сирек-тракармен жергілікті немсе трокарсыз жасайды. Инені сұғу нүктесін анықтап алады, осы жердегі теріні шеткері қарай ығыстырады және хирург инені беткейге тік қойып ақырын енгізеді, оны буын сумкадан өтетінін тырысып жасайды. Осы кезде қол шамалы серіппелі кедергіні сезінеді, одан өткеннен соң ине еркін жүреді де, егер буында сұйықтық болса, инеден аға бастайды. Сұйықтықты рекорд шприцінің көмегімен сорып алады. Осындай әдіспен дәрілік ертіндіні енгізеді. Инені суырып алғаннан кейін, операйияның басында ығыстырылған теріні орнына келтіреді, бұл кезде тесіктен сұйықтық ақпайды. Терідегі жараға иод тұнбасын жағады.

Шынтақты ойыстағы тік бұрышқа дейін бүккен соң ғана жасалады және бұл жерді деп атайды және ол rahii-дің айналмалы басын сипап сезетін шынтақтың артқы-сыртқы бетінде орналасады. Буын саңлауы одан жоғары condylus lateralis hymeri-дің үстінде жатады. Иненің орны olecranii жиегімен condyli lateralis-тің төменгі бетіне тік енгізіледі.

m. extensoris pollicis longi және m. extensoris indicis сіңірлерінің арасындағы кеңістікті қол басының сыртқы радикальды бетінен жүргізеді, яғни ІІ метокарпальды сүйектің және сызықтардың жалғасының қиылысқан processus styloidei екеуін қосатын жер.

Артротомия –буын кеңістігін ашу, өз бетінше жасалатын операция ретінде, бұл кезде ол артротомия мағынасын білдіреді немесе зақымдалған сүйек соңдарының резекциясы үшін қолданылады.

Кері жағдайда буынды алып тастау қолданылады. Себебі буын қуысындағы іріңді алып тастағаннан соң ары қарай ірің ағу тұрақты болуы керек. Сондықтан артротомияда кесуді дренажды қоюды ескере отырып жасайды.

Тен басталатын тік және сәл ғана қиғаш 6-8 см ұзындықта тілік жасаумен жүргізіледі. Теріні, тері асты клетчаткасын ашқаннан соң m. deltoideus-ашады. Ол иық буынын қоршап жатқан қабат-қабатымен барлық қалыңдығымен ашады. Жолында a. circumflwxae hymeri posterior-тің және байлауға буын қабығын ашқаннан соң, m. bicipitis brachii-дің жартылай мөлдір қынаппен қапталған ұзын сіңірін тауып, қынапты ашады да, сіңірді босатып алып, сіңірді кездейсоқ зақымдап алмас үшін, ілмекке іліп алады. Содан соң қынап арқылы буын қуысына науа тәрізді зондты енгізіп, суын сөмкесін жоғарыдан, сырттан төменге және ішке өтетін қиғаш тілікпен, осы үшін иық басын біресе ішке, біресе сыртқа бұруға тура келеді. Ашылған буынның қуысын қарайды, саусақпен тексереді, іріңді және фиброзды заттарды алып тастайды, құрғатады және риванол ертіндісімен дезинфекциялайды. Иық буыны зақымдалған саусақтар емделу уақыттарының көп бөлігін төсекте өткізетіндіктен, іріңнің ағуына алдыңғы тілік жеткіліксіз болады, сондықтан оған екінші-артынан тілікті-дренажды қою үшін жасайды. Оны былай жасайды: іріңнен және фиброзды заттрдан босаған буын кеңістігін тыңғылықты кептірілген және дезинфекцияланған қуысқа жіңішке корцанг енгізеді, оның ұшымен буын сөмкесінің артын тауып алады да, сыртқа шығарады, сонымен бірге оны жауып тұрған жұмсақ тканьдерді тартып шығарады. Науқасты бір қырынан аударып m. deltoideus астынан корцангтың ұшын сипағанда сезіледі, сосын қабат-қабатымен кішкентай тілік жасайды.

Буын қабығын ашқан соң корцанг соңын сыртқа шығарда және оның көмегімен буынға қалың қабатты резенкелі дренажды түтікті тесіктермен енгізеді. Алдыңғы тілікке бірнеше күнге тундра енгізеді, егер науқастың дене қызуы төмендеп және жалпы жағдайы жақсарса, тампонды алып тастайды, жараның жазылуына жағдай жасайды. Одан әрі емді артқы тілік арқылы жасайды.
Буындарды алып тастау

Буындарды алып тастау деп буынның қандайда бір бөлігін синовиалды қабықшасын, шеміршегін немесе сүйектің буынды беті болсын алып тастауын айтады. Операцияның мақсаты болып буынның қызметін қалпына келтіру болғандықтан алып тастау кезінде ерекше, қатаң операция әдістерін қолдану керек. Сондықтан тіліктерді мүмкіндігінше тамырсыз, жүйкесіз және бұлшық етсіз бөлімдерде жүргізеді. Жолында кездесетін маңызды құрылымдардың шеткері ығыстырылуы, сүйек қабаты сақтау керек, одан келешекте сүйек өсіп қалпына келеді, мүмкіндігінше буынның байламдарын және буын қабықтарын сақтап қалу керек. Өсу сызықтарының орналасуына байланысты сүйекті алып тастауды үнемдеп жасау керек, буын бетін аралағанда буынның өзі тәрізді жасау керек, оларға қашау мен тістеуіштердің көмегімен сау буынның буын беті тәрізді пішінде жасайды, кейде төмпешік пен ойыс жасайды.

Алып тастауды жүргізу үшін ерекше аспаптар қолданылады, ол Оллье немесе Бергман пышақтары, аралар, қашаулар және тістеуіштер, бекіткіш қысқыштар және т.б. қолданылады.
Лангенбек әдісі бойынша иық буыныны алып тастаау

10 см ұзындықта қабат-қабатымен acromion-нен алға қарай өтіп бастайды және төменге қарай тік теріні, тері асты клетчаткасын және шандырды кесіп m. deltoidei-ті ашып, оны талшықтарымен ішке қарай жүреді. Жараны ілмекпен кеңейтіп, жолында кездескен ұсақ тамырларды байлайды. Бұлшық етке бірте-бірте еніп, оны қалыңдығы бойынша тіледі. Содан соң буынды қоршап жатқан шандыр аралық саңлау, буын қабығы және тоқпан жіліктің эпифизін ашады. M. bicipitis brachii-дің ұзын басын үлкен және кіші төмпешіктердің арасында жататынын анықтап, науа тәрізді зонд бойымен қынапты кесіп, ойыстан сіңірді шығарып алады да, операция кезінде зақымдалудан сақтау үшін, оны доғал ілмекпен ығыстырады. Сосын ассистент иықты сыртқа қарай бұрады, сөйтіп буын сөмкесіне жолды ашады. Оператор оны кесе отырып, анатомиялық мойынға сөмкенің жабысқан жерін ашады сол уақытта распатормен немесе пышақпен сіңірінің м. bicipitis brachii-ка бекітілген жерін ажыратады. Содан соң M. bicipitis brachii-дің сіңірін иықтың басы арқылы ішке аударуды да, иықты күшпен ішке бұрады және операция жасаушы буын сөмкесінің сыртқы жартысын кесе бастайды, осы уақтта spinati және , teres minoris- tuberculum majus-тан сіңірінің иықтың басы арқылы ішке аударады да, иықты күшпен ішке бұрады және операция жасаушы буын сөмкесінің сыртқы жартысын кесе бастайды, осы уақытта spinati және teres minoris-ті tuberculum majus-тан сіңірлерін бөледі. Операцияның соңында қабықтың артқы бөлігін тіледі және иық басын жараға шығарады. Иық буынының соңын ары қарай тазалау жоғарыда көрсетілгндей операция жарасынан тыс әдістермен жүргізіледі. Жауырынның буын ойысына қарай жол тарылған, бірақ сүйектің зақымдалған бөлгін өткір қасықпен қыруға және ұзын тістеуіштермен тістеп алып тастауға болады. Алып тастауды аяқтағаннан соң жараға шығарылған иықтың эпифизін өзінің орнына қояды және sulcus interubercularis-m. bicipitis brfchii-ке сіңірін орналастырады.

Ары қарай қалай жүргізуге туралы әр түрлі ойлар бір. Бір хирургтер жауырын ойысы мен иық сүйегінің арасына аяқтан алған кесіндіні, оны m. daltoideus немесе m. pectorala major –дан алынған кесіндіні салады және содан соң қуықтың өзіндегі қимылдың қалпына келтіруге тырысады.

Тәжірибе жүзінде Лангенбектің таза емес классикалық әдісі қолданылады. Гютер мен Оллье ұсынған әдістердің айырмашылығы tuberculi minoris-ке қатысты m. deltoidei-нің алдыңғы жиегімен терілік тілік жасалады. Осындай тіліктің ауысуының негізі болып, лангенбек тілігіндегідей n. axillaris-тің тармақтарын кесіп кетеді, соның нәтижесінде операциядан кейін тіліктің ішінде жататын бұлшық еттер семіп қалады. Лангенбек әдісінен басқа, буынға жолды артынан /Кохер әдісі/ немесе үстінен /нейдерфер/ қамтамасыз ететін бірнеше қатар әдістер бар.

Башпайдың типтік ампутациясын Оберст бойынша жергілікті анестезиямен бір немесе екі кесінділі әдіспен жасауға болады.

1. 
   Ассистент қолдың басын сыртқа қарай қайырып ұстап тұрады /қысқышпен/. Хирург скальпельмен кесіп, кесіндіні жоғары көтереді. Кесінділерді кескенде артерияларды жарақаттап алмау үшін, сүйекке жақын ұстап тұру керек.
   
2. 
   Бұл кезде хирург сүйек қабығын кесіп және оны распатормен сылып жатқан кезде, ассистент екі кесіндіні ығыстырады. Сүйек қабығының тілігінен шеткері қарай фалангіні аралайды.
   
3. 
   Қан ағу шамалы ғана болғандықтан, оны қысып таңса тоқтайды. Теріге 1-2 тігісті салады.
   

1. 
   Алақан және үлкен көп бұрышты сүйек арасындағы буын сызығының орналасуын келесі әдістермен анықтауға болады, бас бармақпен сұқ саусақтың сыртқы жағынан метакарпальды сүйектің екі сыртқы қырын шеттен орталыққа қарай сипап сезеді.
   

Алып тасталынатын саусақты ары қарай тартқанда және буын сөмкесін кесіп ашқанда буын шығады. Пышақты І алақан сүйегінің негізінен ары /проксимальды/ жүргізіп және оның сыртқы бетіне қояды. Кесіп алынған саусақты ассистентке беріп, операция жасаушы І алақан сүйегінен сыртқа орналасқан жұмсақ тканьдермен қатпарды ұстап тұрады. Сүйектің сыртқы жиегімен аралау қозғалысын жасау арқылы негізгі фалангінің ортаңғы деңгейінде пышақты іштен сыртқа шығарады.

Осылай ақауларды жабатын жұмсақ тканьдер кесіндісін қайырады.

Фарабеф әдісі. Тілік буын сызығынан 1 см жоғары жерден басталып, әкетуші бұлшық еттердің жиегінен 2 см қысқа ұзындықта жүргізіледі. Осы жерден тілік басталып, бас бармақтың негізгі фалангісінің иілген жеріне бағытталады. Тері, тері асты клетчаткасын, сіңірді кесіп алып тастайды. Алақан бетінде тілікті алақан-саусақ қатпарымен жүргізеді, бұл жерде тек қана тері, тері асты клетчатка кесіп алнып тасталынады. Кесіндіні сесама тәрізді сүйек көрінгенше қайырады. Соңғысынан жоғары алақан бетінде барлық бұлшық еттер қиылысады және метакарпальды сүйекті бөліп, оның негізіне дейін жетеді. Жараның жиектерін жылжыта отырып саусақты әкетеді, бұны сызығын сипап сезеді және сыртқы жағынан бастап, бірте-бірте пышақтың қысқа қозғалысымен буын сөмкесін кеседі. Бас бармақты алақан сүйегімен бірге алып тастайды. Тамырларды байлайды. Теріге тігіс салады.
І алақан сүйегінен алып тастау /фалангизация/

Бұл операцияны бас бармақты мүшелеп алып тастағаннан кейін жасауға болады. Операция І меткарпальды сүйекті ІІ-ден алып тастаумен аяқталады. Тілікті қол басының алақан және сыртқы жағынан жасайды. Содан соң теріден, тері асты клетчаткадан және беткі шандырдан тұратын кесіндіні алып тастайды. І метакарпальды сүйекті ығыстырып қайшымен m. interosseus dorsalis-ті жартылай кеседі. Осыдан соң І метакарпальды сүйектің ішкі бетін алақан кесіндісімен жауып, теріге тігіс салады. Сыртқы кесінді алақан жағынан ІІ метакарпальды сүйектің ашылған сыртқы бетін жабады.

Метакарпальды сүйектерді ампутация жасау. Көбінесе алақан кесіндісін атипикалық қайырылумен жасайды.
«Кіші қолды жасау»

«Кіші қолдың» /manus parva/ пайда болуы төрт алақан-білезік буыннан бас бармақты сақтап жасалатын операцияны айтады. Тану нүктелерін қол басының сыртқы жағынан сипап сезеді. Оларға қызмет ететін кәрі жілік жағынан І және ІІ метакарпальды сүйектің негізінің арасындағы бұрыш, шынтақ жағынан V алақан сүйегінің негізіндегі төмпешік.

Тері тілігі І және ІІ алақан сүйегінің негізнің арасндағы бұрыштан басталып, соңғысының радикальды жиегімен өтіп, оның басына дейін жетеді. Одан соң ол алақан жағының жұмсақ ұлпаларын бар жерді V алақан сүйегінің басының ульнарлы жиегінің деңгейінде қол басына көлденең кеседі. Осы жерде соңғының ульнарлы жиегінен ұзыннан, оның негізіндегі төмпешікке дейін кесінді өтеді. Айтылған кесіндінің басы мен соңы қол басының сыртында доға тәрізді кесіндіге шетімен қосылады.

Қол басын бүгеді. Қол басының сыртында жиырылған терінің жиегінен барлық тканьдерді сүйекке дейін кесіп алып тастайды. Буынды ашуды радикальды жиегінен бастайды. Бұл үшін пышақ соңын буынға өткізеді және карпальды және метакарпальды сүйектердің арасындағы буынның сынған сызығымен дәлме-дәл көтеріп, сыртқы жағынан буын сөмкесін және байламдарды кесіп бөліп тастайды. Буында ульнарлы жиегінен ашпау керек. ІІ алақан сүйегінің негізінде қабықты кескенде os myltangulum minus және os naviculare-нің арасындағы буынға оңай түсуг болады. қол басын бүгіп, сіңірді және буынның толық ашылуына дейін бөліп кесуді жалғастырады. Жұмсақ ұлпаларды кесіндіні алақан жағынан бұрын жасалған тері кесіндісімен қайырылады. 1. А. radialis-ті үлкен көп бұрышты сүйектің сыртында, 2. А. ulnaris-ті ossis 3 аа. digitalis comunis –ті кесіндінің жиегінде байламайды. Теріге тігіс салады.

Иықты ампутациялау конусты шеңберлі, үш кезеңді Пирогов әдісімен жасалады. Оны қысқартып, бұлшық етті екі кезеңде кесуден бас тарту керек, өйткені кейін оның кесіндісінің пішіні нашарлайды.

1. 
   Теріні меншікті шандырға дейін шеңберлі тілу орташа ампутациялық пышақпен жүргізіледі. Алдыңғы жағыда /бүгілетін бетінде/ терінің қатты жиырылатындығын артқы жағында қарағанда 2 см төменірек кесіледі. Терінің алдыңғы ішкі жағында жиырылуы 1 см-ге тең.
   
2. 
   Сосын жиырылған тері жиегінің бойымен бұлшық еттерді кеседі.
   
3. 
   Теріні жоғарыға ығыстырып, бұлшық еттерді сүйекке дейін екінші мәрте кеседі. Сүйекке жатқан жақын кәрі жілік жүйкесін /артқы-сыртқы бетінде/ кесіп кетпеуі керек.
   
4. 
   Ампутацияның келесі кезеңдері: әдеттегідей. Араланатын деңгейден 0,3 см жоғары сүйек қабығын кеседі және оны төменге қарай сыдырады. Сүйекті аталайды. Иық артериясын және a. profunda brachii-ді, a. collateralis ulnaris superior-ді байлайды және ортаңғы, шынтақ және кәрі жілік жүйкелерін және nn. cutaneiantibrachii medialis және lateralis-терді жоғарырақтан кеседі. Жгутті алып, ұсақ тамырларға лигатура салады. Антогонист бұлшық еттерді бір-біріне тігеді. Теріге тігіс салады және 2 тәулікке дренаж қояды.