А. И. Миронов Зав художественной редакцией

УДК 376.1-056.3(072) ББК 74.3 М80

Рецензенты:

кандидат психологических наук ВЛ. Лебединский;

доктор психологических наук ВS. Петрова

Морозова С.С.

М80 Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах :

пособие для учителя-дефектолога / С.С. Морозова. — М. : Гуманитар, изд. центр ВЛАДОС, 2007. — 176 с.: ил. — (Коррекционная.педагогика).

ISBN 978-5-691-01630-1.

Агентство CIP РГБ.

Для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми и для многих родителей детей с аутизмом, эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений.

В книге рассмотрены методы коррекционной работы и вопросы практической психологии; приведены конкретные примеры из уникального опыта работы специальной школы по коррекции аутизма, использовавшей прикладной поведенческий анализ как методическую основу своей деятельности.

Пособие адресовано широкому кругу педагогов-дефектологов, психологов, врачей, работающих с детьми с различными отклонениями в развитии, а также родителям детей с аутизмом, студентам дефектологических факультетов, учителям начальных классов коррекционных школ, воспитателям специальных детских учреждений и всем, кто изучает специальную, возрастную и общую психологию.

УДК 376.1-056.3(072) ББК 74.3 © Морозова С.С, 2007

© ООО» Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС», 200 7 © Оформление. ООО «Гуманитарный издательский центр ISBN 978-5-691-01630-1 ВЛАДОС», 2007

Учебное издание Морозова Светлана Сергеевна

АУТИЗМ: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах

Зав. редакцией КМ. Шевченко

Редактор А.И. Миронов

Зав. художественной редакцией И. А. Пшеничников

Художник обложки МЛ. Уранова

Компьютерная верстка В JB. Гридчина

Корректор ТЯ. Кокорева

Отпечатано с диапозитивов, изготовленных ООО «Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС».

Лицензия ИД № 03115 от 10.11.2000.

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.24.953.Д.006900.08.06 от 08.08.2006 г.

Сдано в набор 20.10.06. Подписано в печать 29.01.07. Формат 60x88/16. Печать офсетная.

Бумага газетная. Усл. печ. л. 10,78. Тираж 10 000 экз. (1-й завод 1-2 500 экз.).

Заказ № -442

Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС.

119571, Москва, просп. Вернадского, 88,

Московский педагогический государственный университет.

Тел. 437-11-11,-437-25-52, 437-99-98; тел./факс 735-66-25.

E-mail: viados@dol.ru http://www.vladoe.ru

., ОАО «Типография №9».

109033, Москва, ул. Волочаевская, 40.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие —......................................................... 5

Введение.................................................................. 6.

1. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

И ПРИНЦИПЫ....................................................... 9

Общая характеристика поведенческой терапии.............. 9

Компоненты обучающей ситуации............................. 12

Формирование новых навыков...............................,.15.

Анализ процесса обучения....................................... 21

2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ АУТИЗМА.................... 27

3. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ВЫБОРЕ

КОРРЕКЦИОННОГО ПОДХОДА........................... ... 39

Факторы, влияющие на выбор подхода...................... 40

Применение поведенческой терапии для коррекционной работы при тяжелых и осложненных формах аутизма ...... 43

4. НАЧАЛО РАБОТЫ С РЕБЕНКОМ В РАМКАХ

ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ................................. 45

Выбор навыков для обучения и составление

индивидуальных программ....................................... 45

Подбор материалов, организация среды и построение

индивидуальных занятий....................................... 48

Особенности использования подкрепления на начальных

этапах работы....................................................... 52

Формирование «учебного поведения» ......................... 56

Усложнение системы подкрепления.......................... 62 .

5. ОБУЧЕНИЕ РЕЧЕВЫМ НАВЫКАМ И НАВЫКАМ

ОБЩЕНИЯ ..................:....................................... 66

Первичное обследование речи................................... 66

Начальный этап обучения пониманию речи .................69

Начальный этап обучения экспрессивной речи............. 76

Дальнейшее развитие речи...................................... 81

6. ОБУЧЕНИЕ НАВЫКАМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.................................................. 86

7. ОБУЧЕНИЕ НЕВЕРБАЛЬНЫМ ПРЕДПОСЫЛКАМ РАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ .. 92

Обучение навыкам соотнесения и различения.............. 93

Навыки следования элементарной программе деятельности........................................................ 98

8. ПРОБЛЕМЫ ПОВЕДЕНИЯ..................................... Ю0

Феноменология проблем поведения ........................... 102

Определение проблемного поведения ......................... ЮЗ

Фиксация проблемного поведения............................ 105

Коррекция проблем поведения................................ 112

Стереотипии..................................................

9. ОБУЧЕНИЕ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ

И БЫТОВЫМ НАВЫКАМ...................................... 120

Обучение навыкам самообслуживания ..................... 120

Обучение навыкам опрятности................................ 135

Обучение бытовым навыкам................................... 140

10. НЕКОТОРЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ.......................... 146

11. ИЗ ОПЫТА ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ

С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ АУТИЗМА............ 150

Контингент, сотрудники, условия работы .................. 161

Расписание дня................................................... 154

Организация индивидуальных занятий .................... 156

Организация групповых занятий............................. 157

Сотрудничество с родителями................................. 164

Внеклассные формы работы ................................... 165

Ведение документации.......................................... 166

Краткий обзор результатов работы...................... 167

Заключение....................................................... 168

Приложения...................................................... 170

Предметный указатель.......................................... 175

Литература........................................................ 176

Эту книгу ждут давно. Связано это с тем, что и для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми, и для многих родителей детей с аутизмом эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений. В случае тяжелых и осложненных форм аутизма этот подход часто оказывается едва ли не единственно эффективным, и при всей непривычности поведенческой терапии для отечественной практической психологии и коррекционной педагогики, она завоевывает все большее признание и в нашей стране.

С большим сожалением приходится снова и снова констатировать, что для российской государственной системы образования детский аутизм как бы не существует, хотя по данным мировой статистики распространенность аутизма — до 45 случаев на 10 000 детского населения. При отсутствии государственной поддержки осуществлять помощь таким детям, да еще на хорошем организационном и методическом уровне — настоящий подвиг, и, даст Бог, усилия автора приведут к самым положительным результатам на благо и самим детям с аутизмом, и их родителям.

С.С. Морозова — не только один из первых отечественных специалистов, получивших специальную профессиональную подготовку в области поведенческой терапии детского аутизма, но человек, на практике знакомый c многими другими подходами к коррекции детского аутизма. Большое достоинство позиции автора в том, что при самом положительном отношении к бихевиоральной терапии она ясно осознает, что не может быть методики или подхода, пригодного для всех случаев и во всех ситуациях. Предложенные принципы выбора и совмещения различных методов уникальны и заслуживают самого большого внимания.

Не вызывает сомнений, что актуальность темы, последовательность и доступность изложения позволяют этой книге стать полезным вкладом в развитие помощи людям с аутизмом в нашей стране.

Председатель Общества помощи

аутичным детям «Добро»

С.А. Морозов

Проблема сложного дефекта становится все более актуальной для современной психопатологии детского возраста, патопсихологии и коррекционной педагогики.

За последние десятилетия специалисты, работающие в области этих наук, отмечают рост числа случаев сложных нарушений развития. Не вызывает сомнений, что основной причиной этого феномена является влияние неблагоприятных средовых и генетических факторов. Также можно предположить, что развитие специализированной помощи, повышение квалификации специалистов, большая информированность населения в совокупности привели к тому, что диагностика стала более точной и дифференцированной. В связи с этим мы видим, что во многих случаях там, где детям раньше ставили диагноз глубокой умственной отсталости и советовали поместить их в учреждения системы социальной защиты населения, теперь выявляют сложную структуру дефекта и предлагают таким детям медицинскую помощь вне стационара и психолого-педагогическую коррекцию. Тот факт, что и в России общество постепенно начинает признавать необходимость обучения и социальной адаптации детей, страдающих сложными формами нарушений развития, заставляет специалистов все больше задумываться о том, как строить систему работы с данным контингентом.

Следует отметить, что в аспекте оказания детям с осложненными формами аутизма практической психолого-педагогической помощи в настоящее время в нашей стране спрос многократно превышает предложение. Родители часто остаются один на один с проблемами больного ребенка. В то же время, многие семьи хотят и готовы пытаться самостоятельно помочь своим детям, таким семьям нужны поддержка и понимание со стороны специалистов. Мы надеемся, что эта книга поможет родителям детей с аутизмом получить ответы на некоторые интересующие их вопросы.

Многие авторы отмечают, что аутизм как симптом часто встречается при различных видах психических нарушений — при осложненных формах лобной олигофрении, детского церебрального паралича, при патологии слуха и зрения и т.д.

Синдром аутизма нередко входит в состав сложного дефекта, где играет роль не меньшую, чем другие нарушения, — например, интеллектуальная, речевая, двигательная недостаточность. По нашему мнению, именно наличие аутизма в клинической картине приводит к появлению особых трудностей в построении стратегии и тактики коррекционного подхода. Это связано с тем, что нарушения коммуникации как таковой являются основным препятствием для развития всех психических функций, даже при их потенциальной сохранности. Мы остановимся на некоторых аспектах работы с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма эндогенного и (или) органического генеза. В выводах мы, в основном, будем опираться на собственный опыт интенсивной практической работы, основанной на методиках поведенческой терапии с использованием клинико-дизонтогенетического подхода.

Поведенческая терапия является одним из основных подходов к коррекции нарушений поведения различной природы в современной американской прикладной психологии. Это направление имеет хорошо разработанную экспериментальную и практическую базу. В настоящее время поведенческий подход приобретает все большую популярность и широко применяется для коррекции нарушений поведения при аутизме во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Мы полагаем, что внимательное изучение феноменов, с которыми имеет дело данный подход, систематическое и вместе с тем творческое использование описываемых методик во многих случаях сделает коррекционный процесс более эффективным (разделы 1—4).

Далее в разделах 5—6 рассмотрены вопросы обучения речевым и коммуникативным навыкам, развитие самостоятельности,

Работе с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма — развитию невербальных предпосылок интеллектуальной деятельности, коррекции проблем поведения и обучению навыкам самообслуживания и бытовым навыкам — посвящены разделы 7—9. Решение именно этих задач представляет наибольшую практическую трудность, и именно здесь мы сочли необходимым описать наш опыт по возможности подробнее.

В десятом разделе раскрываются этические аспекты коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые формы отклонений в развитии. Сложность и неоднозначность сочетания динамики коррекционного процесса и динамики определяющих основные черты рассматриваемой патологии эндогенных процессов крайне затрудняют прогноз, и реальность часто не вполне соответствует ожиданиям родителей. Тем не менее, мы убеждены, что любые усилия, направленные на повышение уровня социальной адаптации ребенка с аутизмом, оправданы, даже если результат расходится с нашими ожиданиями.

В одиннадцатом разделе подробно описан опыт работы школы, действовавшей в 1999—2002 гг. и опиравшейся в методическом, плане на поведенческую терапию. Это был первый опыт подобного рода в России, положительно оцененный официальными лицами Министерств образования России и Фландрии, и не получивший, несмотря на это, никакой государственной поддержки. Большое внимание к этому методу специалистов не только Москвы и Московской области, но Пскова, Краснодара, Томска, Перми, Хабаровска и многих других регионов позволяет верить в то, что у поведенческой терапии в России есть большое будущее.

Основной методический материал по построению коррекционной работы с аутичными детьми, Предлагаемый в данной работе, был получен нами в ходе стажировки в Princeton Child Development Institute (PCDI). Высокий, уровень профессионализма, организации коррекционного процесса, эффективность проводимой в PCDI работы заслуживают, на наш взгляд, внимания отечественных специалистов. Мы благодарим директоров PCDI доктора Патрицию Крантц и доктора Линн Мак-Кланнахан за предоставленную возможность использовать материал их работы; Роланда Макхолда за содействие и поддержку; коллег из PCDI и Общества помощи аутичным детям «Добро» за помощь и сотрудничество.

Автор будет считать свою миссию выполненной, если настоящая книга окажется полезной для специалистов, работающих с аутичными детьми, для родителей таких детей, если она поможет становлению системы помощи детям с аутизмом в нашей стране.

1. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПРИНЦИПЫ

Общая характеристика поведенческой терапии

В нашей стране длительное время существовал определенный дефицит информации о прикладном бихевиоризме (от англ. слова «behaviour» или в американской транскрипции «behavior» — поведение)¹. В настоящее время ситуация меняется, все чаще издаются книги, в которых содержатся описание методик поведенческой терапии, ссылки на авторов-бихевиористов. Как в отечественных, так и в западных публикациях — особенно в популярной литературе — часто используются различные наименования данного направления практической психологии. В связи с этим, прежде всего, хотелось бы перечислить основные названия для того, чтобы в дальнейшем употреблять некоторые из них в качестве синонимов. ' Аутентичное название описываемого подхода — прикладной анализ поведения ( «Applied Behavior Analysis» — « ABA»), который, в свою очередь, является одной из отраслей бихевиоризма, наряду с экспериментальным и концептуальным бихевиоральным анализом. В качестве аналога в американской литературе встречается название «модификация поведения» («Behavior Modification»). Наименования «поведенческая терапия» («Behavior Therapy») или «оперантная терапия» («Operant Therapy») используются в европейской литературе. В настоящей работе будет применяться термин «поведенческая терапия», поскольку, по нашему мнению, он более привычен для большинства читателей.

Перечислим важнейшие черты, характеризующие поведенческую терапию в целом. Поведенческая терапия, как сле-
¹ Все используемые в дальнейшем иностранные термины является англоязычными.
дует из названия, работает с поведением, а именно — с реакциями организма, производящими наблюдаемые изменения во внешней среде или в самом организме (Cooper et al., 1996). Следовательно, весь коррекционный. процесс описывается в терминах поведения, традиционная психологическая терминология используется в ограниченном объеме.

Целью бихевиоральной терапии является формирование некоторого социально приемлемого, желаемого поведения в тех случаях, когда оно отсутствует или имеются его нарушения. Таким, образом, поведенческий подход является социально ориентированным.

При практической работе всегда опираются на определенные принципы и правила. Эти принципы выведены эмпирически как обобщение многочисленных экспериментальных исследований. Систематическое построение поведенческой терапии на основе точного применения упомянутых принципов служит гарантией продуманности и эффективности коррекционного процесса. Далее мы будем говорить подробнее об основных понятиях прикладного бихевиоризма и о некоторых его принципах. Степень эффективности поведенческой терапии оценивается и демонстрируется ее построением по модели естественно-научного эксперимента. Как отмечалось выше, в большинстве случаев поведение является внешне наблюдаемым. Поэтому, наблюдая за ним, можно фиксировать некоторые произвольно выбранные параметры этого поведения и изменения этих параметров под влиянием внешнего воздействия. Ситуация эксперимента, необходимость контроля за изменением поведения часто предполагают работу в несколько искусственных, лабораторных условиях.

Например, навык подражания движениям часто начинают формировать не в естественных для ребенка ситуациях, а на учебном занятии.

Количественный и качественный анализ собранных данных позволяет судить об эффективности работы специалистов и о том, что в ней следует изменить, если необходимо.

Поведенческая терапия построена как процесс обучения. Можно сказать, что поведенческая терапия является директивным направлением в психотерапии (в отличие от так называемых недирективных направлений). Ролевые позиции терапевта и клиента четко обозначены и определены: терапевт обучает «правильному» поведению или корректирует социально нежелательные виды поведения, клиент — тот, кто обучается. В некоторой степени это означает, что в рамках терапии клиент — ведомый, его свобода ограничена рамками терапевтического процесса. Эта особенность поведенческой терапии приводит к тому, что возникает целый ряд этических вопросов, порой трудно разрешимых.

На начальных этапах работы с аутичными детьми по методикам поведенческого подхода фактически неизбежны реакции протеста и проявления негативных эмоций со стороны ребенка. Родители вместе со специалистом должны решить, насколько этот момент будет травмирующим для ребенка и для них, насколько он для них приемлем, и нет ли других возможностей сформировать необходимые навыки.

На наш взгляд, открытость, доступность информации об используемых методиках обучений, доверие между клиентами и специалистами, позволяют свести к минимуму сомнения в правильности выбора данного подхода.

Необходимо сделать следующее замечание. Бихевиоризм принадлежит к тем эмпирическим направлениям в психологии, которые решающую роль в развитии человека отводят внешним факторам. Следовательно, и в поведенческой терапии имеет место подобная завышенная оценка возможностей коррекции поведенческих нарушений извне. Недоучет внутренних психологических и биологических факторов, влияющих на поведение, безусловно, является одним из основных недостатков поведенческой психологии. В связи c этим, специалистам, которые в той или иной степени пытаются применять методики поведенческой терапии, необходимо это учитывать и проявлять определенную критичность и осторожность.

Бихевиористы полагают, что поведение детерминируется прежде всего средой. Исходя из этого, предполагается, что если коррекционный процесс не изменяет поведения, то — с точки зрения поведенческой терапии — он построен неправильно. Данная позиция сказывается и в строгом требовании к внимательному наблюдению за поведением прежде, чем начинать работу. Каждому внутреннему фактору, который предположительно может негативно повлиять на коррекционный процесс, как «противоядие», должно быть противопоставлено некое изменение в среде, снимающее эту проблему.

Таким образом, специалист, работающий по методам поведенческой терапии, не имеет оснований говорить, что коррекционный процесс был неэффективен потому, что у ребенка нарушена концентрация внимания; причиной неуспеха будет что-то иное, например, малая структурированность среды вокруг ребенка или недостаточная сила подкрепления (см. ниже).

Данный подход стимулирует творческую активность педагогов и психологов в поиске эффективных методов работы даже в тех случаях, которые могут рассматриваться некоторыми как «малоперспективные ».

Поведенческая терапия использовалась нами при коррекционной работе с несколькими детьми, у которых отмечались выраженные формы умственной отсталости (от умеренной до глубокой). В результате работы, у детей были сформированы многие адаптивные навыки поведения.

Как правило, работа по методам поведенческой терапии приводит к определенным улучшениям в поведении даже тех детей и подростков, с которыми были неэффективны другие методы работы.

Как упоминалось выше, поведенческая терапия строится как процесс обучения. Кратко опишем компоненты, составляющие стандартную обучающую ситуацию.

Стимулы, следующие за поведенческой реакцией, могут запускать два основных процесса: подкрепление и наказание. Подкрепление («reinforcement») — это процесс, приводящий к увеличению вероятности появления поведенческой реакции