Әдебиетке шолу Тақырыбы
жүктеу/скачать 28.04 Kb.
|
|
КеАҚ Қарағанды медицина университеті Инфекциялық аурулар және фтизиатрия кафедрасы Әдебиетке шолу Тақырыбы: Туберкулезді плеврит Орындаған: Көшербай А.Ж. Топ: 6-026 ЖМ Қабылдаған: Тәбріз Н.С. Қарағанды 2022 Туберкулезді плеврит-туберкулездің кез келген түрінің асқынуы ретінде пайда болуы мүмкін плевраның жедел, субакуталық, созылмалы немесе қайталанатын туберкулез қабынуы. Көбінесе плеврит өкпе туберкулезінде байқалады. Кейде плеврит тәуелсіз клиникалық форма ретінде де жүруі мүмкін, яғни.басқа органдардың туберкулезге нақты анықталмаған зақымдануынсыз және ағзадағы туберкулез инфекциясының алғашқы клиникалық көрінісі болуы мүмкін. Ресейде туберкулез этиологиясы экссудативті плевритпен ауыратын науқастардың жартысына жуығында байқалады. Тыныс алу органдарының туберкулезімен алғаш анықталған науқастарда туберкулезді плеврит 3-6% жағдайда диагноз қойылады — көбінесе балаларда, жасөспірімдерде, жас адамдарда. Туберкулезден болатын өлім себептерінің құрылымында плеврит шамамен 1-2% құрайды, негізінен созылмалы іріңді плеврит. Патогенез және патологиялық анатомиясы. Туберкулездің әртүрлі түрлерінен плеврит көбінесе кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезін, бастапқы кешенді, таралған туберкулезді қиындатады. Плевриттің патогенезінде МБТ әсерінен қабынудың дамуының маңызды шарты ретінде плевраның алдын-ала ерекше сенсибилизациясына үлкен мән беріледі. Туберкулезді плевриттің патогенезінде өкпенің лимфа жүйесі мен плевраның тығыз анатомиялық және функционалдық байланысы маңызды рөл атқарады. Туберкулезді плеврит аллергиялық (пара спецификалық), перифокальды және плевра туберкулезі түрінде болуы мүмкін. Плевра құрамының сипатына байланысты туберкулезді плеврит құрғақ (фибринозды) және экссудативті болуы мүмкін. Іріңді экссудативті плеврит туберкулезді плевра эмпиемасы деп аталады. Аллергиялық плеврит плевра парақтарының туберкулез инфекциясына гиперергиялық* экссудативті реакциясы нәтижесінде пайда болады. Ол негізінен бастапқы туберкулезде байқалады, ол көптеген тіндердің, соның ішінде серозды мембраналардың жоғары сенсибилизациясымен сипатталады. 3 плевра қуысында плеврада фибрин қабаттасуы бар мол серозды немесе 319 серозды*фибринозды экссудат түзіледі. Экссудаттың жасушалық құрамы лимфоцитарлық немесе эозинофильді. Туберкулездің ерекше өзгерістері анықталмайды немесе плевра жапырақтарында туберкулездің жекелеген туберкулез туберкулезі анықталады. Перифокальды плеврит өкпедегі туберкулез қабынуының субплевральды орналасқан көздерінен плевра жапырақтарының жанаспалы зақымдануы жағдайында дамиды және бастапқы кешені, таралған, фокальды, инфильтративті, кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда байқалады. Бастапқыда плевраның зақымдануы фибриннің пролапсымен Жергілікті болады, бірақ содан кейін серозды немесе серозды-фибринозды экссудат қосылады. Плевра туберкулезі әртүрлі жолдармен жүреді — лимфогендік, гематогендік және байланыс. Бұл туберкулездің жалғыз көрінісі болуы мүмкін немесе оның басқа түрлерімен біріктірілуі мүмкін. Лимфогендік немесе гематогендік инфекциямен плевра жапырақтарында көптеген туберкулезді бөртпелер пайда болады, ал плевра қуысында серозды*фибринозды экссудат пайда болады. Туберкулез гранулемаларының процесі және ыдырауы жағдайында эффузия геморрагиялық болады. Процесс инволюциясы кезінде эффузия ериді, плевра жапырақтары қалыңдайды, плевра қуысы ішінара немесе толығымен жойылады. Плевра туберкулезінің дамуының байланыс жолы өкпеде туберкулез қабынуының субплевральды локализациясында байқалады, ол әдетте плевра жапырақтарына таралады. Көптеген науқастарда плевраның зақымдануы жергілікті қабыну реакциясымен шектеледі. Висцеральды плеврада туберкулезді бөртпелер, фибринозды қабаттар, түйіршіктеу тіндері пайда болады, плевра қуысында аздап эффузия болуы мүмкін. Фибрин мен түйіршіктер ұйымдастырылған кезде висцеральды және париетальды плевраның жапырақтары арасында синтез пайда болады. Плевраның жанаспалы туберкулездік зақымдануы көбінесе лимфоциттік құрамы бар серозды немесе серозды*фибринозды экссудаттың көп мөлшерімен бірге жүреді. Экссудаттың резорбциясы плеврада талшықты қабаттасудың пайда болуымен аяқталады, әсіресе плевра синусында байқалады. Плевра туберкулезінің дамуының байланыс жолының тағы бір нұсқасы-инфекцияның зақымдалған өкпеден плевра қуысына тікелей түсуі. Бұл субплевральды орналасқан казеоздық массалардың ыдырауы немесе өкпе кавернасының плевра қуысына перфорациясы кезінде пайда болады. Пайда болған тесік арқылы плевра қуысына казеоздық массалар, кавернаның мазмұны және көбінесе ауа енеді. Плевра қуысы МБТ жұқтырады, өкпе ішінара * 320 бірақ немесе толығымен төмендейді және жедел туберкулез эмпиемасы дамиды. Плевра қуысында ірің мен ауаның бір мезгілде болуы пиопневмоторакс деп аталады. Плевра қуысы бар кавернаның тұрақты байланысы кезінде бронхоплевралық фистуласы бар созылмалы туберкулез эмпиемасы пайда болады. Созылмалы туберкулез эмпиемасындағы париетальды және висцеральды плевраның жапырақтары күрт қалыңдатылған, гиалинизацияланған, кальциленген. Олардың беті казеозды * некротикалық және фибринозды* іріңді * массалармен жабылған. Туберкулез инфекциясына әдетте спецификалық емес іріңді флора қосылады. Созылмалы туберкулез эмпиемасы бар науқастарда ішкі ағзалардың амилоидозы жиі дамиды. Плевра туберкулезінің эмпиемасын емдеу кең плевра қабаттасуларының (шварт) пайда болуымен, плевра қуысының облитерациясымен және өкпе мен кеуде қабырғасындағы талшықты өзгерістермен аяқталады. [1] Клиникасы. Плеврит клиникасы өте алуан түрлі және формасына, даму сатысына, науқастың жасына және макроорганизмнің жағдайына байланысты. Құрғақ плеврит біртіндеп кеудедегі немесе бүйірдегі ауырсынудан, құрғақ жөтелден, төмен температурадан, әлсіздіктен басталады. Тұмау, ЖРВИ немесе суық тию ынталандырушы фактор рөлін атқаруы мүмкін. Бүйірдегі ауырсыну интеркостальды саңылауларға қысым жасағанда және интеркостальды невралгиядан айырмашылығы, 160 сау бағытта қисайған кезде күшейеді (пайда болған плевра адгезияларының созылуына байланысты). Ауырсыну иыққа, мойынға, ішке таралады. Кеуде қуысының зақымдалған жағы тыныс алу кезінде артта қалады, аускультация кезінде плевраның үйкеліс шуы естіледі, ол плевра қуысында сұйықтық пайда болған кезде жоғалады. Экссудативті плеврит дене температурасының 38-39°C дейін күрт көтерілуінен, бүйірлік ауырсынудан және ентігудің жоғарылауынан басталады. Бұл басталудың алдында әдетте туберкулезді интоксикация белгілері, көбінесе 2-3 апта ішінде құрғақ плеврит болады. Тексеру кезінде интеркостальды аралықтардың тегістігі, кейде жұмсақ тіндердің пастоздылығы, кеуде қуысының зақымдалған жағының артта қалуы, қысым кезінде ауырсыну, ал перкуссия кезінде өкпе дыбысының қысқаруы немесе Эллис - Домуазо сызығының жоғарғы шекарасы бар кеуде қуысының төменгі бөліктерінде күңгірттену байқалады. Күңгірттену деңгейі сұйықтықтың мөлшеріне байланысты (2-3 литрге дейін), кейде жалпы болуы мүмкін. Плевраның үйкеліс шуы аурудың бастапқы және соңғы кезеңдерінде, плевраның париетальды және висцеральды парақтары жанасқанда болуы мүмкін. Сұйықтықтың болуы дауыстық дірілдің әлсіреуімен сипатталады. Ең ауыр клиникалық көрініс іріңді плевритпен (эмпиема) байқалады: дене температурасының 40°C дейін және одан жоғары көтерілуі, керемет қалтырау және терлеу; бүйірдегі қатты ауырсыну, жалпы жағдайдың күрт нашарлауы, айқын қабыну интоксикациясы, ентігу. Науқас тез күші мен салмағын жоғалтады. Жөтел құрғақ болуы мүмкін, ал бронх фистуласымен плевра қуысына қатты іріңді қақырық бөлінуі мүмкін. Плевроторакальды фистула сирек пайда болуы мүмкін. Мұндай науқастар өкпе-хирургия бөлімінде шұғыл көмекке мұқтаж. [2] Диагностика. Қазіргі уақытта фтизиатрияда қолданылатын зерттеу әдістері үш топқа бөлінеді: міндетті, қосымша, факультативті. Міндетті әдістер барлық науқастарға, қосымша және факультативті әдістерге-тек көрсеткіштер бойынша қолданылуы керек. Аурудың нақты және ақпараттық белгілерін анықтайтын қосымша немесе элективті әдісті дұрыс таңдау көбінесе дифференциалды диагностиканың сәттілігін анықтайды. Міндетті диагностикалық минимум мыналарды қамтиды: шағымдар мен тарихты тереңдетіп жинау; науқасты объективті тексеру; қан мен зәр анализі; кеуде қуысының рентгенографиясы немесе флюорография; қақырықты кемінде үш рет микроскопиялық зерттеу; стандартты туберкулин сынағы 2 te (Манту реакциясы). МДM кез-келген емдеу мекемесінде 4-5 күн бойы жүргізіледі. Егер МДМ мәліметтері бойынша диагноз қойылмаса, онда олар диагностиканың екінші кезеңіне өтеді, оның барысында екі топқа бөлінген қосымша зерттеу әдістері қолданылады. Бірінші топқа флотация, люминесцентті микроскопия, культура әдісімен МБТ-да қақырықты қайталап зерттеу, қақырық пен экссудатты цитологиялық зерттеу, ПТР әдісімен МБТ ДНҚ іздеу; өкпе және медиастинальды томография; Иммунологиялық зерттеулер, ИФА және туберкулез антигенімен басқа серологиялық реакциялар кіреді. МДM және MДЗ I деректерін жиынтық бағалау диагноз қоюға немесе аурудың сипаты туралы тереңірек және тұтас түсінік қалыптастыруға, дифференциалды диагностикалық қатарды едәуір тарылтуға мүмкіндік береді. Болжалды ауруды морфологиялық растау үшін МДЗ екінші тобы қолданылады. Ол аспаптық зерттеу әдістерін және диагностикалық операцияларды қамтиды. Бұл әдістер цитологиялық және гистологиялық зерттеулерге мүмкіндік береді, бұл диагнозды тексеруге мүмкіндік береді. Көрсетілген зерттеулер кешені көптеген жағдайларда диагнозды анықтауға мүмкіндік береді. Үшінші кезең-факультативті зерттеу әдістері . Әр түрлі органдар мен жүйелердің функциялары зерттеледі. Ең маңызды ФЗӘ-бұл сыртқы тыныс алу және қан айналымы, бауыр қызметі, қан ұю жүйесінің күйі және қанның газ құрамы туралы зерттеулер. Осылайша, плевра туберкулезінің диагностикасы келесі компоненттерді мұқият талдауға негізделуі керек: * мүмкін болған немесе ағымдағы туберкулезді ескере отырып, анамнез; * инфекциялық процестің клиникалық көрінісі; * науқасты физикалық және рентгенологиялық тексеру кезінде анықталған белгілер; * плевра экссудатының құрамы; * клиникалық және биохимиялық қан анализінің деректері; * туберкулин диагностикасының нәтижелері; * экссудатты микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу; * процесті морфологиялық тексерумен плевра биопсиясы. Туберкулин сынамалары процестің сипатына және науқастың жағдайының ауырлығына байланысты: олар теріс болуы мүмкін, бірақ дененің төзімділігі жоғарылаған сайын олар оң және тіпті айқын болады. Туберкулезді плевриттің аллергиялық сипатында олар оң немесе гиперергиялық, эмпиемамен — теріс. Туберкулезді плеврит кезінде туберкулин сынамаларының оң нәтижесі 20% - дан аспайтын жағдайда байқалады, яғни бұл тест Ақпараттық деп санауға болмайды. Зертханалық деректер. Қанда лейкоцитоз, формуланың солға сдысуы, лимфо - және эозинопения, орташа моноцитоз және экссудативті плевритпен 35-40 мм/сағ дейін, іріңді плевритпен 50-60 мм/сағ дейін жоғары ЭТЖ байқалады. Фибринозды плеврит кезінде ЭТЖ 15-25 мм/сағ құрайды. экссудаттың геморрагиялық сипатында гипохромды анемия болуы мүмкін. Тұрақтандыру кезінде, әсіресе плевра экссудатының резорбциясы кезінде гемо-грамм мен ЭТЖ қалыпқа келу үрдісі пайда болады, эозинофилия пайда болады. Қан мен ЭТЖ үлгісі плеврадағы қабыну өзгерістерінің толық және тұрақты жойылуынан және өкпе мен лимфа түйіндерінің туберкулезінің өршуінің төмендеуінен кейін ғана қалпына келеді. Протеинограммада, әсіресе іріңді плевритте альбумин деңгейінің төмендеуі және барлық глобулин фракцияларының көбеюі байқалады. Экссудатты зерттеу. Экссудативті плеврит кезінде эффузия көбінесе серозды болады. Серозды экссудат-лимон-сары сұйықтық, аздап опалесцентті, меншікті салмағы шамамен 1022 және ақуыз мөлшері 3-тен 6% - ға дейін немесе 30 г/л немесе одан да көп. Ұрықтану көзіне байланысты плевра қуысындағы экссудат лимфоцитарлық (50% - дан астам) немесе нейтрофильді болуы мүмкін. Салыстырмалы түрде шектеулі казеозды некрозда экссудат серозды іріңді болады. Аллергиялық плеврит кезінде экссудат серозды немесе серозды-геморрагиялық сипатта болады. Бұл жағдайда экссудаттың жасушалық құрамы лимфоцитарлық немесе эозинофильді (10% - дан астам). Экссудатта МБТ анықталмайды. Экссудаттың біртіндеп резорбциясымен онда лимфоцитоз пайда болады. Аурудың ортасында экссудатта нейтрофилдердің болуы оның туберкулез этиологиясын жоққа шығармайды және іріңді процеске көшуді көрсетеді. Плевриттің туберкулез этиологиясының ерекше сынақтарына экссудаттағы аденозин-дезаминаза (АДА) белсенділігінің жоғарылауы — 30 бірл/л-ден астам және тері туберкулин сынамаларының оң нәтижелері жатады. Экссудатты бактериологиялық зерттеу жоғары диагностикалық тиімділікке ие емес. Туберкулез микобактериялары тек 1-15% жағдайда, плевраның жаппай туберкулезбен зақымдануында кездеседі. Экссудатта МБТ болмауы оның туберкулездік сипатын жоққа шығармайды. Плевриттердің дифференциалды диагностикасында плевра құрамындағы глюкоза деңгейін анықтау өте пайдалы. Төмен мазмұн (3,33 ммоль/л-ден аз) туберкулезге, ісік зақымдануына, ревматикалық және парапневмониялық плевритке тән. Плевриттің басқа нұсқаларында экссудаттағы глюкозаның мөлшері әдетте қан сарысуындағыға тең болады. Плевра қуысындағы қабынудың қарқындылығы әдетте лактатдегидрогеназаның жоғарылауымен байланысты. лактатдегидрогеназамен қатар, арнайы көрсеткіштер бойынша, экссудатта қабынудың басқа маркерлерін анықтауға болады: металлопротеазалар, интерлейкиндер. Плевра құрамын иммунологиялық зерттеу этиологиялық маңызды агенттерді (антигендер) немесе олардың іздерін (антиденелер) анықтауға бағытталған. Осы мақсатта иммуноферменттік талдау және полимеразды-тізбекті реакция қолданылады. Плевриттің этиологиясын плевраның пункциялық немесе торакоскопиялық биопсиясы арқылы анықтауға болады, содан кейін биоптаттарды морфологиялық зерттеу және фибрин мен экссудат культурасы. Жабысқақ плеврит кезінде бос плевра қуысының зақымдану аймағында болмайды. Бұл жағдайда плевра биопсиясы үшін мини-торакотомия жасалады, содан кейін биоптаттарды морфологиялық зерттеу және фибрин культурасы жасалады. Туберкулезді плевритті диагностикалау кезінде ең ақпараттысы морфологиялық зерттеу болып табылады (бактериологиялық зерттеумен салыстырғанда). Аурудың алғашқы екі айында гистологиялық және бактериологиялық зерттеулерді бір мезгілде қолданудың ақпараттылығы 96-100% құрайды. [3] Плевра экссудаттарының себептері * жиі: туберкулез (шамамен 40-60%) метастатикалық (туберкулезге өте ұқсас, жас!!!, темекі шегу индексі, т. б. тәуекел факторлары, ОК немесе бастапқы ісікті іздеу) плевра мезотелиомасы (асбест, ОК іздеу, плевра биопсиясы) парапневмониялық эффузия (жедел басталуы, пневмония клиникасы, аз қолдану, өкпеге зақым келтірместен болмайды, тез ериді немесе эмпиеманың дамуымен қиындайды) * сирек кездесетін: жүйелік аурулар (SLE, ревматоидты артрит) Инфаркттан кейінгі синдром ваза панкреатикалық плевра эффузиясы * микоздар ваза подиафрагматикалық абсцесс варикозды эхинококкоздар, Вегенер гранулематозы, Чердж-Стросс синдромы (васкулиттер ). [4] Трахея мен бронхтың туберкулезінің жалпы әдістерден басқа өзіндік ерекшеліктері бар. Инфильтративті формаларда бронх стенозын тез жою үшін кортикостероидтар көрсетілген. Мұнда туберкулездің басқа түрлеріне қарағанда жергілікті емдеу жиі қолданылады: іріңді, казеозды массалар мен шырышты бронхоскоп арқылы тампонмен сору немесе алып тастау, антибиотиктермен суару, жараларды күміс азотының немесе трихлорацет қышқылының ерітіндісімен каутеризациялау, шырышты вазоконстрикторлармен майлау (эфедрин, адреналин). Аэрозоль терапиясы және препараттарды интрабронхиалды енгізу сәтті қолданылады: стрептомицин - 0,25 - 0,5 в 3-4 мл 0,25% новокаин ерітіндісі, салюзид - 5-10%, тубазид - 5-10%, салютизон-1-2% бір инфузияға 3-4 мл, 2,5% химотрипсин-бір инфузияға 1-2 мл. Консервативті емдеу көмектеспейтін жағдайларда, бронхтың Елеулі стенозы, сондай - ақ жабылмайтын бронходулярлы фистула болған кезде хирургиялық араласу көрсетіледі-фистула көзін түбегейлі алып тастау, өкпені немесе лобты резекциялау, бронхтардың шектеулі пластикасы. [5] Қорытындылай келе, плевра қабынуының себептері өте көп және әртүрлі. Кейбір жағдайларда плеврит ауыр аурулармен дамиды (пневмония, қатерлі ісік), "Идиопатиялық" деп аталатын мұндай плевриттердің басым көпшілігі туберкулез болып табылады. Көбінесе ол таралған, фокальды, инфильтративті туберкулезбен біріктіріледі өкпе, бронхоаденит немесе бастапқы кешен. Пайдаланылған әдебиеттер: М. И. Перельман В. А. Корякин И. В. Богадельникова ФТИЗИАТРИЯ; Учебник 3-е изд., 2004-520 стр (320 бет). Гусейнов Г.К. Г-96 Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. - Махачкала: Издательство «Лотос», 2014 г. - 280 с. + 8 стр. цв. илл. (162 бет). Ғаламтор https://medread.ru/tuberkuleznyj-plevrit/6/ Ғаламтор https://dnmu.ru/wp-content/uploads/2020/10/1.-% Жамборов X. X. Пособие по фтизиатрии.— Нальчик: Эль-Фа, 1999.— 368 с.(194 бет). жүктеу/скачать 28.04 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|