Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. №1 С. 97-103

С. В. Алимпиев

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН (директор-академик РАМН П.Д. Федоров),

Москва

Current Trends in Surgical Policy in Hepatic Haemangiomas

S. V. Aliinpicv

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery RAMSci

(Director-Acadeinician RAMSci V.D. Fеdorov),

Moscow

Различают следующие виды доброкачественных опухолей печени [98]:

Наиболее часто встречаются сосудистые опухоли — гемангиомы, составляющие 2.2-3% от доброкачественных новообразований печени, а частота их по данным аутопсий составляет 0.7-7.3% [1, 10, 11, 22, 28, 69, 81, 82].

Имеются несколько теорий морфогенеза гемангиом [55]. Наиболее предпочтительной из них является дисэмбриопластическая теория, в основе которой лежит аномальное развитие сосудистого аппарата в фазе эмбриогенеза [84].

По типу гистологического строения различают кавернозную, капиллярную, скиррознуюгемангиому и гемангиоэндотелиому. При микроскопическом осмотре в гемангиоме встречаются признаки воспаления, тромбоза с организацией, очаги гиалинизации и кальцификации стромы опухоли.

История изучения гемангиом печени начинается с 1816 года, когда эти опухоли впервые были описаны Dupuytren и Gruveilhier. Тем не менее, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии до настоящего времени единства взглядов по вопросам показаний и противопоказаний к оперативному лечению гемангиом печени, объему резекции, целесообразности использования малоинвазивных неоперативных методом лечения.

Из чего же следует исходить, выбирая консервативную или активную хирургическую тактику при гемангиомах печени?

По-видимому, в первую очередь речь должна идти о возможности или о частоте развития тех или иных осложнений заболевания. Именно развитием таких осложнений и аргументируют свои позиции сторонники активного хирургического лечения гемангиом печени. Однако хирургическое вмешательство, несомненно, показано при осложненном течении заболевания, в особенности при возникающей отсюда угрозе жизни больного [21].

Какие же это осложнения? Наиболее опасным из них является разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением или кровоизлиянием в паренхиму и соседние органы. Летальность при этом составляет от 60 до 83%, а частота подобного осложнения наблюдается до 10% при больших гемангиомах [42, 47, 64, 85].

В мировой литературе описаны в целом 34 случая спонтанного разрыва гемангиом печени и 21 кровотечение в результате диагностической пункции или биопсии (из более чем 500 наблюдений).

Летальность по данным этих авторов составляет от 50 до 70%. При этом только 7% опухолей имели размеры более 5 см, однако 70% разрывов и кровотечений наблюдали при гемангиомах именно этой величины [83].

В то же время другие авторы описали 2 случая спонтанного разрыва небольших (до 5 см) гемангиом печени, что потребовало экстренной операции [59].

Другое опасное осложнение гемобилия, чаще всего встречается при раке, однако имеются сведения о возникновении этого осложнения и при гемангиоме печени [8, 14, 31, 42, 43, 58, 62, 65, 21].

Несмотря на общепризнанность доброкачественного течения гемангиом, отмечены единичные случаи их злокачественного перерождения [1, 44, 67]. О возможности малигнизации гемангиом печени сообщают и другие авторы [34, 45, 53, 85].

Вирхов описал гемангиомы печени с особыми свойствами и назвал их "пожирающими гемангиомами". Последние характеризуются признаками безудержного инфильтративного роста, характерного для злокачественных опухолей, с вовлечением зачастую не только части или доли печени, но иногда и всего органа [43, 52, 57].

В литературе имеются сведения о возможности развития сердечной недостаточности у больных гемангиомами печени в результате сформирования массивного артериопортального шунта, когда опухоль действует подобно артериовенозной фистуле [9, 28].

По данным некоторых исследователей [71], возможны такие осложнения, как тромбоз опухоли с вероятным инфицированием тромба и абсцедированием, которые они наблюдали у 10% больных с гемангиомами печени. Редко происходит организация тромба, а тромботические массы могут стать источником тромбоэмболии легочной артерии [11, 47, 85]. Другие авторы у 3 из 185 больных наблюдали нагноение гемангиом [21].

Серьезным осложнением при обширных гемангиомах, является нарушение свертываемости крови (синдром Касабаха-Меррита) [76] в виде тромбоцитопении с петехиальными кровоизлияниями на коже больного [27, 66, 71, 68]. При множественном гемангиоматозе печени возможно развитие гепатомегалии, хронической гипоксии, компрессии паренхимы печени с исходом в цирроз и развитием печеночно-клеточной недостаточности [45].

Гемангиомы могут локализоваться в области ворот печени, сдавливая сосудисто-секреторные элементы, что проявляется желтухой и признаками портальной гипертензни [14, 67, 88, 21].

При больших гемангиомах левой доли печени и гигантских размерах правой, нарушается пассаж пищи, вследствие сдавления пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [43, 46, 88]. В случаях перекручивания ножки гемангиомы (если таковая имеется) развивается картина острого живота [57], а сращение с сальником или петлями кишечника может вызвать кишечную непроходимость.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что развитие гемангиом печени в ряде случаев сопряжено с риском развития ряда осложнений. Более того, по данным различных авторов, перечисленные осложнения наблюдаются в основном у больных с большими и гигантскими гемангиомами печени, составляющих 7-10% от общего числа больных с данным видом очаговых поражений печени. В связи с этим представляют интерес сообщения о длительном наблюдении за больными с этим заболеванием.

Так, в клинике Мауо наблюдали без операции 36 больных с кавернозными гемангиомами печени более 4 см в диаметре в течение 8-21 года, и никто из них не умер от кровотечения или перерождения опухоли, не было отмечено также других осложнений [62].

Больные с гемангиомами наблюдались и другими хирургами в течение 12.5 лет (от 20 до 34 наблюдений) [79, 80, 93. 97]. Осложненное течение заболевания наблюдалось только у 4 больных (4%). Один больной был направлен на трансплантацию печени после 10-летнего наблюдения, у второго развилась тяжелая коагулопатия невыясненной этиологии [80]. Только в одном случае наблюдался разрыв опухоли, который был устранен консервативно [79]. Есть опыт наблюдения за 104 больными гемангиомами печени [96], который обнаружил отсутствие роста опухолей в течение многих лет (не отмечено также ни одного разрыва новообразования). Другие авторы также при наблюдении за 20 пациентами с кавернозными гемангиомами в течение 1-5 лет не выявили ухудшения их состояния или роста опухоли [29]. Приводятся наблюдения за 36 больными в течение 15 лет, которые за это время не имели каких-либо осложнений [95]. Сообщается также о 22 пациентах с гемангиомами печени, наблюдавшихся в сроки от 5 до 16 лет, которым оперативное лечение не производилось, а осложненное течение заболевания у этой группы больных не отмечено [22]. Кроме этого трудно не согласиться с теми хирургами, которые говорят о том, что при размерах гемангиом до 5 см клинические проявления вообще отсутствуют, а при размерах 6 - 9 см у пациентов отмечаются диспептические явления, чувство тяжести или умеренные боли в животе приблизительно в 50-60% случаев, но они не являются специфическими [1, 3, 90, 98]. Спонтанные разрывы и злокачественную трансформацию считают редким явлением многие зарубежные хирурги, основываясь на своих наблюдениях [63, 70, 72, 75, 80, 89, 94, 96].

Исходя из сказанного, можно полагать, что сторонники активной хирургической тактики при гемангиомах печени, чаще всего производят операции с профилактической целью, опасаясь грозных осложнений заболевания (разрывы опухоли с внутрибрюшным кровотечением, гемобилия и др.) [7, 45].

С другой стороны, в настоящее время, когда точность установления диагноза гемангиомы с использованием УЗИ и КТ очень высока, более предпочтительно, по-видимому, мнение хирургов о том, что к оперативному вмешательству при гемангиомах печени нужно подходить дифференцированно, в зависимости от размеров и локализации образования, клинических проявлений, развития осложнений и опыта в резекционной хирургии печени [83, 23].

Вместе с тем, эти операции представляют собой значительный риск в связи с возможным развитием массивного интраоперационного кровотечения, заканчивающегося нередко летальным исходом [3, 28, 91]. Одной из главных проблем в хирургии гемангиом печени являются вопросы гемостаза [13]. Однако применяемая некоторыми авторами технология хирургических вмешательств при очаговых поражениях печени, в том числе и при гемангиомах, особенно при обширных резекциях, не только позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, но и существенно улучшить ближайшие исходы операций, а также способствует значительному сокращению реабилитационного периода, сохраняя трудоспособность больных [23].

Как уже отмечалось, небольшие (до 5 см), гемангиомы печени, протекают бессимптомно и чаще всего их обнаруживают при профилактическом осмотре или во время операции по поводу других заболеваний органов брюшной полости [22]. Что же с ними делать?

Здесь можно сослаться на мнение большинства хирургов, которые считают, что эти гемангиомы не нуждаются в удалении [5, 24, 28, 51, 55, 60, 61, 95, 21]. Свое мнение они основывают на доброкачественном течении заболевания, редкости развития осложнений при таких размерах новообразований.

Однако некоторые хирурги считают "случайное" обнаружение гемангиом одним из показаний к их хирургическому лечению, но в том случае, если их локализация не предполагает высокой травматичности операций [56, 98]. Часть хирургов, независимо от проявлений заболевания, производят операции в тех случаях, когда размеры гемангиом превышают 5 см [33]. Другие авторы считают, что все больные с гемангиомами печени подлежат оперативному лечению при отсутствии противопоказаний, так как даже небольшие опухоли нельзя считать безобидными, и они нередко могут давать опасные для жизни осложнения [37].

Если необходимость удаления небольших (3 - 5 см) гемангиом, протекающих бессимптомно или обнаруженных во время лапаротомии но поводу других заболеваний вызывает сомнение, то показания к оперативному вмешательству при выраженной тенденции этих опухолей к росту, трудностях в дифдиагностике или подозрении на озлокачествление по-видимому несомненны [56, 21].

Имеются наблюдения за 102 больными с доброкачественными опухолями печени, при которых авторы считали показанием к оперативному лечению гемангиомы размером более 3 см с констатацией роста опухоли при динамическом ультразвуковом исследовании [15].

По данным других авторов, оперативному вмешательству должны подвергаться больные, у которых отмечается быстрый рост гемангиомы и нарастает клиническая симптоматика [74, 75, 78,86].

Таким образом, в вопросе показаний к оперативному лечению гемангиом печени до сих пор единого мнения нет, а большинство авторов делают свои выводы и рекомендации на сравнительно небольшом количестве наблюдений. Наряду с этим продолжается дискуссия по поводу объема и метода резекции печени при этих новообразованиях.

С.М. Водопали, на основании изучения 87 больных с гемангиомами печени пришел к выводу, что основным вмешательством при гемангиомах является резекция печени: анатомическая или околоопухолевая. Учитывая доброкачественный характер заболевания, она, но возможности, должна быть экономной [24]. С этим согласны и другие хирурги [2,7, 12, 6, 28, 36, 59, 91, 21, 22].

Многие хирурги операцией выбора считают энуклеацию или клиновидную резекцию печени, так как последняя менее травматична, чем большие и обширные резекции печени [3, 25, 35, 55, 56, 76, 77].

Некоторые исследования у больных с так называемыми "неудалимыми гемангиомами" (удаление которых невозможно или связано с чрезвычайно высоким риском), обрабатывали опухоль 5% раствором йода и выполняли оментопексию, с целью предотвратить такое осложнение, как внутрибрюшинный разрыв гемангиомы. Обязательным считали декомпрессию желчных путей путем наружной пункционной холецистостомии [16]. Однако возникают сомнения в правильности выбранной авторами тактики (в вопросе об обязательной декомпрессии желчных путей, в рациональности окутывания с пексией большим сальником "каудальных гемангиом" с целью предупреждения их спонтанных разрывов) [18].

В литературе встречается мнение о том, что при гемангиомах печени оправдано выполнение как радикальных, так и паллиативных вмешательств (9 наблюдений). Однако следует отметить небольшой опыт авторов в этом разделе хирургии и отсутствие оценки отдаленных результатов у оперированных больных [48].

Утверждение других авторов [45], о том, что при гемангиоме печени должна приводиться радикальная операция - резекция или удаление целой доли, тоже спорно. По-видимому, не следует говорить о таком объеме оперативного вмешательства во всех случаях.

По отношению к гигантским гемангиомам, которые имеют выраженную симптоматику и в связи с опасностью спонтанного кровотечения, некоторые зарубежные авторы применяют обширные резекции. Те гемангиомы, которые располагаются вблизи магистральных сосудов в области ворот печени, они оперируют только при выраженной клинической симптоматике [64, 71, 87]. Также возможными для радикальной резекции печени считаются случаи, когда свободными от патологического процесса являются ворота печени и зона нижней полой вены. Большие размеры опухоли не являются препятствием для осуществления резекции органа [5]. Однако, принятие решения о резектабельности конкретного очагового поражения (несмотря на его обширность) базируется на тщательном до- и интраоперационном обследовании вплоть до мобилизации печени для осмотра ее задней поверхности и нижней полой вены [29].

При отсутствии возможности радикального удаления гемангиомы и для профилактики возможных осложнений некоторыми авторами применяются паллиативные вмешательства - рекомендуется селективная эмболизация сосудов, питающих опухоль, которая выполняется также при рецидивах опухоли [32, 71, 22]. Это вмешательство, производят также с целью предоперационной подготовки [22, 26, 23, 32]. Предлагается также перевязка ветви печеночной артерии, которая, по мнению авторов, приводит к уменьшению размеров опухоли и купированию болевого синдрома [81].

В качестве паллиативного вмешательства выполняется криодеструкция опухоли, перевязка ветвей печеночной артерии и воротной вены. При доброкачественных опухолях печени (76 больных) считается операцией выбора околоопухолевая резекция (40), и только тотальное поражение доли или половины органа диктует выполнение гемигепатэктомии (4) [51].

В литературе сообщается о перевязке собственной печеночной артерии при кровотечении из гемангиомы. Но все же основным способом лечения гемангиом считается резекция печени [39].

В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным методам лечения гемангиом печени [41]. Хотя обращает на себя внимание достаточно малое количество клинических наблюдений, а следовательно и небольшой опыт авторов в лечении данного заболевания.

Отдельные авторы при поверхностных кавернозных гемангиомах прибегают к прошиванию опухоли матрацными швами с целью вызвать запустение ее лакун [57].

При лечении гемангиом в труднодоступных зонах, когда оперативное вмешательство представляет собой значительный риск, некоторые хирурги отдают предпочтение лучевой терапии, что иногда позволяет добиться уменьшения размеров опухоли [67].

Среди других возможных альтернативных методов лечения кавернозных гемангиом печени предлагается склеротерапия спиртом, ферромагнетиками, криодеструкция [30,49].

Сообщается о применении полидоканола (ПК) "Этоксисклерол" и фибринового клея "Тиссель" (ТС). При интрапросветном инъекционном их введении, (4 больных), авторы отмечали уменьшение размеров гемангиом до 50% от первоначальных размеров к 7-му дню после инъекций. Однако, указанные методы пока находятся в стадии разработки, что затрудняет их оценку [50].

Таким образом, гемангиома печени остается заболеванием при котором до сих пор нет единого мнения в показаниях и противопоказаниях к оперативному вмешательству, методах резекции и их объеме, окончательно не сформулированы принципы консервативной тактики, а также не определено место и необходимость альтернативных методов лечения и их эффективность.

Однако ясно, что единственным методом радикального лечения гемангиом печени в настоящее время является хирургический, но обоснование показаний к оперативному и консервативному лечению и на сегодняшний день требует уточнения.

Таким образом, наиболее распространенными среди доброкачественных опухолей печени являются гемангиомы.

Увеличение числа таких больных связано прежде всего с улучшением выявляемости с помощью УЗИ и КТ опухолей малых размеров.

Длительное бессимптомное течение без четких указаний на возможность малигнизации и редкость опасных осложнений, создают трудности при определении лечебной тактики при гемангиомах печени. Однако большинство авторов высказывается за сдержанность к хирургическому лечению при малых исходных размерах ГП, прибегая к операции лишь при наличии осложнений или выраженных клинических проявлений.

Сдержанность к активному оперативному лечению ГП размерами 10 см и более, объясняется не только их скудной клинической симптоматикой, но главным образом риском развития массивных интраоперационных кровотечений или опасностью и частотой специфических послеоперационных осложнений. Однако, при использовании современных технологий и определении функционального резерва печени, риск РП при гемангиомах не превышает опасности таких осложнений, как разрыв опухоли с кровотечением, ее абсцедирование и пр.

Отсутствует конкретизация и выбора метода резекции печени при гемангиомах, что объясняется часто традициями тех или иных хирургов, малым числом наблюдений и отсутствием оценки влияния указанных методов на ближайшие и отдаленные результаты.

Представляется, что в оценке показаний к резекции печени при гемангиомах должны играть роль не только их размеры и клинические особенности, но и сведения по углубленному изучению гемодинамических нарушений при этих образованиях, выраженности структурных изменений в печени в зависимости от размеров опухоли до операции и на отдаленных сроках после оперативного лечения.

Нерешенными являются вопросы эффективности и целесообразности применения для лечения гемангиом печени рентгеноэндоваскулярной окклюзии питающих опухоль артерий и чрескожного склерозирования самой опухоли, так как их методология только разрабатывается, отсутствует достаточное число наблюдений у каждого из авторов и практически нет обобщенных данных об отдаленных результатах.

Список литературы

1. Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени (Обзор литературы) //Хирургия. 1990. № 6. С. 135-140.

2. Алиев М.Л., Сейсенбаева М .А., Алиев P.M., Джоробеков А.Д. Опыт резекций печени при очаговых поражениях // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 189-190.

3. Альперович В.И.. Парамонова.П .М., Авдеев С.В. Обширная резекция печени при гемангиоме //Вестн. хир. 1983. № 9. С. 64-66.

4. Альперович Б.И.. Мерзликин Н.К., Ярошкина Т.Н. Повторные операции при новообразованиях печени // Вопросы онкологии. 1990. Т 36. № 8. С. 987-992.

5. Альперович Б.И. Хирургическое лечение опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 190-191.

6. Белолапотко Е.А. Регионарная гемодинамика у больных с очаговыми поражениями печени по результатам комплексного ультразкукового исследования. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.

7. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Непосредственные результаты резекции печени при ее очаговых поражениях // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 200-201.

8. Блинничев Н.М.. Горбунов ОМ., Кашин М.Б. Кавернозная гемангиома печени // Вестн. хир. 1976. № 11.С. 132-133.

9. Блюгер А.Ф., Ионов В.Г. В кн.: Основы гепатологии / Под ред. А.Ф. Блюгера. Рига, 1975. 397 с.

10. Блюгер А.Ф., Залцмане В.К. Современные ультраструктурные аспекты патологии печени. В кн.: Ультраструктура патологии печени. Рига, 1984. С. 715.

11. Блюгер А.Ф., Новицкий И.И. // Практическая гепатология. Рига, 1984. С. 331-332.

12. БулынинВ.И., ГлуховА.А., СолодН.В, Опыт хирургического лечения первичных опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 204-205.

13. Вальтер Б.Г., Зурнаджъянц В.А., Одишелашвили Г.Д., Антонян С.Б. Хирургическое лечение заболеваний печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 205.

14. Васильев Л.И. О гемангиомах печени//Клин. мед. 1963. № 1. С.140-142.

15. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Попов А.И. Хирургическая тактика при опухолях печени //Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 205-206.

16. Вечерко В.Н., Гредмев Ф.А., Конопля П.П. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Хирургия. 1996. № 2. С. 22-23.

17. Вилявин М.Ю. Дифференциально-диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии при заболеваниях печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение) № 1. С. 206-207.

18. Вишневский В.А. Комментарии к статье Б.Н. Вечерко и соавт. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Хирургия. 1996. № 2. С. 24.

19. Вишневский В. А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени // Дис. ... доктора мед. наук. М., 1990.

20. Вишневский В.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Белолапотко Е.А.. Гусейнов Э.К., Кокова Н.И.Щербаков С.В., Назаренко Н.А. Опыт клинического применения цветного допплеровского картирования и импульсной допплерографии в диагностике опухолей печени // Визуализация в клинике. 1995. № 7. С. 3036.

21. Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Икрамов Р.З., Кунцевич Г.И., Гусейнов Э.К.. Никитаев Н.С.. Назаренко Н.А., Сивков В.В., Алимпиев С.В., Белолапотко Е.А., Кокова Н.И. Лечебнодиагностическая тактика при гемангиомах печени. Материалы III конференции хирургов- гепатологов. СПб., 1995. С. 103-104.

22. Вишневский В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Алимпиев С.В., Гусейнов Э.К Современный подход к лечению больных с опухолями печени // Российский гастроэнтерологический журнал. 1997. № 2. С. 35-43.

23. Вишневский В.А., Чжао А. В., Назаренко Н.А.. Икрамов Р.З.. Сивков В.В., Гаврилин А.В., Гусейнов Э.К., Алимпиев С.В., Саидов С.С. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. № 1. С. 15-23.

24. Водопали СМ. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени //Дис. ... канд. мед. наук. М., 1990.

25. Волков А.Н., Федоров Н.Ф., Оленин В.В. Дербенев А.Г. Выбор хирургической тактики при опухолях и опухолевидных образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение).№ 1. С. 209-210.

26. Волынский Ю.Д., Вишневский В.А., Гусейнов Э.К., Адамян А. А., Икрамов Р.З., Воронкова О.С., Зеленов Г. Г. Предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии при очаговых поражениях печени// Вести, хир. 198S..№8. С. 33-36.

27. Воробьев А.И. Руководство по гепатологии. М., 1985. № 2. С. 338-339.

28. Гальперин Э.И.. Мочалов А.М. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени //Хирургия. 1984. №7. С. 61-64.

29. Готье С.В.. Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М., Камалов Ю.Р., Филин А.В. Резекции (обширные и предельно большие) и ортотопическая трансплантация в лечении очаговых заболеваний печени. Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 211-212.

30. Гранов А.М., Полысалов В.Н.. Таразов П.Г., Деркач В.Ю. Дифференцированный подход к хирургическому лечению гемангиом печени. Тезисы конгресса. Тюмень, 1990. № 1 C. 87-89.

31. Гропянов А.М., К вопросу о хирургии каверном печени//Клин. мед. 1959. № 11. С. 127-129.

32. Гусейнов Э.К., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. с соавт. Место рентгенонэндоваскулярного вмешательства в лечении опухолей печени // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. № 4. С. 44-49.

33. Доскалиев Ж.А.. Ташев И.А.. Белеков Ж.О. Сравнительная оценка методов резекции при опухолевых поражениях печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 218.

34. Журавлев В.А. Мeтoды резекции и показания к ней при очаговых поражениях печени. Дис. ...док. мед. наук. Киров. 1970.

35. Журавлев В.А. Хирургия гемангиом печени // Вестн. хир. 1985. № 7. С. 27-30.

36. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Издательство Саратовского ун-та, 1986:214.

37. Изриелашвили М.Ш. Клинико-морфологические аспекты резекции печени при доброкачественных опухолях. Дис. ... канд. мед. наук. М.. 1987.

38. Кармазановский Г.Г.. Вилявин М. Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., 1997.

39. Корабельников А.И.. Андреев Г.Н. О лечении гемангиом печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 230-231.

40. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А.. Кокова Н.И.. Назаренко Н.А., Белолапотко Е.А., ЩербаковС.В. Дуплексное сканирование портальной системы у больных с объемными образованиями печени. Материалы III конференции хирургов-гепатологов. СПб., 1995. С. 41-42.

41. Красильников Д.М., Миннигалеев М.М., Шайдуллин Э.Л. Лечение доброкачественных опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1 . С. 229-230.

42. Левицкий Э.О., Кравченко Р.А. Спонтанный разрыв печени с множественными кавернозными гемангиомами//Клин. хир. 1971. №3. С. 55-56.

43. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. М.. 1963. С. 178-187.

44. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М., 1980.

45. Меламуд М.Я., Фишбейн А.В. Гемангиомы печени // Клин. мед. 1983. № 8. С. 16-19.

46. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М., 1972.

47. Прокопенко В.Я., Гнатюк М.С. К диагностике гемангиом печени // Врач. дело. 1980. № 5. С. 49—50.

48. Пышкин С.А.. Варвашеня В.П., Ткаченко П.Б. Гемангиомы печени // Вести, хир. 1995. 154. № 1. С. 38-40.

49. Рудаков В.А., Охотина Г.Н., Шутов В.Ю., Седельников О.В., Морозов С.В., Валитов Р.К., Рудакова О.В. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от локализации и объема поражения. // Анналы хирургической гепатологии. 1996 (Приложение). № I.C. 246-247.

50. Северцев А .Н., Бpexoв Е. И., Пастернак Н. М., Корнев А.В. Первый опыт склеротерапии небольших опухолевых поражений печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 252-253.

51. Сейсенбаев М.А., Султаналиев Т.А., Алиев P.M., Джоробеков А.Д. Диагностика и хирургическое лечение опухолевых поражений печени. Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 254-255.

52. Слепуха А.Г. Гемангиомы печени и их лечение// Клин. хир. 1964. № 6. С. 78-79.

53. Смирнов В.А., Помелова Л.А. Левосторонняя резекция печени по поводу гемангиомы // Сов. мед. 1982. №4.0.114-115.

54. Федоров В.Д., Вишневский В.А. Современные принципы хирургии очаговых поражений печени // Хирургия. (НРБ, София). 1990. №5. С. 18.

55. Фэгэрэшану И., Ионеску - Бумер К., Аломан Д. и др. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Бухарест: Изд-во Акад. СРР, 1976. 537 с.

56. Чикотеев С.П., Агрызков А.Л. Показания к операции и выбор хирургической техники при гемангиомах печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 262-263.

57. Шапкин B.C. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени. Владивосток, 1970. С. 109-130.

58. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., Манихас. Г.М. Спонтанные разрывы опухолей печени с внутрибрюшным кровотечением и гемобилией // Клин. мед. 1977.№ 11. С. 89-92.

59. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей печени // Вестн. хир. 1981. Т. 127. № 9. С. 43-47.

60. Шатверян Г.А.. Мовчун А.А., Абдулаев А.Г., Камалов Ю.Р. Диагностика и лечение доброкачественных объемных образований печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. (Приложение). № 1. С. 263.

61. Adam I.G. et al. Giant hemangioma of the liver. Ann. Surg. 1970. № 172. P. 239.

62. Adson М.А. Discussion of Schwartz, S.I., Husser. W.C. Cavernous hemangioma of the liver: a single institution report of 16 resections // Ann. Surg. 1987. V. 205. P. 463.

63. Andersson R., Bengmark S. Surgical treatment of cavernosus hemangioma of the liver // Acta Chir. Scand. 1987. № 154. P. 577.

64. Aseni К., Riolo F., Cerrai F.G. et al. Hepatic hemangiomas: selection of criteria for surgical treatment. AJR 1987. №42. P. 469-473.

65. Berman Ch. Primary Carcinoma of the liver; a Study in Incidence, Clinical Manifestations, Pathology and Actiology, London, 1951.

66. Braundwald E..Isselbucher K.J., Peletsdorf R.G. et al. Harisson's principles of internal medicine. 11 Edn 1987: 1478-1480.

67. Conter R.L., Longmier Jr.W.P. Recurrent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen treatment. Ann Surg 1988: 207(2): 115-119.

68. Fargess 0., Daradkeh S., Bistmuth H. Cavernosis hemangiomas of the Liver: Are The Any Indications for Resection? World J Surg 1995; 19:19-24.

69. Feldman M. // Hemangioma of liver (Special reference tu its association with cysts of liver and pancreas). Am J. Clin Path 1958; 2: 2: 160-162.

70. FOSTER G.H: Bening liver tumors. World J Surg 1982;6: 25.

71. Gonzales E.M., Garcia I.L., Cempin J.C. et. al. Indicationen und Resultate der Chirurgischen Behandlung von cavernosen Hemangiomen der Leber Chirurg 1988; 59: 338-342.

72. Hoobbs K.E.F.: Hepatic hemangiomas. World J Surg 1990; 14:468.

73. Ishak H.G., Rabin L. Benign tumors of the liver. Mod Clin North Am 1975: 59: 995.

74. Iwatsuki S., Sheahan O.G., Starzl Т.Е. The changing face of hepatic resection. Curr- Prob Surg 1989; - 26(5).

75. Iwatsuki S., Toto S.. Starzl Т.Е.: Excisional therapy for bening hepatic lesions. Surg Gynecol Obstet 1990: 171: 240.

76. Kawarada Y., Mizumoto R. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver.Am J Surg 1984 148:287-291.

77. Kuo P.C., Lewis W.D., Jenkins R.L. Treatment of giant hemangiomas of the liver by enuclation. J of the Amer College of Surgeons 1994; 178:49-53.

78. Montorsi M., Fиmаgali U.. Sipropoulos I. et. al. Cavernous liver hemangiomas. XXVI World Congress of International Соllegе of Surgeons. Milan 1988: Lecture Book II: 833-834.

79. Миngоvaп J.A., Сrопап .J.J., Vacarro J.: Hepatic cavernous hemangiomas: lack of enlargement over time. Radiology 1994; 191:111.

80. Nichols F.C., van Heerden J.A., Weiland L.H. Benign liver tumors. Surg Clin North Am 1989: 69:297.

81. Nishida 0., Satch N., Alam S., Uchido.J. Effect of hepatic artery ligation for irresectable cavernous hemangioma of liver. Amer Surg 1988: 54: 6: 483-486.

82. O'Donoghue J.B., Nicosia A.J. Cavernous hemangioma of liver Ilinois Med J 1950:98: 15-17.

83. Reisener et. al. Das Leberhamangom. Leber Маgen Darn 1990; 5:218-223.

84. Ribbert H., Uder Ваn. Wachstum und Genese Der Angiome, nebst Bemerkungen uber cystenbildung. Virchows Archiv Path anat 1898: 151: 381-1401.

85. Rohner A. Traitment des tumeurs benighes du foie. Sscbweiz med wschr-1986; 116: 1044-1050.

86. Schwartz S.I... Husser W.C. Cavernous hemangioma on the liver. A single instition report of 16 resections Ann Surg 1987: 205: 5: 456-463.

87. Sevel J.H., Weiss К. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver. Arh Sug 1981: 83: 729-733.

88. Sherlock S. Discases of the liver and biliary system. Oxford. Blackwell 1975:821.

89. Shortell С.К., Schwartz S.I. Hepatic adenoma and Focal nodular hyperplasia. Surg Gynecol Obstet 1991: 173: 426.

90. Starzl Т.Е., Кoeр L.J.. Weil R. et al. Excizional treatment of cavernous hemangioma of the liver. Ann Surg 1980; 192:25-27.

91. Starzl Т.Е.. Iwatsuki S.. Shaw B.W. et ai. Left Hepatic trisegmenectomy Surg Gunec Obstet 1982; 155:1:21-27.

92. Starzl Т. Surgical treatment оf hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia. Gastroenterology 1988: 75: 518.

93. Taavisainen M., Airaksinen Т., Kreula., Paivansalo M. Fineneedle aspiration biopsy of liver hemangioma. Acta Radiol 1990:31:69.

94. Tai Becker Y., Raiford D.S., Webb E.. Wraight K.. Chapmaп W.C., Pinson C.W. // Rupture and hemorrage of hepatic focal nodular hyperplasia. Am Surg 1995; 61: 210.

95. Trastek V.E.. van Heerden J.A.. Sheedy P.F.. H. Adson M.A. Cavernous hemangioma of the liver: resect or observe? Am .1 Surg 1983: 145: 49.

96. Yamagata M.. Kanematsu Т.. Mutsumata Т., Utsonomata Т., Ikeda Y., Sugimachi K. Management of hemangioma of the liver: comparison of results between surgery andobservation. Br J Surg 1991:78:1223.

97. Weimann A., Burckhardt R., Klempnauer J., Lamesch P., Gratz K.E., Procop M., Muschek H.. Tusch G., Pichlmayr R. Benign Liver Tumors: Differential Diagnosis and Indications for Surgery. World J Surg 1997; 21: 983-991.