Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле 14. 00. 35 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Доктор медицинских наук, профессор Семен Львович Коварский

Доктор медицинских наук Эльвира Серафимовна Севергина

Доктор медицинских наук, профессор Айвар Кабирович Файзулин

Доктор медицинских наук, профессор Вадим Георгиевич Гельдт

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «12» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « 20 » июня 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика встречается в мужской популяции в 36% наблюдений, различные нарушения сперматогенеза наблюдаются у 90% пациентов, а нарушением фертильности страдают до 83% взрослых больных варикоцеле.

Результаты гистологических исследований ткани яичек у детей и подростков с варикоцеле показали, что  морфологическим субстратом орхопатии являются деструктивные изменения извитых семенных канальцев, которые приводят к угнетению сперматогенеза [Великанов К.А., 1993;  Мурга В.В., 1995; Страхов С.А., 2001].

В свою очередь, оценивая качественные и количественные показатели спермы у подростков с варикоцеле, Кондаков В.Т. и соавт. (2000) пришли к выводу, что изменения спермограммы при данной патологии коррелируют с данными допплерографии (ДГ) интратестикулярного кровотока.

В настоящее время предложено большое количество способов лечения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика, приводящие к исчезновению варикоза семенных вен у 87-97% больных, обеспечивающие отчетливый косметический эффект.

Однако функциональные результаты менее выражены. Так, показатели спермограммы улучшаются у 56-86% взрослых пациентов [Сагалов А.В., 2003; Lenzi A. et al., 1998], а фертильность в супружеских парах не превышает 31-55%, что в равной степени относится к пациентам, оперированным в любом возрасте [Lenzi A. et al., 1998].

При разработке лечебной тактики большинство авторов придерживаются принципа хирургического вмешательства [Згонник Ю.М., 1986; Лопаткин Н.А., 1984; Paduch D.A., 1996].

Несмотря на то, что в основе патогенеза варикоцеле лежит нарушение кровообращения в яичках, состояние локальной гемодинамики гонад у больных варикоцеле до и после операции также недостаточно изучено, однако появление современных методов исследования таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) с ДГ, позволяющих более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение данного метода и его возможностей [Пыков М.И., Гуревич А.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю., 2000].

Учитывая высокую частоту выявления данного заболевания в детском и подростковом возрасте, сложность и неоднозначность интерпретации спермограмм и биопсии яичек, большой процент неудовлетворительных результатов лечения, вопрос об оценки функционального состояния гонад именно у этой группы пациентов до сих пор остается открытым.

Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цели и задач настоящего диссертационного исследования.

Улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле путем выработки четкого алгоритма диагностики и показаний к оперативному вмешательству с учетом морфо-функционального состояния яичковых сосудов.

1. 
   разработать алгоритм дооперационного обследования детей и подростков с варикоцеле;
   
2. 
   провести морфо-иммуногистохимическое исследование биопсийного материала яичковых сосудов у детей с варикоцеле;
   
3. 
   сопоставить результаты ультразвукового и ангиографического исследования, данных физического развития и комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала яичковых сосудов с данными клинического обследования и обосновать показания к оперативному лечению больных с варикоцеле с учетом функционального состояния яичковых сосудов;
   
4. 
   оценить результаты оперативного лечения варикоцеле при динамическом наблюдении по результатам клинического обследования, а также - по данным ультразвуковой допплерографии сосудов яичек.
   

Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимическое (с применением широкого спектра антител), исследование биопсийного материала яичковых сосудов при варикоцеле у детей.

Разработана методика обследования детей с варикоцеле, дающая возможность определить функциональное состояние яичковых сосудов, гемодинамику паренхимы гонады, а косвенно – функцию яичка.

Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений яичек у детей с варикоцеле, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степени диспластического поражения яичковых сосудов.

На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению детей с варикоцеле.

Практическая значимость.

Разработанные показания к оперативному лечению варикоцеле позволят улучшить отдаленные результаты лечения, повысить процент восстановления фертильности.

Предложенная схема комплексного обследования детей с варикоцеле может быть использована в практической работе специалистов по детской урологии-андрологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 
   Ультразвуковая допплерография яичковых сосудов позволяет оценивать функциональное состояние яичка по качественным и количественным характеристикам внутриорганного кровотока и определить показания к хирургической коррекции варикоцеле.
   
2. 
   Морфологическое исследование яичковых сосудов свидетельствует о нарушении процессов ангиогенеза у больных с варикоцеле, что подтверждают данные флбографии.
   
3. 
   Иммуногистохимическое исследование раскрывает механизм дизангиогенеза яичковых вен, отражает степень дисплазии стенки яичковых сосудов и коррелирует с клиническими данными и состоянием паренхиматозного кровотока в яичке.
   
4. 
   Комплексная клинико-морфологическая оценка состояния яичек и яичковых сосудов является важным критерием в определении тактики лечения, прогноза и оценке результатов лечения варикоцеле у детей.
   

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, уронефрологического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения чистой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы.

Клинико-функциональная характеристика состояния яичек у детей с варикоцеле излагается в курсе детской урологии и андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», г. Саратов, 2007 год, на 4-й и 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», г. Саратов, 2009, на международном конгрессе по андрологии, г. Сочи, 2009 год.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. – д.м.н., проф. Гераськин А.В.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. – к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач – д.м.н. Попов В.В.,), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. центром – д.м.н. проф. Николаев С.Н.).

Морфологические исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов проводились на кафедрах патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой – проф. Талалаев А.Г.) и патологической анатомии ММА им. Сеченова (зав. – акад. РАМН и РАН, д.м.н., проф. Пальцев М.А.).

Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 20 рисунками, 24 таблицами и 2 клиническими примерами.

Литературный указатель содержит 83 отечественных и 133 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 120 детей с варикоцеле, в возрасте от 10 до 15 лет, находившихся в отделении урологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, у которых варикозная дилатация вен гроздьевидного сплетения исчезла сразу же после операции и не выявлялась в отдаленном периоде. Таким образом, исследование было проведено на фоне отчетливого положительного локального эффекта.

Большинство детей было в возрасте от 13 до 15 лет (Таблица №1).

Таблица №1. Распределение пациентов по возрасту

Таблица №2. Распределение пациентов по форме варикоцеле

Группу сравнения составили 100 условно здоровых детей.

После выписки из стационара все дети наблюдались на нефроурологическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Характеристика методов исследования.

Всем пациентам был проведен комплекс обследования, который позволил верифицировать диагноз, определить стадию заболевания и оценить функциональное состояние гонад.

Детям проводилось клиническое обследование, включающее: физикальные исследования (осмотр, пальпация), УЗИ гонад, ДГ сосудов яичек и гроздевидного сплетения с определением индекса резистентности (ИР), ангиографию по показаниям.

Все дети в зависимости от выявленной степени заболевания были распределены на группы.

В первую группу были включены дети, у которых расширение вен гроздьевидного сплетения определялось только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота (1-я степень заболевания).

Во вторую группу вошли дети со второй степенью варикоцеле (расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки, в горизонтальном положении вены спадаются).

И третью группу составили дети с 3-й степенью варикоцеле; у этих больных, помимо определяемого пальпаторно расширения вен, выявлена тестоватость и уменьшение в объеме левого яичка.

Результаты распределения детей по степеням заболевания представлены в таблице №3.

Согласно данным таблицы №3 преобладали дети со 2-й степенью заболевания – 87 детей (72.5%).

Каждому ребенку проводилось измерение основных антропометрических показателей – рост (см), вес (кг), окружность головы (см) и грудной клетки (см), по которым оценивался уровень физического развития.

Таблица №3. Распределение пациентов в зависимости от степени варикоцеле.

Возрастные группы	1-я степень	2-я степень	3-я степень	Всего (%)
10-11 лет	4	14	3	21 (18%)
11-13 лет	7	25	5	37 (31%)
13-15 лет	6	48	8	62 (51%)
Итого (%)	17 (14.2%)	87 (72.5%)	16 (13.3%)	120 (100%)

При оценке роста и массы пользовались правилом возрастных интервалов.

Определяли уровень физического развития (среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое и т.д.) - за основу бралась оценка роста - и гармоничность развития - соответствие массы росту – если рост и масса находились в одной градации или в соседних, то развитие гармоничное; если рост и масса отличаются более чем на 1 градацию – развитии дисгармоничное за счет дефицита или избытка массы.

УЗИ и ДГ проводились всем 120 больным в трех клинических группах.

Измерялись размеры гонад в трех проекциях, вычислялся объем яичка. Оценивались правильность контуров яичка, форма и размеры яичка, структура паренхимы яичка. Затем проводилось цветовое доплеровское картирование (ЦДК). В режиме ЦДК оценивалась васкуляризация гонад, а затем в режиме импульсной волновой допплерометрии измерялся и оценивался индекс резистентности (ИР), который является показателем периферического сопротивления сосуда и вычисляется по формуле: ИР=(скорость кровотока в систолу-скорость кровотока в диастолу)/cкорость кровотока в систолу.

Сопоставление эхографической картины проводилось с контрлатеральным яичком и яичком здорового ребенка того же возраста и массы согласно нормативным показателям, разработанным д.м.н. А.И. Гуревич и д.м.н. проф. М.И. Пыковым (таблица №4).

Таблица №4. Нормативные показатели размеров яичек и значений индекса резистентности в зависимости от возраста.

Оценивая размеры гонад, мы ориентировались на объем яичка, который вычисляли по формуле: объем яичка (см3) = длина (см) * ширина (см) * толщина (см) * 0.523.

Статистическая обработка полученных результатов поводилась путем вычисления показателей среднего по совокупности и стандартного отклонения. Сравнение данных проводилось путем вычисления t-критерия Стьюдента.

Параллельно проводилась оценка состояния придатков яичек с обеих сторон с целью исключения объемных образований.

ДГ яичковых вен заключалось в измерении их диаметра билатерально на уровне пахового канала в покое и на фоне нагрузочной пробы.

Также измерялась скорость и направление кровотока по яичковым венам в клиностазе в покое и на высоте пробы Вальсальвы.

По результатам значения индекса резистентности все дети были разделены на три подгруппы.

В качестве дооперационного обследования 14 детям проводилось ангиографическое исследование.

Показаниями к проведению ангиографического исследования у больных с варикоцеле явились:

1. 
   несоответствие данных пальпаторного и ультразвукового обследования - 10 детей (8.3%) (отсутствие пальпаторно определяемого расширения вен левого яичка и (или) венозного сброса в системе гроздьвидного сплетения при УЗИ-признаках заболевания);
   
2. 
   двустороннее варикоцеле (4 ребенка (3.3 %)).
   

Выполнялась световая микроскопия биоптатов левых яичковых сосудов (окраска гематоксилином и эозином, по Ван Гизону).

Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах с использованием стрептавидин-биотин-пероскидазного метода с антисыворотками к TGF β1, R1, αSMA, CD34 (Novo Castra, UK), VEGF (Santa-Gruz, USA).

Полученные морфологические и иммуногистохимические данные сопоставлялись с результатами допплерографии и флебографии, уровнем физического развития детей.

В ходе клинического осмотра при пальпаторном исследовании в 110 случаях (91.7%) были выявлены расширенные вены гроздьевидного сплетения, причем у 4 детей (3.3%), процесс был двусторонним.

У 10 пациентов (8.3%) в результате физикального обследования расширения вен гроздьевидного сплетения выявлено не было; диагноз «варикоцеле» верифицирован по результатам УЗИ, проводимого по поводу другого заболевания.

При пальпации разница в объеме контралатеральных гонад у одного и того же больного выявлена у 110 детей (91.7 %), степень которой была различна и уточнялась в ходе ультразвукового исследования органов мошонки.

При выполнении УЗИ критериями диагноза варикоцеле мы считали: длительный реверсивный кровоток (более 2 секунд), расширение вен гроздьевидного сплетения более 2 мм, увеличение диаметра вен более чем на 1 мм при нагрузочных пробах, а падение индекса резистентности отражало циркуляторную гипоксию тестикулярной ткани и, как следствие, снижение функционального состояния гонады.

По результатам значения индекса резистентности все дети были разделены на три подгруппы.

В 1-ю подгруппу были отнесены 26 детей при УЗИ в В-режиме паренхима левого и правого яичек и ее эхогенность были не нарушены. Объем правого яичка не отличался от соответствующего объема в контрольной группе; также отмечено незначительное уменьшение в объеме левого яичка. Разница объемов контрлатеральных яичек составила не более 8.0%. Средний показатель ИР у детей 1-й подгруппы был в пределах 0.59-0.6.

У детей, вошедших во 2-ю подгруппу (78 детей), изменения кровотока в яичках при УЗИ были более выраженными. Эхогенность паренхимы левого яичка была повышена. Отмечалось незначительно уменьшение в объеме левого яичка по сравнению с аналогичным яичком в контрольной группе. Разница объемов контрлатеральных яичек составила 10-20%. Средний показатель ИР был снижен до 0.54-0.57.

В 3-ю подгруппу вошли 16 детей с тяжелыми нарушениями кровотока в яичках. При УЗИ в В-режиме эхогенность паренхимы левого яичка была значительно повышена. Отмечалось выраженное уменьшение в объеме левого яичка. Разница объемов контрлатеральных яичек составила более 20%. Средний показатель ИР у детей этой подгруппы был ниже 0.54.

14 детям была выполнена диагностическая флебография слева, из них – 8 пациентам – в сочетании с эндоваскулярной окклюзией левой яичковой вены.

Во всех случаях при введении контрастного вещества отмечен рассыпной тип строения левой тестикулярной вены.

У 10 пациентов сброса крови в систему подвздошных сосудов и в бедренную вену выявлено не было.

У 3 детей обнаружен сброс крови в бедренную вену и у 1 пациента – в систему внутренней подвздошной вены.

8 детям выполнена эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены; из них одному ребенку с интенсивным сбросом контрастного вещества в бедренную вену, произведена эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены спиралью Гиантурка.

Морфологический анализ инцизионных биоптатов вен у мальчиков с варикоцеле позволил выявить рассыпной характер v. spermatica sinistra, тогда как в норме она должна быть представлена отдельным стволом, образованным из вен pl. pampiniformis, v. testicularis [Воробьев В.П. с соавт., 1948].

Нами доказано, что v. spermatica sinistra представлена группой сосудов трех морфологических вариантов вен мышечного типа.

За основные стволы (первый морфологический тип) приняты вены крупного диаметра, с толстой стенкой и хорошо выраженным наружным слоем продольно ориентированных пучков гладкомышечных клеток, между которыми расположено то или иное количество коллагеновых волокон. В одном случае отмечено наличие «валиков» в просвете сосуда.

Морфологические изменения в стенке вен сводились, в основном, к гипертрофии наружного продольного слоя в первом и третьем типе.

Характерной чертой вен второго типа было истончение стенки, наличие начальных признаков склероза и, в части случаев, дилатированных сосудов.

Эти данные подтверждаются наблюдениями Tanji N. et al., 1999, Gioffre L., 2001, Lee J.D. et al, 2007, которые отмечали в своих работах при изучении варикоцеле подобное явление в виде фокальной и диффузной формы утолщения стенки вены, и дилатацию сосудов.

Среди гладкомышечных клеток в стенке всех типов вен было выявлено вариабельное количество различной толщины коллагеновых и эластических волокон.

В начальной стадии формирования варикоцеле, что преимущественно наблюдалось в нашем исследовании у большинства пациентов, присутствие коллагеновых и эластических волокон при небольшом утолщении стенки увеличивают возможность сосудистой стенки вен нести нагрузку наравне с мышечными волокнами и улучшать ток крови, что также подтверждено исследованиями Chopard R.P. et al, 1993. В дальнейшем отмечается тенденция к накоплению, фрагментации эластических и коллагеновых фибрилл на фоне значительного увеличения толщины стенки сосуда, что объясняет ригидность варикоза, ригидность стенки, которая, в конечном счете, заканчивается дисфункцией фибро-эластической пропорции в стенке вен, дилятацией стенки сосуда [Porto L.C. et al., 1998, Kirsch D. et al., 1999].

Следовательно, можно сделать вывод, что вены, входящие в систему v. spermaticа, имеют различную морфометрическую и морфологическую характеристику, признаки нарушенного эмбрионального ангиогенеза, разную степень повреждения стенок всех типов вен – от утолщения стенки до, в единичных случаях, ее дилатации.

Для уточнения механизма развития указанных изменений сосудистой стенки, выяснения первопричины заболевания нами было проведено иммуногистохимическое исследование инцизионных биоптатов яичковых сосудов с различными маркерами.

В частности, присутствие TGFβ1 в стенке сосудов подтверждает найденные изменения и указывает на тенденцию развития склеротических процессов в стенке вен.

TGFβ1 представляет собой плейотропный цитокин, который курирует клеточный рост, апоптоз, клеточную дифференцировку. Он также ингибирует пролиферацию эндотелиальных клеток, стимулирует синтез продуктов эндоцитоплазматической мембраны, сдерживает его деградацию [Wolff R.A. et al., 2006]. В свою очередь, варикозная патология способствует дизрегуляции TGFβ1, который усиливает свою роль в процессе развития фиброза [Pascual G. et al.,2007].

Вариабельность отложения αSMA свидетельствует о различной степени повреждения стенки вен всех типов, а, следовательно, и возможности ее сокращения, т.к.. αSMA является протеином, ответственным за сокращение гладкомышечных клеток, в которых он и экспрессируется [Wang J. et al., 2006]. Слабая реакция αSMA была выявлена в стенке вен с признаками склероза и в стенке дилатированных вен.

Наши данные подтверждены результатами, полученными в работе Porto L.C. et al. (1998), которые отметили в тонкой оболочке гладкомышечных клеток интимы интенсивную αSMA реакцию, а в утолщенной, являющейся следствием адаптивно-пролиферативного ответа, ведущего к дисфункции фиброэластической пропорции в стенке вены, – неравномерность присутствия цитоплазматической αSMA, преобладающей в зоне валиков.

Кроме того, нами отмечена отрицательная коррелятивная зависимость между отложением коллагеновых волокон и положительной реакцией αSMA, что также подтверждает роль этого фактора в механизме сокращения гладкомышечных клеток, формирующих стенку вены.

Совокупность признаков дизангиогенеза системы v. spermaticа sinistra и изменений в сосудистой стенке всех типов вен приводит к той или иной степени выраженности нарушения местного кровообращения.

Как уже было сказано, нарушение тока крови по системе v. spermaticа приводит к застойным явлениям и гипоксии, которые, в свою очередь, выступают в качестве причин, вызывающих повышенную экспрессию факторов ангиогенеза - VEGF и CD34.

Экспрессия VEGF и CD34 выявлена нами на эндотелиальных клетках сосудов всех типов. Положительная реакция CD34 на плоских клетках щелевидных просветов и гладкомышечных клетках округлых образований четко показывает принадлежность этих образований к сосудистой системе – незавершенному васкулогенезу, и, по-нашему мнению, свидетельствует о возможности потенциального васкулогенеза [Zengin E. et al, 2006], так как увеличение клеточной популяции CD34 клеток значительно улучшает неоваскуляризацию [Rookmaaker M.B. et al., 2005].

Клетки, экспрессирующие CD34, могут дифференцироваться в зрелые эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки [Yeh Е. et al., 2003], которые экспрессируют αSMA. Ангиогенез в этом случае носит компенсаторный характер и проявляет себя наличием большого количества капилляров, венул, артериол, расположенных в соединительной ткани между сосудами.

Исходя из вышеизложенного, развитие варикоцеле можно объяснить изменениями в стенке вен, которые, наслаиваясь на врожденную патологию формирования сосудов по типу врожденной венозной мальформации, носят вторичный характер. Подтверждением нарушенного ангиогенеза, кроме морфологических признаков с анализом иммуногистохимических реакций, указанных выше, является, по-нашему мнению, присутствие в биоптатах обособленных, окруженных тонкой соединительнотканной оболочкой, округлых образований, представленных разнонаправленными гладкомышечными клетками. Клетки, как правило, интактны при иммуногистохимическом исследовании, что указывает на незавершенную клеточную дифференцировку.

Однако об их возможной принадлежности к незавершенному формированию сосудов свидетельствует наличие в части случаев щелевидных просветов, выстланных плоскими клетками, присутствием эритроцитов и, являющихся, скорее всего, прообразом просвета несостоявшегося сосуда.

Подтверждением нашего предположения является положительная реакция этих клеток на CD34, которые можно рассматривать как зону васкулогенеза в стенке сосуда. Она может служить в качестве источника эндотелиальных клеток и, следовательно, подчеркнуть принадлежность аномальных сосудистых структур к нарушенному ангиогенезу [Zengin E. et al., 2006].

Следовательно, комплекс структурных нарушений в формировании v.spermatica sinistra, наличие признаков незавершенного ангиогенеза, на которые наслаиваются вторичные морфологические изменения в стенке сосудов, развитие компенсаторных процессов, их дестабилизация обусловливает развитие варикоцеле.

Анализируя данные литературных источников и полученные нами результаты, можно выделить несколько причин развития варикоцеле (подчеркнутое отмечено нами):

1. 
   дизангиогенез при формировании v.spermatica sinistra (рассыпной характер) и его морфологические признаки – «аномальные сосудистые структуры»;
   
2. 
   отсутствие или повреждение клапанов в устье v. spermatica sinistra и на всем ее протяжении [Carl P. et al., 1993], ретроградный ток крови за счет меньшего количества клапанов [Volter D. еt al., 1995];
   
3. 
   подъем давления в v.renalis sinistra, особенно верхнего его значения, венозный рефлюкс [Niedzielski J. et al., 1997];
   
4. 
   эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением синтеза вазодилятаторов и увеличением синтеза вазоконстрикторов [Yildiz O. et al., 2003];
   
5. 
   срыв компенсаторных процессов: гипертрофия, признаки склероза мышечных слоев стенки вен, фрагментация эластики [Kirsch D. еt al., 1999, Gioffre L., 2001], деградация продольного слоя в стенке сосудов [Tilki D. et al., 2007].
   

Детальное изучение строения стенки вен позволило нам отметить морфологические показатели развивающейся декомпенсации и начальные признаки развития склеротических процессов в стенке вен системы v.spermatica sinistra, которые и легли в основу степени выраженности варикоцеле.

Исследователи, занимающиеся проблемой варикоцеле, морфологически выделяют три степени заболевания:

1. 
   1-я степень - небольшое утолщение стенки вен;
   
2. 
   2-я степень - выраженное утолщение стенки вен;
   
3. 
   3-я степень - дезорганизация продольного слоя [Tanji N. et al., 1999], склероз стенки, дилатация сосуда [Niedzielski J. et al., 1997, Yildiz O. et al., 2003, Tilki D. et al., 2007].
   

При клиническом обследовании у большинства детей нами выявлена 2-я степень варикоцеле (87 детей), в 17-ти случаях - 1-я и в 16-ти - 3-я степени заболевания.

Изучение инцизионных биоптатов позволило нам морфологически детализировать изменения в стенках вен и констатировать 2-ю степень варикоцеле во всех случаях. Для нее было характерно утолщение стенки вен за счет гипертрофии гладкомышечных клеток, особенно продольного наружного слоя, присутствие вариабельного количества коллагеновых волокон в стенке вен первого и третьего типов, тонкие стенки вен второго типа с признаками начального склероза, а также - артериализация внутреннего слоя, присутствие коллагеновых волокон и толстых фрагментов эластики, дилатированные вены.

То есть, данные физикального обследования, в частности, пальпации, и степень поражения сосудистой стенки не всегда совпадают.

При изучении биоптатов 5 взрослых мужчин в возрасте от 17 до 25 лет, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле [Кондаков В.Т., Севергина. Э.С., 2000] были выявлены одна, чаще две, крупные растянутые вены с источенными склерозированными стенками и резко расширенным неправильной формы просветом, что позволяет отнести их к 3-й морфологической степени варикоцеле, и лишь в одном случае, у мужчины 20 лет, была отмечена 2-я степень заболевания с элементами 3-й - присутствие коллагеновых волокон между гладкомышечными клетками всех слоев стенки. В строме мелкие сосуды отсутствовали.

Все вышеизложенное позволило подчеркнуть правильность морфологической градации по степени варикоцеле у оперированных детей.

В изученном нами материале - инцизионные биоптаты сосудистого пучка левого яичка - мы не обнаружили морфологических признаков выраженной декомпенсации, когда в биоптатах преобладают дилатированные вены со склерозированными стенками в совокупной сосудистой системе v. spermatica sinistra, как это имеет место в биоптатах взрослых пациентов, оперированных по поводу варикоцеле.

Удаленные вены у детей были в состоянии выполнять свою функцию, поэтому, по-нашему мнению, остается дискутабельным вопрос о необходимости оперативного лечения варикоцеле у детей с 1-й и 2-й морфологическими степенями, и, в части случаев, с начальными признаками склероза, когда венозная система может обеспечивать достаточно высокую степень кровотока.

Детальный подход к оперативному вмешательству обоснован тем, что за счет удаления большей части сосудов, в совокупности представляющих v.spermatica sinistra, в большинстве случаев - со стволиками артерий, происходит не только резкое нарушение оттока венозной крови из pl. pampiniformis, но и снижение кровоснабжения яичка и срыв компенсаторных процессов, что, несомненно, приведет к деструктивным изменениям в гонаде и, в конечном счете, приводит к нарушению сперматогенеза и развитию бесплодия.

Результаты морфологического исследования биоптатов левых яичковых сосудов подтверждают данные ангиографии.

При проведении диагностической флебографии во всех случаях выявлен рассыпной тип строения левой яичковой вены, представленный одним крупным стволом и несколькими венами-сателлитами. Не во всех случаях выявлен рефлюкс крови в вены гроздьевидного сплетения, что, по-нашему мнению, отрицает полную несостоятельность клапанного аппарата и клапанную теорию как главную причину формирования варикоцеле.

Результаты оценки физического развития у детей с варикоцеле.

При оценке показателей физического развития нами было выявлено, что у абсолютного большинства детей физическое развитие было расценено как «выше среднего, гармоничное/дисгармоничное – за счет дефицита массы.

Ранее многими исследователями было доказано, что у таких пациентов наиболее часто встречаются пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата [Delaney D.P., Carr M.C., Kolon T.F. et al., 2004]. При исследовании биоптатов пораженных органов таких больных ведущая роль принадлежит коллагену 3-го типа.

Согласно проведенному нами исследованию, определяющим фактором в формировании сосудистой стенки при варикоцеле также является коллаген 3 типа, обуславливающий развитие склероза сосудов.

Таким образом, можно предположить, что варикоцеле – это всего лишь «симптом» системной дисплазии соединительной ткани, указывающий на какие-то иные поражения внутренних органов и систем целого организма.

На это следует обращать внимание при лечении и, особенно, при дальнейшем наблюдении больных с варикоцеле.

При сравнении результатов УЗИ органов мошонки с данными морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов яичковых сосудов, мы выявили следующую закономерность: чем больше вен второго типа присутствует в биптатах, тем ниже значение индекса резистентности, т.е. выраженнее циркуляторная гипоксия ткани яичка, являющаяся основным звеном патогенеза варикоцеле и, в дальнейшем, развития бесплодия.

Анализируя на опыт лечения 120 детей и подростков с варикоцеле, мы считаем, что разделение варикоцеле по степеням выраженности заболевания неправомерно, т.к., согласно проведенному исследованию, степень дилатации вен не всегда сопровождается падением индекса резистентности. Можно предположить, что у этой группы пациентов в совокупной системе левой яичковой вены преобладают сосуды третьего морфологического типа, способные обеспечивать достаточное снабжение яичек кислородом.

Во время операции по перевязки всего сосудистого пучка левого яичка, помимо венозных стволов, были перевязаны артериальные сосуды, что подтверждено морфологическими исследованиями биоптатов яичковых сосудов.

При анализе результатов катамнестического наблюдения детей, оперированных нами по поводу варикоцеле в 1-й подгруппе несмотря на прирост объема левого яичка, восстановления ИР не только не происходило, но и имело тенденцию к уменьшению, что могло быть обусловлено перевязкой артериальных стволов во время операции и срыва компенсаторных процессов.

Во второй, а особенно – в третьей подгруппе, восстановление объема гонады и ИР не только не происходило, но и имело тенденцию к более выраженному, по сравнению с 1-й подгруппой, снижению. Т.е. налицо был выражен косметический эффект при неудовлетворительных характеристиках кровотока и, как следствие, функциональной несостоятельности гонады.

Выявленная нами прямая коррелятивная зависимость между количеством вен 2-го морфологического типа, степенью поражения сосудистой стенки и снижением ИР позволяет по результату его значения определить показания к оперативной коррекции заболевания.

По-нашему мнению, снижение ИР отражает степень нарушения функции яичка.

Группа детей с преобладанием в инцизионных биоптатах вен 1-го и 3-го типов и ИР выше 0.60 нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении и назначении консервативной терапии – венотоников, мембраностабилизаторов и сеансов гипербарической оксигенации, воздействующих на основные звенья патогенеза варикоцеле.

Пациентам, у которых при проведении УЗИ органов мошонки с ДГ паренхиматозного кровотока, выявлено снижение ИР ниже 0.60, возможно проведение оперативного вмешательства.

Учитывая то, что во время вмешательства перевязываются и стволики артерий, обеспечивающие кровоснабжение гонады и помогающие восстанавливать кровоток в органе в послеоперационном периоде, наиболее оптимальными, на наш взгляд, являются артериосохраняющие методики, в особенности, ангиография с одновременной окклюзией левой яичковой вены.

По-нашему мнению, варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а симптомом соединительно-тканной диспазии всего организма, что диктует необходимость пожизненного наблюдения таких детей.

1. 
   В алгоритм дооперационного обследования должно входить УЗИ яичек с ДГ и дуплексным сканированием внутриорганного кровотока с определением индекса резистентности, который служит объективным критерием функционального состояния гонады и может являться показанием к хирургической коррекции варикоцеле.
   
2. 
   Анализ морфологического исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов показал, что варикозно расширенные вены имеют признаки дизэмбриогенеза. Определено, что v. spermatica sinistra имеет три морфологических варианта с различной морфометрической и морфологической характеристикой.
   
3. 
   Иммуногистохимические показатели с использованием антител к TGFβ1, TGFβ1 R1, CD34, VEGF, αSMA отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, сопровождающихся изменениями сосудистой стенки, особенно вен 2-го морфологического типа и являются признаком незавершенной клеточной дифференцировки и врожденной венозной мальформации.
   
4. 
   Морфо-иммуногистохимические данные коррелируют с результатами ультразвукового и ангиографического исследования, подтверждая нарушение ангиогенеза (рассыпной характер строения левой яичковой вены при флебографии) при варикоцеле и различную степень функциональной сохранности венозной стенки.
   
5. 
   Наиболее патогенетически обоснованным методом оперативной коррекции варикоцеле являются артериосохраняющие методики, то подтверждается результатами динамического наблюдения оперированных больных, у которых отмечены наиболее значимые положительные изменения объема левого яичка и ИР.
   

1. 
   Для диагностики варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка и семенного канатика показано применение УЗИ с ДГ сосудов паренхимы, проводимое всем без исключения больным варикоцеле, и флебография, которые в совокупности с результатами физикального обследования дают объективную картину состояния внутриорганного кровотока и функции яичка. При ДГ гонад необходимо определять ИР сосудов паренхимы яичка. Его нормальные значения 0.62-0.65.
   
2. 
   При значении ИР ниже 0.60 показано оперативное вмешательство с последующим проведением курсов консервативной терапии под контролем УЗИ с определением ИР. При значениях ИР 0.60 и выше следует отказаться от оперативного вмешательства и провести курсы консервативной терапии.
   
3. 
   Наиболее оптимальным видом коррекции варикоцеле является окклюзия сосудов системы левой яичковой вены с максимальным сохранением артериального притока крови к яичку и восстановление его функции в послеоперационном периоде.
   
4. 
   За всеми пациентами с варикоцеле необходимо динамическое наблюдение вплоть до подтверждения фертильности (рождение здорового потомства). Контрольное обследование должно включать осмотр, УЗИ с ДГ сосудов гонад, а у больных старше 18 лет – спермограмму.
   

1. 
   1. Т.И. Дерунова, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Э.С. Севергина «Оценка морфофункционального состояния яичек у детей при варикоцеле» // Материалы 2-й школы по детской урологии-андрологии. 6-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Стр. 74-76.
   
2. 
   С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова, Э.С. Севергина «Морфологическая характеристика яичковых вен у детей при варикоцеле» // Материалы 4-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Приложение к журналу «Неврологический вестник» Стр. 113-114.
   
3. 
   С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, О.Ю. Колмаков, А.И. Захаров, Т.И. Дерунова «Оценка морфофункционального состояния яичек детей с варикоцеле» // Материалы Российского симпозиума детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей» // Стр. 27.
   
4. 
   С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Т.И. Дерунова, Э.С. Севергина, Т.А. Склярова. «Лечебно-диагностическая тактика при варикоцеле у детей» // Материалы 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Практическая медицина. – Казань, 2008. - №6 (30). – Стр. 55-56.
   
5. 
   С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова. // Морфологическая характеристика яичовых вен у детей при варикоцеле. // Детская хирургия. – 2008. - №5. – Стр. 27-29.
   
6. 
   Т.И. Дерунова, Э.С. Севергина, Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, Т.А. Склярова. // Особенности строения яичковых сосудов у детей при варикоцеле. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – Воронеж, 2008. - №33. – Стр. 56-60.
   
7. 
   С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова. // Варикоцеле в детском возрасте. // Детская хирургия. – 2008. - №6. – Стр. 50-54.
   

УЗИ ультразвуковое исследование

ДГ допплерография

ИР индекс резистентности

VEGF васкулоэндотелиальный фактор роста

TGFβ1 трансформирующий фактор роста

TGFβ1R1 рецепторы к трансформирующему фактору роста

αSMA гладкомышечный протеин α