№2-қосымшасы Қызметi үшiншi тұЛҒаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты объектiлер иелерiнiң азаматтық-ҚҰҚЫҚТЫҚ жауапкершiлiгiн мiндеттi сақтандыруға арналған өтініш-сауалнама

объектiлер иелерiнiң азаматтық-құқықтық жауапкершiлiгiн

мiндеттi сақтандыру ережесінің №2-қосымшасы
ҚЫЗМЕТI ҮШIНШI ТҰЛҒАЛАРҒА ЗИЯН КЕЛТIРУ ҚАУПIМЕН БАЙЛАНЫСТЫ ОБЪЕКТIЛЕР ИЕЛЕРIНIҢ АЗАМАТТЫҚ-ҚҰҚЫҚТЫҚ ЖАУАПКЕРШIЛIГIН МIНДЕТТI САҚТАНДЫРУҒА АРНАЛҒАН ӨТІНІШ-САУАЛНАМА
I. ЖАЛПЫ МӘЛІМЕТТЕР
1. Сақтанушы: _________________________________________________________________

(ұйымның толық және қысқартылған атауы)

______________________________________________________________________________________.

3. Сақтанушының орналасқан жері: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефон, факс, телетайп, Е-mаіl)

4. Банктік деректемелері: Е/ш___________________________________________________________

ББК/ФАА _____________________ Кбе _______________________ СТН _______________________.
5. Ұйымның (өндіріс объектісінің) қысқаша сипаты: __________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(негізі қаланған жыл, қызметінің түрі, жұмыс тәртібі, қызметкерлердің жалпы саны)
6. Сақтандырылушы: _____________________________________________________________

(ұйымның толық және қысқартылған атауы)

Сақтандырылушының банктік деректемелері: Е/ш ____________________________________

ББК/ФАА _____________________ Кбе _____________ СТН ___________________________

уытты және жоғары уытты заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады, жойылады немесе атом энергиясы пайдаланылады	______ Иә / Жоқ
технологиялық процесте пайдаланылатын немесе магистральдық құбырлармен тасымалданатын жанғыш, тұтанғыш, тотықтырғыш заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады	______ Иә / Жоқ
жарылғыш заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады	______ Иә / Жоқ
биологиялық қауіпті заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады	______ Иә / Жоқ
қызметi үшiншi тұлғаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты басқа объекті	______ Иә / Жоқ

8. Талап етілетін сақтандыру сомасы: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(өтінеміз, соманы санмен және жазумен жазыңыз)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________(сақтандырушының атауы, сақтандыру жағдайлары және сақтандыру төлемдері)

II. АЙРЫҚША ҚАУІПТІ ӨНДІРІСТЕРДІ ИДЕНТИФИКАЦИЯЛАУ НЕГІЗІ

№ р/с	Идентификацияланатын қауіпті өндірістердің тізбесі	Қауіпті заттардың атауы	Қауіпті заттардың саны	Объектіні қауіптілер тізбесіне енгізу туралы мәлімет
1
2
3
4
5
6
7

III. ӨНДІРІС ОБЪЕКТІСІНІҢ ОРНАЛАСҚАН ЖЕРІНІҢ СИПАТЫ

№ р/с	Көрсеткіштер атауы	Өлшем бірлгі	Көрсеткіштер
1	Аумақтың ауданы	___________ м2
2	Шекараның ұзындығы	___________ м
3	Тыйым салынған аймақтардың ауданы	___________ м2
4	Санитарлық-қорғау аймақтары	___________ м2
5	Аймақтар шекарасының ұзындығы	___________ м
6	Объекті орналасқан аймақтың сейсмикалық тұрақтылығы	_________ балл
7	Бет-бедерінің сипаты

Ең жақын өрт бөлімшесіне дейін _______________ километр.

Объектіге кіре беріс жол _______________ километр.
IV. ОБЪЕКТІЛЕРДІҢ ӨРТТІК СИПАТТАРЫ

№ р/с	Ғимарат міндеті	Ауданы (м2)	Қабаттылығы	Өртке төтеп беру дәрежесі	Өндірістің өртке қарсы қауіпсіздігінің санаты
1	Әкімшілік
2	Өндірістік
3	Қосымша
4	Қоймалық

V. ОБЪЕКТІЛЕР, ҚЫЗМЕТКЕРЛЕР ҚҰРАМЫ ЖӘНЕ САНИТАРИЯЛЫҚ-ҚОРҒАУ АЙМАҒЫНДА ТҰРАТЫН ТҰРҒЫНДАР ТУРАЛЫ МАҒЛҰМАТТАР

№ р/с	Ұйымның атауы	Қызметкерлер құрамының, тұрғындардың (адам) саны	Объектімен аралық (м)	Қорғау құралдары бар (данасы, қандай)	Баспаналар бар (түрі, саны)	Баспаналардың сыйымдылығы (адам)
1	Қауіпті объекті
2	Залалдану аймағына жататын кәсіпорындар және мекемелер
3	Тұрғын үйлер
4	Ауруханалар
5	Балабақшалар және бөбекханалар
6	Стадиондар
7	Кинотеатрлар
8	Вокзалдар
9	Әуежайлар
10	Базарлар

VI. ОБЪЕКТІ ҚЫЗМЕТІНЕ ЛИЦЕНЗИЯ БЕРУ

№ р/с	Объекті қызметіне лицензия беру	Берілген күні	Қолданылу мерзімі	Нөмірі
1
2
3

VII. ӨНДІРІС ОБЪЕКТІСІНДЕГІ ҚАУІПСІЗДІКТІ БАҚЫЛАУ ЖҮЙЕСІ

№ р/с	Қызметтер атауы	Көлемі	Саны (адам)
1	Техникалық қадағалау
2	Қауіпсіздік техникасы
3	Апатқа қарсы күштер
4	Өртке қарсы
5	Апаттық-құтқару отрядтары
6	Басқалар: 6.1 _________________________________________ 6.2 _________________________________________ 6.3 _________________________________________	_______________________ _______________________ _______________________	_______________________ _______________________ _______________________

VIII. БЕЛГІЛІ АПАТТАР ТУРАЛЫ МӘЛІМЕТТЕР *

№ р/с	Апаттар мен ақаулар тізбесі	Күні	Апаттар мен ақаулардың сипаты
1 1.1 1.2	Қауіпті объектіде: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________	_______ _______	_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
2 2.1 2.2	Қауіпті объектіде: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________	_______ _______	_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

* жеке парақта тіркеуге болады
IX. АПАТТАР МЕН ТӨТЕНШЕ ЖАҒДАЙЛАРДЫҢ ТӘУЕКЕЛДЕРІН БАҒАЛАУ
1. Апаттардың және төтенше жағдайлардың салдарлары:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ықтималдылықтары ескерілген апаттардың және төтенше жағдайлардың мүмкін салдарлары)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(түрлі апаттар кезіндегі негізгі залалдаушы факторлардың әсер ету аймақтарын бағалау)
3. Зардап шеккендер саны:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(апат кезіндегі қызметкерлер құрамындағы және тұрғындар арасындағы қайтарылмас шығындар ескерілген зардап шегушілердің мүмкін санын бағалау)
4. Мүмкін зияндар мөлшері:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(апат жағдайындағы жеке және заңды тұлғаларға келтірілуі мүмкін зиянның мөлшерін бағалау)

Осы өтініш-сауалнамада баяндалған ақпараттың толық және дұрыс екендігін осы арқылы растаймыз. Осы өтініш-сауалнамада баяндалған кез келген мәлімет өзгерген кезде, бұл туралы «Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ны он жұмыс күнінен кешіктірмей, жазбаша нысанда хабардар етуді міндетімізге аламыз. Біз баяндалған мәліметтердің бұрмалануының және/немесе дұрыс болмауының Сақтандырушының сақтандыру төлемінен бас тартуына негіз болатынын білеміз.

Ұйым басшысы:
__________________________ «___» _______________ 200__ ж.

қолы күні