Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі

Н.С. Умбеталина- Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының ДКББ және ҮҚЖФ ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі профессор, м.ғ.д.

Ұсынылған оқу-әдістемелік нұсқау ішкі медицинаның ең өзекті мәселесі өкпе аурулары бөліміне арналған және тыныс алу жолдарының аурулар тобын түсінуді, ӨСОА-ның алғашқы даму кезеңдері және мүмкін болатын асқынулардың диагностикасының сапасын жақсарту мақсатын көздейді.

Оқу-әдістемелік құрал студенттерге, интерндерге және тәжірибелік дәрігерлерге арналған.
ҚММА Әдістемелік Кеңесінде бекітілді

хаттама № 3 12 қараша 2008ж.

ҚММА Ғылыми Кеңесінде бекітіліп және басылымға ұсынылды

хаттама № 3 27 қараша 2008ж.

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lang Disease (ӨСОА

бойынша ғаламдану белсенділігі)

SaO2 - сатурация (артериалды қандағы гемоглобиннің оттегімен қанығу

дәрежесі)
МАЗМҰНЫ

1. Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы……………………….. 5

1.1. Анықтамасы…………………………………………………….....5

1.2. Эпидемиологиясы………………………………………………....5

1.3. Қауіп факторлары.………………………………………………...8

1.4. Жіктелуі ………………………………………………… …14

2. Диагностикасы……………………………………………………...15

2.1. Клиникалық көрінісі …………………………………………. ..18

2.2. Функционалдық диагностикасы ……………………………….21

3. Емдеу .……………………………………………………………...34

4.Өкпелік (пульмоналды) реабилитация…………………………....44

5.Тыныстық тренинг (Breathing Retraining)………………………...45

6.Өкпенің хирургиялық редукциясы………………………………...47

7. Тесттік тапсырмалар........................................................................48

8.Әдебиеттер тізімі..……………………………………………….....59

9. Қосымша 1........................................................................................61

10. Қосымша 2.....................................................................................61

11. Қосымша 3......................................................................................62

12. Қосымша 4......................................................................................65

13. Қосымша 5......................................................................................66

14. Қосымша 6......................................................................................67

15. Қосымша 7......................................................................................68

16. Қосымша 8......................................................................................69

17. Қосымша 9......................................................................................70

18. Қосымша 10....................................................................................71

19. Қосымша 11....................................................................................72

20. Қосымша 12....................................................................................74

1. Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы

1.1. Анықтамасы

Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы (ӨСОА) – өкпе паренхимасының, тыныс жолдарының дисталды бөлімінің зақымдалуымен және эмфиземаның дамуымен жүретін созылмалы қабыну ауруы, бейспецификалық персистирлеуші қабыну реакциясымен туатын жартылай немесе толық қайтымсыз бронх обструкциясының дамуымен, ауа ағымының шектелуімен сипатталады. Ауру осыған бейім адамдарда дамиды және қақырықты жөтелмен, демікпенің күшеюімен, үнемі өршу сипатында болу себебінен, соңында өкпелік жүрекке және созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігіне әкеліп соғады.

Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы өнеркәсібі дамыған елдерде өлімге әкелетін себептердің ішіндегі жетекші орынға ие болады. Соңғы он жылдықта барлық өлімге әкелетін аурулар 22%, жүрек-қан тамырлар аурулары 23% төмендеген, ал ӨСОА кезінде керсінше 28% жоғарылаған. Солтүстік Америкада ӨСОА өлім себебі ретінде 5 орында.

Соңғы он жылдықта жүргізілген эпидемиологиялық зерттеулер деректері бойынша обструкциялы бронхиттің, өкпе эмфиземасы және бронх демікпесінің таралуы жоғарылауда. Америка Құрама Штаттарында (АҚШ) ӨСОА-мен ауыратын науқастардың саны 12 миллион адам деп саналады, соңғы он жылдықта тыныс алу жолдарының патологиясы 41,5% өсті. Әйелдерге қарағанда ер адамдар ӨСОА-мен жиі ауырады. Бірақ, қауіп факторы болып саналатын темекі шегу жас әйелдер арасында жиі таралуына байланысты ӨСОА әйелдер популяциясында жоғарылауына бейімділік болатынын болжауға болады. ӨСОА өлім себебі ретінде алдыңғы қатарда. АҚШ ұлттық денсаулық институттының мәліметі бойынша жүз тұрғынға шаққанда 18,6% құрайды және жүрек-қан тамыр, онкологиялық аурулардан кейін үшінші орынды алады. Ресейде тыныс алу жолдарының созылмалы бейспецификалық ауруларының себебінен (Ресейде ӨСОА-мен ауратын науқастар осылай аталады) өлім деңгейі бойынша төртінші-бесінші орында. Аурудың әлеуметтік жағдайы, оның таралуы, ӨСОА-ның өлім салдары денсаулық сақтаудың өзекті мәселелері болып отыр. Қазіргі кезде бұл ауру мүгедектікке және мерзімінен бұрын өлімге әкелген уақытта ғана анықталады. Алдын - алу бағдарламасын енгізу және диагностика сапасын жақсарту арқылы, тыныс алу жолдарының обструкциялы ауруларының өсу санын түбегейлі өзгертуге болады.

Еуропалық Респираторлы Қоғамның мәліметі бойынша тек 25% жағдайда ғана уақытылы анықталады екен. Төмен статистикалық көрсеткіштердің бір себебі, ӨСОА анықтамасына бұрынғыдай қарау. Федералды бағдарламада «Өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы» (1999жыл) екі тұрғыда қаралады.

Біріншіден, бронх обструкциясымен жүретін, созылмалы тыныс алу жүйесінің аурулары тобына біріктіретін түсінік ретінде .

Екіншіден, ӨСОА - жай дамитын қайтымсыз бронх обструкциясының белгілерімен сипатталатын және созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігіне әкелетін ауру ретінде.

Осы көзқарастар ӨСОА анықтамасында ұзақ уақыт бойында Халықаралық ұсыныстар қатарында болды, яғни осылардың негізінде Федералды бағдарлама құрылған еді. Осындай жолдармен ӨСОА-ның ерте диагностикасы мүмкін емес еді және осы топтағы науқастардың дәрілік (бронхолитикалық) емінің маңыздылығы теріске шығарылды. Қазіргі уақытта жағдай өзгерді. Бүкіләлемдік Денсаулықсақтау Ұйымының және Халықаралық Жүрек, Өкпе және Қан Институтында «Ғаламдық стратегия: өкпенің созылмалы обструкциялы ауруының диагностикасы, емі және алдын - алуы» (ағылшын аббревиатурасында – GOLD) жұмыс тобының баяндамасында ӨСОА мәселелері түсінігіне айқын өзгертулер енгізілді. «GOLD» бағдарламасында, 2001 жылы, ӨСОА ауру топтары емес, ауа ағымының жартылай қайтымсыз шектелуімен сипатталатын және әр түрлі патогенді бөлшектердің және газдардың тітіркендіруіне өкпе тінінің қабыну реакциясының ақауынан туындайтын, шексіз үдейтін ауру ретінде анықталды.

ӨСОА жеке нозологиялық түр ретінде есептеледі, яғни әр кезеңдеріне сәйкес, анық функционалды және морфологиялық сипаты бар, клиникалық көріністерімен сипатталады.

«GOLD» бағдарламасына сәйкес, созылмалы обструкциялы бронхит өкпенің созылмалы обструкциялы ауруының түсінігіне кіреді. Осыдан ӨСОА терминін қажет екенін көреміз, себебі тек осылай ғана анықтап, тыныс алу жетіспеушілігінің негізгі тудырушысы болып саналатын, қарқынды түрде үдемелі аурумен ауыратын науқас адамдардың нақты санын білуге болады, және Халықаралық аурулар статистикасына енуге болады.

ӨСОА анықтамасының көптеген түрі бар, алайда осы көп түрліліктің ішінде ӨСОА негізіне кіретін белгілі патофизиологиялық анықтаманы бөліп алу қажет. Осындай біріктіруші көрініске тыныс алу жолдарының өршімелі обструкциясы жатады, және ол жартылай қайтымды болуы мүмкін. Тыныс алу жолдарының обструкциясы сыртқы ортаның кері әсер етуші факторларының жауабы ретінде өкпедегі қабыну үрдісіне байланысты өршімелі сипатты болады.

Созылмалы обструкциялы бронхит және бронх демікпесі туралы түсінік 50-ші жылдардың басында қалыптасып, тыныс алу жолдарының обструкциясының қайтымдылығы өкпе патологиясының ерекшелігімен сипатталатынын көрсеткен. Бронх демікпесіне тыныс алу жолдарының обструкциясының қайтымдылығы тән, және кенеттен немесе бронх кеңейтуші дәрілер әсерінен болады деп санаған. Керісінше, обстукциялы бронхит кезінде бронх кеңейтуші дәрілер әсер етпейтін тыныс алу жолдарының обструкциясының қайтымсыздығының өршуімен сипатталатындығы анықталған. Бұл көрініс бронх демікпесі мен созылмалы обструкциялы бронхит арасындағы ажыратпалы диагностикада үнемі қолданылды. Уақыт өте, ӨСОА табиғаты туралы көзқарас жаңа ғылыми көрсеткіштермен толтырылып, жаңа емдеу әдістері енгізілу мен қатар, ӨСОА анықтамасына түзетулер қажет екендігі анықталды. ӨСОА-ның заманауи анықтамасы, тыныс алу жолдарының обструкциясы өршімелі сипатта болады, бірақ заманауи емдеу әдістерінің әсерінен жартылай қайтымды болуы мүмкін.

Созылмалы обструкциялы бронхиттің созылмалы бронхиттен айрмашылығы неде? Айырмашылығы өкпенің вентиляциялық қызыметінің бұзылуына негізделген. Созылмалы обструкциялы бронхит тыныс алу жолдарының обструкциясының дамуына байланысты қақырықты жөтелге ентігудің қосылуымен сипатталатын ауру.

Ентігу ӨСОА бар науқастардағы негізгі белгісі болып табылады. Ентігу симптомының пайда болуы тыныс алу жолдары бойынша өтетін ауа ағымының жылдамдығын анықтайтын қысым мен қарсыласу сияқты физикалық күштемелердің қарым-қатынасының бұзылуына байланысты.  Сипатталған патофизиологиялық үрдістер тыныс алу жолдары бойынша ауа ағымын шектейді. Бұл өкпе эмфиземасы бар науқастардағы серпімділік тартылыстың төмендеуінің нәтижесінде немесе созылмалы обструкциялы бронхиті бар науқастардағы тыныс жолдарының тарылуы салдарынан дамиды.
1.3. Қауіп факторлары

ӨСОА тыныс алу мүшелері ауруларының ішінде экологияға байланысты топ ретінде қарастырылады. Мұнымен аурудың дамуына және күшейюіне сыртқы орта поллютанттарының ықпалы ерекше көрсетілген.

Созылмалы обструкциялы бронхит және өкпе эмфиземасын тудыратын қауіп факторларын екі үлкен топқа бөлеміз.

Бірінші топқа адамның темекі шегу, арақ ішу, нашақорлық т.б тәрізді кері әдеттері мне қатар сыртқы орта поллютанттары (күкірт және азот диоксиді, озон, қара түтін және т.б) жатады.

Қауіп факторларының екінші тобына генетикалық факторлар, адамның қан тобы, жасы, нәсілі және әлеуметтік - экономикалық жағдайы енеді. ӨСОА тудыратын ең күшті қауіп факторларына темекі шегу жатады. Науқас адамға темекі шегудің қауіпін сезіну үшін ӨСОА клиникалық көрінісі ұзақ уақытты қажет етеді, ол 10-15 жылға созылуы мүмкін. Неліктен темекі шегу ӨСОА дамуының қауіпті факторларына жатады? Осы сұрақтың жауабын темекі түтінінің химиялық құрамынан іздеу керек. Темекі шегу кезінде адамның тыныс алу жолдарына темекі түтінінің газ тәрізді қосылыстарымен қатар қатты элемент бөліктері де түседі. Газ тәрізді қосылыстарға формальдегид, бензпирен және басқа канцерогенді заттар кіреді. Қатты фаза элементтері кадмий, никель, полоний және кейбір ауыр металл қосылыстарымен сипатталады.

Темекі шегуге тәуелділікті тудыратын негізгі субстанция никотин болып табылады. Шылым шегушілікке деген тәуелділіктің дамуы никотиннің гипоталамус обылысының орталық холинэргиялық құрылымдарына әсер ету арқылы шылым шегетін адамның эмоциялық көңіл-күйіне әсерін туғыза алатын қабілетімен шартталған. Никотиннің әсерінен шылым шегуден бас тартқанда жедел көрініс бере бастайтын депрессиялық реакциялардың кешені дамиды. Темекі шегетін адамдардың ауруы түсінігіне адам әрекетінің психоэмоционалдық сферасы жағынан ғана емес, сонымен қатар, тыныс ағзалары, жүрек-тамыр жүйесі, асқазан - ішек жолы, эндокринді жүйе аурулары да жатады. Абстиненция синдромы ауыр депрессиялық жағдайымен көрініс беруі мүмкін.

Соңғы жылдары едәуір белсенді өткізілетін ғылыми зерттеулерде темекі шегетін адамның индексі 120 санынан жоғарлағанда ӨСОА симптомдары міндетті түрде көрініс беретіні туралы айтылды.

Шылым шегетін адамның индексін келесі жолмен есептейді. Бір күн ішінде шегілетін темекінің саны адам шегетін жылдағы айлар санына көбейтіледі. Егер нәтижесі 120-дан асса, онда темекі шегетін адамдағы бронхиттің көріністері түрінде жөтел, қақырықтың бөлінуі, ентігу симтомдарын қарастыру қажет.

Пассивті темекі шегудің факторларын да есепке алу керек. Созылмалы обструкциялы бронхит пен өкпе эмфиземасы сыртқы ортаға азот, күкірт оксиді, түтін, формальдегид, озон сияқты поллюранттар концентрацияларының жоғарарылаған аудандардағы тұрғындар арасында жиі кездеседі. Күкіртпен азот диоксидінің негізгі көздері ауыр және жеңіл автокөлік, жылы электростанциялар болып табылады.

ӨСОА пайда болуындағы қауіп факторы ретіндегі озонның ролін түсіндіру қажет. Озон газ ретінде, жоғары реактогенді болып табылады және тірі организмдердің антиоксидантты қасиеттерінің азаюына әкеледі. ӨСОА-ң негізгі потогенетикалық концепциясы, протеолиз және антипротеолиз үрдістерімен тығыз байланысқан оксидант-антиоксиданттар жүйесіндегі бұзылыстармен құрылған, сондықтан ӨСОА науқастарына озон аэрозолдерін тағайындау қажет.

ӨСОА-ның пайда болуына және оның асқынуларының дамуында кәсіби факторлар басты роль атқарады. Қазіргі уақытта адамға әсер етіп, ӨСОА туғызатын факторлардың жүзден астам түрі өндірісте белгілі.

Тыныс жолдарының обструкциялы ауруларының дамуына әкелетін, агрессиялық поллютанттардың бірі, құрамында кадмий қосылыстары бар, аэрозолдер болып табылады. Кадмий тұздары автомобильдерді сырлауға арналған бояуларды дайындау технологиясында қолданылады. Обструкциялы бронхиттің, өкпе эмфиземасының, пневмокониоздардың пайда болуына, қауіп факторлары: асбест, минералды шаң, өндірістің текстильді шаңы жататыны белгілі. Тыныс жолдарына асбест жіптерінің аэрозолды түрде енуі өте қауіпті. Асбест тыныс жолдарынан шығарылмай, асбест жіптері онкогендерді көбейтіп, плевра астына жиналады. Плевра мезателиомасы бар науқастардың санының өсуі асбестпен байланыстырылады. Халықаралық конвенция тұрғын үйлердің құрылысы кезінде асбестті қолдануға тыйым салуда.

ӨСОА-ң дамуында адам жасының маңызы да бар. 40 жасқа дейінгі адмдарға қарағанда, егде жасты адамдар тыныс ағзаларының патологиясынан жиі зардап шегеді; азия популяциясының өкілдері, азиат еместерге қарағанда ӨСОА-ң дамуына бейім келеді. Жапондық ғалымдар азиат нәсілдерінде ғана анықталатын, панбронхиттің ерекше түрін сипаттаған. Якутияда жүргізілген эпидемиологиялық зерттеулерінде, келушілерге қарағанда, аборигендер арасындағы обструкциялы бронхиттің таралуы жиі кездескен.

ӨСОА-ң асқынуларының пайда болуы мен дамуында тыныс жолдарының жоғарғы және төменгі бөлімдеріндегі инфекциялық аурулар (вирусты және бактериалды) маңызды роль атқарады. ӨСОА бар науқастардың бронхылық секретінен, жиі Streptococcus pnevmoniae, Haemophilus influenzae, Moraxelle catarrhalis табылады. ӨСОА патогенезінде жетекші өзіндік ролді атқаратын немесе микроорганизмдер ассоциациясына түсетін респираторлық вирустардың едәуір маңызы бар.

Бүгінгі таңда, ӨСОА-ң дамуындағы аллергиялық реакциялардың және атропиннің ролі күрделі сұрақ болып қалады. Голландық теория бойынша, бронх демікпесінің және бронхиттің дамуы кезінде, аллергендермен байланысқа түскен немесе тыныс жолдарына шылым түтінінің, парфюмерияның, тұрмыстық химияның иісі сияқты бейспецификалық күшейткіштер тыныс жолдарына әсер етуі кезінде, тыныс жолдардың гиперреактивтілігі қалыптасады. Бронх демікпесі кезіндегі бронхтық гиперреактивтілік, Е класындағы иммуноглобулин синтезінің жоғарлауымен және эозинофилдер санының ұлғаюымен сипатталады. Созылмалы обструкциялы бронхит кезінде гиперреактивтілік феномені жиі кездеседі, яғни бейспецификалық реакциянының табиғатының әр түрлілігі. Әйелдерде тыныс жолдарының бейспецификалық гиперреактивтілігі ер адамдарға қарағанда жиі анықталады, бұл әйел организмінің реактивтілік ерекшеліктерімен түсіндіріледі. Аталған екі ауру кезінде байқалатын гиперэозинофилияның диагностикалық маңыздылы жөніндегі сұрақтар, әлі де пікір таласта. Тәжірибелік жоспарда эозинофилдер санының ұлғаюы бронх демікпесінің диагнозын қоюда негіз бола алмайды. Гиперэозинофилия ӨСОА бар науқастарда да тіркелуі мүмкін.

1963 жылы Laurell және Eriksson өкпе эмфиземасы бар науқаста α1-глобулиннің жетіспеушілік феноменін баяндаған. Баяндалған көріністің табиғаты туралы, кейінгі зерттеулерде протеиназалар ингибиторы - α1-антитрипсин (ААТ) болып аталды. ААТ-ң бұзылуының синтезімен байланыстыратын, генетикалық патология, адамдағы өкпенің эссенциалды эмфиземасының дамуының себебі болуы мүмкін. ААТ гликопротеиндер тобына жатады және бауыр клеткаларымен синтезделеді.

ААТ концентрациялайтын ағза, өкпелік паренхима болып табылады және ингибитордың биологиялық белсенділігінің нысанасына нейтрофилді эластаза жатады. Созылмалы бронхит кезіндегі қабыну реакциясы нейтрофилдер миграциясымен сипатталады; олардың биологиялық белсенділігі эластаза өнімінің жоғарлауымен жүреді, ол өкпенің серпімді талшықтарының бұзылуына әкеледі.

ӨСОА-ның негізгі патогенездік концепциясы протеолиз-антипротеолиз жүйесіндегі бұзылыстардан шығады, сондықтан эмфизема дамуының негізгі себебі, нейтрофилді эластаза ингибиторының төмендеген синтезі болуы мүмкін. Қазіргі уақытта, глюкопротеин 14 хромосомада орналасқан генмен кодталады. ААТ гені жоғары полиморфизммен ерекшеленеді; оның 75 аллелі баяндалған. ААТ-ң қалыпты өнімі, қан сары суындағы ингибитордың физиологиялық дәрежесін қамтамасыз етеді. ААТ-ң дисфункциялық өніміне ингибитордың қалыпты құрамы тән, бірақ оның биологиялық белсенділігі төмендеген. Нөлдік өнімде ААТ сарысуда анықталмайды. ААТ тапшылығы бойынша, АҚШ-та өткізілген эпидемиологиялық зерттеулерде, эмфиземаның барлық түрлерімен ауыратын науқастардың 1%-ға жуығында генетикалық ақау анықталған. Өкпенің эссенциалды эмфиземасы бар науқастарды анықтау үшін, келесі белгілер ұсынылады: шылым шекпейтін адамда созылмалы бронхиттің клиникалық көрінісі; басқа қауіп факторлары жоқ кезіндегі бронхоэктаздардың болуы, 50 жасқа дейінгі ӨСОА-ң клиникалық көрінісі; эмфиземаның көбінесе базалды бөлімдерінде орналасуы (жүре пайда болған эмфизема жиі өкпенің апикалды бөлігінде орналасады); ӨСОА жанұялық тарихы; бауыр циррозы. Аталған критерилердің кейбіреулері түсіндіруді қажет етеді. Бауыр циррозы мен эссенциалды эмфиземаның қосарлануы бауырлық жасушалардың ААТ бөлуіндегі қабілетінің жоғарлауымен шартталған. Эмфиземаның генетикалық түрінің маңызды белгісі, 50 жасқа дейінгі адамдарда ентігудің дамуы болып табылады, бірақ темекі шегушілік, алкоголді шамадан тыс қолдану және зиянды кәсіби заттармен қатынас туралы анамнездік мәліметтері жоқ. Шылым шегушілікті көтере алмау фактісіне назар аудару жөн; жас адамдар оны қиындықсыз қойып кетеді. Әсіресе эмфиземаның жанұялық жағдайын қарастыру керек.

ӨСОА - мен науқастардың бұл категориясында қан сары суындағы ААТ деңгейін міндетті түрде өлшеу керек, егер ингибитор канцентрациясының төмендеуі анықталса, онда генетикалық ақаудың фенотиптеуін жүргізу қажет. Молекула-генетикалық диагностика, ААТ-ң патогенездік орын басу теориясы туралы тұжырымдамалық сұрақты шешуге жағдай жасайды. Бірақ әдебиетте, ААТ тапшылығы анықталмаған, эмфиземаның жанұялық жағдайлары туралы баяндама бар. Автор тыныс жеткіліксіздігінің белгілері бар өкпе эмфиземасы мен ауыратын екі ағасы мен қарындасы бар жанұяны бақылаған, олар 70-75 жасқа дейін өмір сүрген, және олардың өліміне, бастан кешкен респираторлық вирустық аурудан кейін дамыған жедел тыныс жеткіліксіздігі себеп болды. Баяндалып отырған жанұя мүшелерінде қан сарысуындағы ААТ концентрациясы физиологиялық қалыпта болған. Бұл бақылау жанұялық анамнезді мұқият түрде жинау қажеттілігін дәлелдейді, бірақ эмфиземаның генетикалық негізін, молекулалық-генетикалық зерттеуді өткізген соң ғана шешуге болады.

ӨСОА жіктелуін ұсынуда, «GOLD» бағдарламасы ерте аруды анықтауға және аурудың үш дәстүрлік кезеңдерінен басқа, созылмалы симптомдары (қақырықты жөтел) бар, бірақ спирометрия көрсеткіштері қалыпты адамдардағы жоғары қауіп жағдайы ретінде сипатталатын «нөлдік» жағдайды да бөледі.

Х-ны ХАЖ кайта қарағаннан кейін, ӨСОА номенкулатурасы мынадай:

J44.0—Вирустың этиологиялық өршу кезеңіндегі өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы.

J44.1—Өршудің себебін анықалмаған өкпенің созылмалы обструкциялы ауруының өршу кезеңі.

J44.8—ӨСОА, ауыр ағымды, эмфиземалық тип (панацинарлы эмфизема) ТЖ III

J44.8—ӨСОА, ауыр ағымды, бронхиттік тип (орталық ацинарлы эмфизема), созылмалы өкпелік жүрек, тыныс алу жеткіліксіздігі III, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі III

J44.9—ӨСОА, ауыр ағымды, анықталмаған. Өкпе эмфиземасы. Созылмалы өкпелік жүрек, тыныс алу жеткіліксіздігі III, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі II

Ескерту: J40-43 шифры—ӨСОА-на жатпайды;

J44.8 және J44.9 шифрын ӨСОА-ң ауыр ағымы кезінде қолдануды ұсынады.

ӨСОА диагнозын, ӨСОА-ның дамуына алып келетін сыртқы ортаның факторлары — темекі шегу, кәсіби тітіркендіргіштердің (шаң, химиялық поллютанттар, қышқылдардың және сілті булары) ұзақ әсері, ауаның атмосфералық және үй ауасының ластануы сияқты қауіп факторлары бар, барлық науқастарда қақырықты жөтел болғанда болжау керек.

ӨСОА бар науқастардың сыртқы көрінісі бойынша, Donnhorst (1955) екі клиникалық түрін суреттеген: Вlue bloater (көкшіл ісіну) және pink puffer (қызғылт булығу). Егер ӨСОА бар науқастардағы цианозды, осы Donnhorst бойынша түсіндірсек, бірінші жағдайда (blue bloater) науқастардың көбінде созылмалы обструкциялы бронхитттің салдарынан, жайылған диффузды цианоз болады. Цианоздың қызғылт-сұр реңді болуы (pink puffer), өкпенің эмфиземасы бар науқастарға тән. Бір жағдайда, дәрігер өзінінің алдында, бетінің айқын ісінген көгілдір реңді, көзінің конъюктивасының тамырларының инъекциясы айқын, адамды көреді; полицитемияның дәрежесі неғұрлым жоғарлаған сайын, цианоздың қарқындылығы неғұрлым айқын болады. Бұл науқастарда эритроцит мөлшерінің және гемоглобиннің жоғарлауы, ЭТЖ-ның төмендеуі байқалады. Науқастардың мойны жуандап, жоғарғы иық белдемесінің тарылуынан қысқа болып көрінеді. Тағы да назар аударатыны, мойын көктамырларының аса толуы және тыныс шығарғанда басылмауы, керісінше көктамырлардың одан сайын толығуы болады. ӨСОА-ның бронхтық түріне, өкпелік жүректің ерте дамуы және жүрек қызметінің декомпенсация кезеңінде дамитын аяқтардың шеткері ісіну белгісі тән. ӨСОА-ның осы клиникалық түрімен жиі жас ер адамдар ауырады.

ӨСОА эмфизаматозды түрінде, науқастардың бет-әлпеті басқаша. Дәрігердің көзіне науқастың тым арық болуы, кахексиялық дәрежеге жетуі байқалады. Оларды онкологиялық дертпен шатастырып алу да мүмкін. Науқастардың арықтығы, тіпті өкпенің аускультациясына кедергі келтіреді. Осы кахексияның жалпы көрінісін аяқ пен қол бұлшықеттерінің гипотрофиясы толықтырады.

Науқастың қандай да болсын қозғалысы, әңгімелесуі ентігумен күшейеді, ол осы кезде үрлегіш аспаппен ойнайын деп тұрғандай ернін жиырады. Тыныс алу кезеңіне қосымша бұлшық еттері: мойынның, жоғарғы йық белдемесінің, кеуде клеткасының және құрсақ бұлшықеттері қатысады. Көрсетілген көріністер тыныс алу жеткіліксіздігіне тән; көбіне тәжірибелі дәрігерлер осы категориядағы нақты науқастардағы тыныс алу актісіне қатысып тұрған қосымша бұлшықеттерге көңіл бөледі. Осы синдромның пайда болуы және пародоксалды тыныстың болуы өкпенің желдеуіш қызметінің декомпенсациялық белгілерін көрсетеді. Кеуде клеткасы деформацияланып, алдыңғы-артқы қабырғасының көлемі ұлғайып, үнемі терең тыныс алып тұрғандай көрінеді. Науқас тыныс алғанда алыстан ысқырықты сырылдар естіледі. Аускультация кезінде бұл сырылдардың естілмеуі таң қалдырады; тынысы төмендеген, «мылқау өкпе» көрінісі байқалады. Тыныс алу және тыныс шығару фазаларының қатынасын жақсы нақтылау үшін, тыныс шуларын, мойынның трахея өтетін тұсында естіген жөн. Эмфиземасы бар науқастарда қысқа шулы тыныс алу және әлсіреген ұзақтау тыныс шығару естіледі. Бұл көрініс, тыныс жолдарының обстукциясын көрсетеді.Төменде ӨСОА-ның бронхтық және эмфиземалық түрлерінің ажыратпалы диагностикалық кестесі көрсетілген.

ӨСОА бар науқастардың болжамалы әртүрлі болады. ӨСОА бронхтық типінде науқастың өмір ұзақтығы қысқалау, орташа есеппен алғанда 10-15 жыл, ал эмфиземалық типінде өмір ұзақтығы 70 жасқа дейін және одан жоғары өмір сүре алады.

Аурудың осы кезеңінде клиникалық көрінісі бойынша, ӨСОА екі клиникалық түрге бөлуге болады: эмфизематозды және бронхтық, негізгі айырмашылығы 1-ші кестеде көрсетілген.