Эпидемиологическая ситуация заболеваемости гриппом нового типа А(H1N1). Клиническая картина. Меры профилактики. Лечение

Острое респираторное заболевание с повышенной контагиозностью, вызваное новым типом вируса А(H1N1),который представляет собой комбинацию человеческого вируса гриппа и вируса гриппа распространенным среди животных и птиц.

при сезонном гриппе = 1,2-1,4

при пандемическом гриппе А(H1N1)2009 = 1,4- 3,5

Интенсивное распространение вируса в межсезонный период

Преимущественное поражение лиц молодого возраста (до 45 лет) и детей

Неоднородность клинических форм, от легкой до тяжелой степени тяжести (4-5%)

Предрасположение к развитию пневмонии и почечной недостаточности

50-80% тяжелых форм протекают на фоне хронических заболеваний

Тяжелые формы и летальные исходы встречаются чаще у молодых пациентов
Пути передачи вируса А(H1N1):
Вирус передается от человека человеку теми же путями как и сезонные вирусы, распространясь от инфицированых лиц воздушно-капельным путем во время кашля или чихания

Иногда заражение происходит через прикосновение к зараженным поверхностям или предметам и последующим прикосновением ко рту или глазам

Отсутствует риск заражения:

-путем употребления в пищу правильно приготовленной свинины и других мясных продуктов

-путем употребления воды из надежных источников, дезинфицированой соответствующими методами
Период контагиозности
Исследования по гриппу нового типа показывают, что больные контагиозны за 1 день до появления первых признаков заболевания и 7 дней после начала заболевания. У детей, в особенности младшего возраста, этот период более длительный.
Инкубационный период

У детей – 1-7 дней

У взрослых – 1-10 дней
Устойчивость к физическим и химическим факторам
Административные (организаторские) меры по предупреждению распространения гриппа нового типа:

Вирус гриппа нового типа А (H1N1) более устойчив к факторам внешней среды по сравнению с сезонным вирусом. В условиях внешней среды вирус выживает более 10 часов. Более устойчив к холоду и менее устойчив к повышенным температурам. При температуре 60۫С разрушается в течении нескольких минут, также под влиянием различных дезинфицирующих растворов содержащих хлор, перекись водорода , антисептиков на основе алкоголя, йода и др.. Для обработки рук рекомендуется использовать салфетки пропитаные алкоголем.

Затрудненное дыхание

Цианоз

Гемоптизия

Нарушение сознания

Повышение температуры тела более 3 дней

Понижение АД

Персистирующая рвота
У детей:

Тахипное

Невозможность пить или питаться грудью

Сонливость

Нарушение сознания

Адинамия
Осложнения:

Осложнения схожи сезонному гриппу включая обострения хронических заболеваний

Высокая вероятность развития вирусных или бактериальных пневмоний

Дыхательная недостаточность

Токсикоинфекционный шок

Почечная недостаточность

Признаки ухудшения состояния

Пациенты с осложнениями

Беременность

Дети младше 2 лет

Эпидемиологические показания (ситуации когда невозможно обеспечить изолирование и уход на дому)

1. 
   дети младше 5 лет, риск возрастает среди детей младше 2 лет
   
2. 
   беременные (в особенности 3 триместр)
   
3. 
   пожилые после 65 лет
   
4. 
   пациенты с хроническими заболеваниями или лица с преморбидным фоном (хронические заболевания дыхательной системы, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, пациенты перносящие гемодиализ)
   
5. 
   пациенты с имунодифицитом
   

У пациентов здоровых на первый взгляд состояние может резко ухудшится приводя к летальному исходу.

Ухудшение состояния обычно происходит на 3-5 день заболевания.

Тяжелые формы быстро прогресируют в тячении 24 часов, протекают с дыхательной недостаточностью и требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Транспортировка пациентов производится принимая необходимые меры профилактики в присутствии реанимационной бригады скорой помощи.

Лечение:

В основном патогенетическое и симптоматическое.

- постельный режим

- обильное питье

- местно: Нозейлин (нафазолин гидрохлорид + хлорфенирамин малеат)- глазные и назальные капли

- противокашлевые препараты

- жаропонижающие препараты (ПаниВит- (парацетамол 500мг + вит. С 200мг ))

- НПВС ( Клодифен – диклофенак Na, Локсидол - мелоксикам) – при лихорадке и миалгии

Лечение проводится в соответствии с требованиями и обьемом медицинской помощи отраженными в клинических протоколах и стандартах по лечению гриппа, ОРВИ, пневмонии и бронхиолита.

Пациентам у которых подозревается инфекция вирусом гриппа А(H1N1) с клинической картиной фебрильного неосложненного заболевания, обычно, не будет назначаться специфическое противовирусное лечение.

Ранее назначение противовирусного лечения при первых симптомах заболевания особенно важно у пациентах с высоким риском осложнений, при тяжелом прогресирующим течении, уменьшая риск осложнений.

Категория пациентов		Лечение	Профилактика
Oseltamivir
взрослые		75 мг капсулы 2 раза в день	75 мг капсулы 1 раз в день
Дети ≥ 12 мес	До 15 кг	60 мг в день в 2 приема	30 мг 1 раз в день
	15-23 кг	90 мг в день в 2 приема	45 мг 1 раз в день
	24-40 кг	120 мг в день в 2 приема	60 мг 1 раз в день
	> 40 кг	150 мг в день в 2 приема	75 мг 1 раз в день
Zanamivir
взрослые		2 ингаляции по 5 мг 2 раза в день (всего 10 мг) возраст ≥ 7 лет	2 ингаляции по 5 мг 2 раза в день (всего 10 мг) возраст ≥ 5 лет

В случае недостаточности противовирусных препаратов отдается приоритет лицам из группы риска указаная выше.

- Лечение гриппа типа А и В

- Эффективность в первые 48 часов от начала заболевания

- После 48 часов от начала заболевания возможна некоторая польза

- Неисследована безопасность применения у беременных (воздействие на плод и беременных)

- В тех случаях когда приходилось назначать оселтамивир беременным не было зарегистрировано побочных эффектов на течение беременности и состояние новорожденных

- Беременность не является абсолютным противопоказанием, применение целесообразно если ожидаемая польза превышает риск
Заседание экспертов ВОЗ 14-16 октября 2009г Вашингтон:
- У большинства пациентов заболевание проходит в виде респираторной инфекции, без осложнений с последующим полным выздоровлением через неделю, даже без медикаментозного лечения

- Необходимо уделить особое внимание немногочисленным группам пациентов у которых развиваются тяжелые прогресирующие пневмонии и ведению этих пациентов

- У этих пациентов тяжелая пневмония часто ассоциируется с недостаточностью других органов и обострение существующих заболеваний, таких как бронхиальная астма и обструктивная бронхопневмопатия

- Лечение этих пациентов сложное, требует существенных усилий и затрат, проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии

- Наиболее часто диагностицируется первичная пневмония вирусной этиологии с возможным летальным исходом. В 30% случаев летальных исходов были выявленны вторичные бактериальные пневмонии вызваные St. pneumoniae и S.aureus, включая MRSA . Поэтому рационально ранее назначение эмпирического антибактериального лечения для внебольничной пневмонии:

Группа	Наиболее частые возбудители	Антибиотики выбора	Альтернативные антибиотики
ВП легкой степени тяжести	S.pneumonie M.pneumonie C.pneumonie H.influenzae	Mакролиды per os: roxitromicin,spiramicin (Doramycin)	AMO/AC (Clavomed) или CS II или респираторные фторхинолоны (Levoximed)
ВП средней степени тяжести	S.pneumonie C.pneumonie H.influenzae BGN	AMO/AC (Clavomed) + макролиды (Doramycin) или CS II-III (Cefamed)+макролиды	CS III (Cefamed) + макролиды (Doramycin) CS III+ фторхинолоны (ciprofloxacin, ofloxacin) или респираторные фторхинолоны
ВП тяжелой степени тяжести	S.pneumonie Legionella spp. S.aureus BGN	CS III (Cefamed) + макролиды или CS III + респираторные фторхинолоны (levofloxacin) Levoximed	Респираторные фторхинолоны (Levoximed) или carbapenem+ макролиды (Doramycin)

- Непосредственная причина смерти является острая дыхательная недостаточность или токсикоинфекционный шок