Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрліп қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

КБЖ 55.1 я 7

К 76

ПІКІР БЕРУШІЛЕР:

КБЖ 55.1 я 7

Бұл оқу-әдістемелік кұрал ішек тропикалық аурулар туралы жазылған. Бұл жұмыста кәзіргі кезеңдегі тропикалық аурулардың этиологиясы, эпидемиологиясы, патогенезі және емі қарастырылған. Сонымен қатар тесттік сұрақтар енгізілген.

Оқу-әдістемелік құрал медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер-интерндерге, дәрігер-инфекционистерге, жанұя дәрігерлеріне арналған.

Хаттама № 6. 13.02.2008 ж.

ГАТР – гемагглютинацияны тежейтін реакция

ДДҰ – дүниежүзілік денсаулықсақтау ұйымы

ДТҚ – диссиминирленген тамырішілік қанұюы

ДЭК – диэтилкарбамазин

ЖҚТЖ - жүрек қан-тамыр жүйесі

ИТШ – инфекциялы-токсикалық шок

ИФА – иммунды ферменттер анализы

ҚБР – комплемент байланыстыратын реакция

МФЖ – моноцитты фагоциттар жүйесі

НР – нейтрализация /бейтараптау/реакциясы

ОЖЖ – орталық жүйке жүйесі

ПГАТР – пассивті гемагглютинацияны тежейтін реакция

ПҰАР –пассивті ұзақ агглютинация реакциясы

РИФ – реакция иммунды флюоресцент әдісі

РНҚ – рибонуклеин қышқылы

УКС – ультракулгін сауле

ФАР – флюоресценциялық антидене реакциясы

ЭТЖ – эритроциттердің тұну жылдамдығы

RRS – ректороманоскопия

Тропикалық аурулар кәзіргі таңда өз маңызын жоғалтқан жоқ, бұл инфекция тұрғындардың денсаулығына және экономикасына жұқпалы ауруларға қарағанда көп зиян әкеледі.

Тропикалық және субтропикалық елдерде тропикалық аурулардың өте көп таралуы бұл елдердегі климаттық жағдайлар қоздырғыштың өсіп - өнуіне әкеліп соқтырады.

Аталған патологияны Қазақстан Республикасының жоғарғы оқу орындарында оқу өте маңызды болу себебі, сыртқы экономикалық қарым – қатынастардың көрсетілген региондармен дамуына байланысты. Тропикалық аурулар Қазақстан Республикасында сирек жағдайда кездесіп түрады.

Жоғарыда көрсетілген мәліметтерге сүйене отырып авторлар тропикалық аурулардың этиологиясы, эпидемиологиясы, клиникасы, кәзіргі таңдағы емі мен алдын-алуы туралы оқу әдістемелік құралды жазуды ұйғардық.

Авторлар пікір берушілерге өз алғыстарын білдіреді.

Азия, Африка, Тынық Мұхит елдерінде тұрғындардың денсаулық денгейі мен өмір ұзақтығын анықтайтын маңызды факторлардың бірі кәзіргі кезенде тропикалық инфекция болып табылады. Лепра, лейшманиоз, трипаносомоздар (африкалық және америкалық), филяриидоздар, шистосомоздар, безгек - бұл 6 негізгі инфекцияға қарсы күресу бағдарламасын жыл сайынғы есебіне байланысты, кейбір елдерде ДДҰ мәліметі бойынша эпидемиологиялық жағдайлар кәзіргі кезеңде жақсарды. Көрсетілген ауруларды емдеуде арсенальдағы дәрілік препараттар толық тиімді емес, кәзіргі таңдағы алдын-алуы әдістері тропикалық ауруларды азайту және олардың асқынуларының алдын ала алмайды.

Климаты тропикалық және субтропикалық елдерде алиментарлы, ауа-тамшылы, жанаспалы, трансмиссивті жұғу жолымен берілетін инфекция кеңінен таралған. Сонымен қатар парентеральды жолмен берілетін инфекцияларда байқалады. Вирусты инфекциялардан арбовирусты инфекциялар, сары қызба, Денге қызбасы, флеботомды арбовирусты энцефалиттер маңызды роль атқарады.

Тропикалық және субтропикалық белдеулерде шыңды таулардың дақты қызбасы, Марсель қызбасы, Цуцугамуши қызбасы және тағы басқалар кеңінен таралған.

Көптеген Азия, Африка, Тынық Мұхит елдерінде кәзіргі таңда спирохетоздар, жеке атап айтқанда боррелиоздар (эпидемиялық қайталмалы сүзек, кенелік қайталмалы сүзек) сонымен қатар трематодоздар медициналық мәселе болып табылады.

Тропикалық белдеулерде маңызды мәселе болып табылатын және миллиондаған адамдар ауыратын трипаносомоздар: Африкалық ұйқы ауруы және Оңтүстік Америкадағы Чагас ауруы. Осы елдерде лейшманиоз мәселесі маңызды болып қалып отыр.

Шистосомоз және филяриидозбен тропикалық және субтропикалық аудандар тұрғындардың көптеген бөлігі, құрттар инвазиясымен ауыратына көңіл бөлуге болады.
Трематодоздар: (шистосомоздар, описторхоз, клонорхоз, фасциолез)

Шистомоздар – тропикалық гельминттер тобына жатады, созылмалы ағымды, ұсақ қан тамырларын зақымдаумен, несеп-жыныс жүйесін, асқорыту жүйесі мен бауыр, кейде өкпені зақымдаумен жүреді. Ең жиі таралған шистосомалардың 4 түрі бар:

1. 
   Schistosoma hemotobium
   
2. 
   Schistosoma mansoni
   
3. 
   Schistosoma intercolotum
   
4. 
   Schistosoma japonicum
   

Тоғанды суларда мироцидий өз қабығын тастап аралық иесі – тоған моллюскаларына енеді. Соңғы иесі – адамға церкария тері және шырышты қабаттар арқылы енеді, лимфа және қан тамырлары арқылы миграция жасайды - өкпе арқылы үлкен қан айналымына, бауыр венасына, одан шажырқай венасына және несеп-жыныс жүйесі веналарына өтеді, ересек особьтар адам организмінде 40 жыл өмір сүреді.

Церкарий өзінің аралық иесі моллюск денесінде 4-5 апта өмір сүріп, суға шығады да, адамға церкариймен тікелей жанасқанда жұғады.

Жиі 10-16 жас, яғни жас балалар арасында жиі кездеседі. Ауырғаннан кейін жартылай иммунитет қалыптасады. Инвазия Африка, Мадагаскар, Иран, Кипр, Ливан, Сауд Аравиясы, Сирия, Судан, Турция, Ирак, т.б. елдерде кездеседі.

Патогенезі. Алғашқы кезеңіндегі негізгі патогенетикалық механизм – шистосома антигендерінің метаболиттік әсері, яғни сенсибилизация.

Созылмалы кезеңінде – механикалық фактор бауыр тамырларының фиброзын, кіші жамбастың иммунды нефропатиялар туғызады. Көп жағдайда зәр шығару жйесінде екіншілік инфекциясы пиелонефрит дамиды. Созылмалы түрінде жартылай иммунитеттің қалыптасуы, көп реттік суперинвазияға әкеледі.

Қуықта, несепағарда шистосомоздық гранулема түзіледі, ол перифокальді плазмаклеткалық, лимфоидтық, эозинофильді жұмыртқа инфильтраттан тұрады. Біртіндеп қуықта фиброз, деформация дамиды, жұмыртқаның барлығы қуысқа бөлінбегендіктен, қабырғада қаны кальцификацияланады, несеп жолдарын зақымдағанда оның стриктурасына, гидронефроз дамуына әкеліп соқтырады, қуықта жаралар, несеп шығару жолдарының өзегінде полиптер пайда болады.

Клиникасы. Негізгі патогномды симптомы – терминальді гематурия, яғни зәр шыққаннан кейін, қан тамшылайды. Гематурия дизуриямен жүрмейді. Кейбір ауруларда кіші дәретке отырғанда қуықта, шапта, шат үстінде ауырсыну, бел аймағында ауырсыну болады.

Созылмалы кезінде жара тыртыққа айналады, полип тәрізді түзілістер пайда болады, дизурия мен гематурияның азаюына алып келеді. Несеп шығару жолының пиелоэктазиясы, стеноз, үдемелі гидронефроз жедел бүйрек жетіспеушілігіне әкеліп соқтырады.

1. 
   нефролитиаз
   
2. 
   өрлемелі бактериурия, уросепсис
   
3. 
   қуық ісігі
   

Кіші жамбастағы венозды анастомоздарға байланысты шистосомалар ішекке-тусуі мүмкін, төменгі қуыс венасы мен қақпа V. Portae вена арасындағы тікелей байланыс кез келген мүшеге миграция жасауына мүмкіндік береді.

1. 
   Эпидемиологиясы, клиникалық көрінісі
   
2. 
   Созылмалы кезінде несептен Schistosoma hemotobium жұмыртқасын табу
   
3. 
   Цистоскопия – шырышты қабаттағы тән көрініс
   
4. 
   Толық урологиялық тексеру – цистоскопия, биопсия, қуық рентгенографиясы, экскреторлық урография
   

Ішек шистосомозы – созылмалы түрде өтетін гельминтоз, ішек, бауыр, өкпені зақымдаумен өтеді. Өмірлік циклі Schistosoma intestinаtis аналығы – 6 -10×1,2 мм, аталығы – 7-15×0,17 мм. Соңғы иесі кейбір кемірушілер, ірі қара мал, ит, маймылдар, аралық иесі – моллюск. Ересек гельминттің адам организмінде 8-30 жыл өмір сүруі мүмкін.

Патогенез: 1) аллергиялық реакция, 2) ауыр мүшелік зақымдалулар.

Созылмалы кезеңінде паразиттің орналасуына байланысты теріге, тері асты қабаттан лимфа арқылы гематогенді жолмен өкпеге, кейін бауырға өтіп, некроз, васкулит тудырады. Гельминт жетілгеннен кейін тоқ ішек венасына, ішек шажырқайына тұрақтанып, 26-42 күн жұмыртқа салады шипа мен механикалық заттар арқасында ішек кеңістігіне өтеді. 50% ішек қабырғасында, 25% бауырға, 20-30% басқа мүшелерге өкпеге өтеді.

Бауырда гранулематозды зақымдану, кейін фиброз Симмерс типті (трубалық-индурациялы некроз). Жұмыртқа кіші қан айналысына түскенде өкпе зақымдалуы, өкпе гипертензиясы, өкпелік жүрек, өкпе эмболиясымен сипатталады, гломерулонефрит дамуы мүкін.

Алғашқы симптом – дерматит, теріге енгеннен кейін болады, қышиды, 2-3 күннен кейін басылады.

Жедел кезеңінде миграцияға байланысты қысқа уақытқа қалтырау, қызба, буын ауыруы, уртикарлы бөртпе, өкпелік синдром пайда болуы мүмкін (бронхпневмония).

Абдоминальді синдром, гепатоспленомегалия, лимфаденит, менингоэнцефалит дамиды. Қанда лейкоцитоз, эозинофилия, ЭТЖ жоғарылауы. Бұл өзгеріс 2-3 аптаға созылады, біртіндеп төмендейді. Ішектегі өзгерістер: бірінші жұмыртқа салғаннан инвазияның 6-8 аптасына созылады. Аллергиялық реакциямен бірге іш өтуі, нәжісте, қан, шырыш, ірің араласады. Аймақтық гиперемия, ісіну, эрозия, аздаған жара, кейде полиптер пайда болуы мүмкін.

Созылмалы кезеңінде бауыр зақымдалуы, портальді гипертензия, созылмалы ішек зақымдалуы мен оның көріністері болады.

Диагностика. Клиникасы, эпидемиялық анамнез, RRS. Нәжісте, ішек биоптатынан шистосома жұмыртқасын табу. Иммунологиялық тәсіл ҚБР, РИФ, т.б.

Жапон шистосомозы (Schistosoma japonicum)

Созылмалы гельминтоз, ауыр ағымды, бауыр, ішек зақымдалуымен сипатталады, кейде ОЖЖ.

1. 
   Созылмалы кезеңі ерте дамиды, бұл Schistosoma japonicum тез жетілуіне және ерте жұмыртқа салуына байланысты.
   
2. 
   Барлық кезеңінде клиникалық симптомдары айқын.
   
3. 
   Schistosoma japonicum жұмыртқасының қарқынды және массивті бауыр, өкпе, бүйрек, тамыр және паренхиманың ауыр зақымдалуына байланысты ауыр өтеді және шистосома бас миына өтіп, парез, салдану, эпилепсиялық ұстама, соқырлыққа әкеліп соқтырады.
   

1. 
   Ластанған суда шомылғаннан кейін, церкарий дерматиті
   
2. 
   Несепті центрифугадан өткізгеннен кейін зерттейді, максимальді жұмыртқа болу уақыты 10-12 сағ күндіз
   
3. 
   Цистоскопияда қуықтың шырышты қабатындағы гранулема, «құмдық дақ», қара микрогранулема, инфильтрат көруге болады
   
4. 
   Жалпы рентгенографияда қуық қабырғасына тұздар шөгуі
   
5. 
   Контрастілі урографияда несепағар стриктурасы
   
6. 
   Копроовоскопия: Като бойынша жұғынды тексеру
   
7. 
   Иммунологиялық тест (ҚБР, флюоресцирлеуші антиденелердің тікелей емес реакциясы)
   

Описторхоз – гельминтоз, ұйқы безі және гепатобилиарлы жүйелерді зақымдаумен жүретін, ұзақ созылмалылығымен ерекшеленеді, қайталамалы қабынуға, біріншілік бауыр ісігі мен ұйқы безінің қабынуына бейім.

Этиология. Описторхоздың қоздырғышы болып opisthorchidae тұқымдастығына жататын трематод тобының екі түрі opisthorchis viverrini және opisthorchis felineus (синонимдері: мысықтың немесе 2 шұртты сібірлік) ұсақ ұзындығы 4-13 мм. Гельминттің ұзындығы 5,4-10,2 мм.

Эпидемиология. Описторхоз табиғи ошақтық ауру. Инвазия көзі описторхозбен инвазирленген адам, үй және жабайы жануарлары. Оның дәретімен шығатын гельминт жұмыртқалары ауыз су қоймаларына түсіп, моллюскалармен жұтылады. Ең соңғы дамуы болып личинкалы кезеңнің көбеюі, алдында личинка өсіндісі бар церкарийлер. Церкарий карп балықтарына белсенді өте алады және оның тері асты бұлшық ет клетчаткасында цистаға айналады, кейін метацеркарийге ауысады.

Патогенезі. Описторхоз личинкасы жеген балықпен түскен кезде адамның ащы ішігіне өтеді. Описторхоз патогенезінде негізгі рольді атқарады:

- аллергиялық реакция (аурудың алғашқы сатысында) шығарыстары гельминттердің зат алмасуы, метаболиттеріне байланысты

- гельминттердің механикалық әсері, зақымдалатын орны ұйқы безінің және өт жолдарының қабырғасы, өт бездерінің бүртікшелері;

- нервтік рефлекторлы әсер етуінің зақымдауы (гельминттері тітіркендіреді) гельминттердің нерв жолдарын тітіркендіреді, соның нәтижесінде патологиялық нервтік импульстер пайда болады;

-өт жолдарының секрециясы мен моторикасының бұзылуына байланысты (өт шығару жолдарының дискинезиясы, паразиттердің соларға жиналуы);

- безді эпителидің пролиферациясы, өттің және ұйқы безінің жолдарына (рак жағдайына) қарау керек.

Описторхоздың кеш сатысында аурулардың негізгі шағымы эпигастрий және оң жақ қабырға астының ауыруы, кей кезде ауру арқаға және сол жақ қабырға астына таралуы мүмкін. Көп жағдайда бас айналу, бас ауыру, диспепсия белгілері көрініс береді.

Анамнез жинағанда вирустық гепатит және бактериальды екіншілік инфекциямен өт жолдарының қабынуы бауыр қызметін бұзады. Өт қабы айтарлықтай үлкейген және тығыз.

Асқазан сөлі жағынан кейбір описторхозбен наукастарда қышқылдық төмендеу немесе ахилия байқалады.

Описторхоз кезінде празиквантель (бильтрицид) қолданады, 600 мг 1 рет береді.

Клонорхоз – билиарлы жүйенің және ұйқы безінің зақымдауымен жүретін.

Ағымы мен симптомдары. Клонорхоз және описторхоз қоздырғыштарының биологиясы және эпидемиологиясы жалпы гельминтоздың белгілері ұқсас болып табылады, гельминтоз тұрған ошақта ауру жедел аллергоз түрінде өтеді (әлсіздік, жоғарғы қызба, бауырдың, кейде кокбауырдың, ұлғаюы, лимфаденит, эозинофилия, кейде 80% склера сарғаюы, байқалады. 2-4 апта кейін жедел белгілері төмендейді, осы уақытта ауруда клонорхистердің жұмыртқасы пайда болады. Аурудың кезеңдерінде ангиохолит, өт болу жолдарының дискинезіясы, созылмалы гепатит және панкреатит байқалады, өтіп кеткен жагдайда бауыр циррозы дамуы мүмкін. Ауру ағымы созылмалы, асқынған түрде жүреді.

Фасциолез – от шығару жолдарын басым зақымдап, узақ созылмалы түрде өтетін адам, жиі жануар гельминтозы.

Этиологиясы. Фасциолез қоздырғышының 2 түрі белгілі: 1) Fasciola hepatica 2) Fasciola qiqantica Fasciola hepatica – жазық жапырақ тәрізді болып келген, ұзындығы 20-30 мм, ені 8-12 нм жетеді. Fasciola qiqantica - өте үлкен болып келеді, ұзындығы 33-76 нм.

Эпидемиология. Фасциолез зоонозды инфекция. Ауру көзі – жануар т.б. Бұл ауру кобінесе үй жануарлары және жабайы жануарлар арасынде кең таралған. Көп жағдайда қой, ешкі, ірі қара мал, сирегірек жағдайда шошқа, жылқы, иттер ауырады. Негізгі берілу жолдары: су, ластанган су қоймалары бар жерде өсетін шөптер және гельминттің личинкалармен ластанған сумен жуылған көкөністер мен жемістер арқылы.

Клиникасы. Инкубациялық кезеңі 1-8 апта. Ауру жедел продромальды кезеңсіз басталады. Температура бірден 38-39°С-қа көтеріледі. Оң жақ қабырға астында ұстама тәрізді ауырсыну болады. Бауыр көбінесе әсіресе сол жағы ұлғайып қысқа уақытқа ауырсынып, бірақ өз бетінше қайтып кетеді, мұны Крюков симптомы деп атайды. Сирек көкбауыры ұлғаяды. Аурудың бірінші күндерінде склераның кілегейлі қабықтарының, терінің сарғаюы байқалады. Сарғаю бір аптадан аспайды.

Созылмалы фазасында 2 негізгі клиникалық вариантын бөлеміз:

1) созылмалы асқынбаған түрі; 2) созылмалы бактериальды инфекциямен ас-қынған түрі.

Диагностикасы. Гельминт жұмыртқаларының аз мөшерде және кезеңдік бөлінуіне байланысты диагноз қою қиынға түседі. Он екі елі ішек құрамын тексеру жақсы нәтиже береді. Лабораторлық тексергенде: биохимиялық қан анализінде АЛАТ, сілтілі фосфотазаның белсінділігі жоғарылайды, гипопротеинемия, қанда байланысқан билирубиннің мөлшері жоғарылайды.

Емі. Фасциолез кезінде арнайы емді аллергиялық көріністерді, яғни жоғары температураны, ауырсыну синдромын, гемодинамика бұзылыстарын жойғаннан кейін ғана тағайындайды. Ол үшін гипосенсибилизирлеуші антигистаминдық дәрілер беріледі. Ауыз арқылы хлоксил 0,3 г/кг қабылдайды. Өт жолдарында микрофлора анықталған жағдайда қоздырғышқа сезімтал антибиотиктер тағайындайды.

Тропикалық немотодоздар:

Тропикалық нематоздарға жататандар:

- лимфатикалық филяриидоздар (вухерериоз, бругиоз)

Вухерериоз Орталық Африка мен Батыс саванналарының ылғалды аймақтарында кеңінен тараған. Ал Оңтүстік-Шығыс Азияда вухерериоз қала тұрғындарын зақымдаған, онда Culeх pipiens таратушысы негізгі рольді атқарады. Америка аймағында вухерериоз аздап кездеседі және қала тұрғындарын зақымдайды. ДДҰ мәліметті бойынша лимфа жүйесінің филяриидозы 25 млн құрайды делінген. Инвазия көзі тек адам. Бірақта лабораториялық зерттеулерде W. Bancrofti тайвандық макакалар кезектік штаммен беріледі. Африканың көптеген ауылдық аймақтарында вухерериоздің ошақтары бар деген және олар жануарлар ағзасында анықталған.

Сондай-ақ эластикалық маталар мен бандаждар да киген дұрыс деп саналады. Зақымдалған теріні кесу мен қатар терінің пластикалық операциясы және бірден өзгерген ағзаларды ампутация жасау көрсетілген.

Субкезектік штаммның соңғы және инвазия көзі жабайы, үй жануарлары, иттер, мысықтар, маймылдардың кейбір түрлері осылайша адамдар да зақымдалады. Тасымалдаушы Mansonia, Anopheles, тұқымдасының масалары. Субпериодтық бругиоз – табиғи-ошақты инвазиялық зооноз.