Уведомление о решении

жүктеу/скачать 117 Kb.

Дата	23.07.2016
өлшемі	117 Kb.
	#216928

УВЕДОМЛЕНИЕ О РЕШЕНИИ

<>	<>
<>
<> WI <>

Уважаемый (ая) Error: Reference source not found!

Данным Уведомлением о решении подтверждается итог нашего обсуждения, состоявшегося <>.

Рассматривался вопрос о предоставлении следующих услуг или помощи: <>

После совместного с Вами рассмотрения возможных вариантов с применением метода принятия решения о распределении ресурсов (Resource Allocation Decision, RAD) мы приняли следующее решение:

 Прекратить предоставление текущих услуг

Дата вступления принятого решения в силу:

 Сократить объем предоставления текущих услуг

Дата вступления принятого решения в силу:

Описание текущего объема:

Новый объем после сокращения:

 Приостановить предоставление текущих услуг

Дата вступления принятого решения в силу:

Ожидаемая дата возобновления услуг:

 Отклонить запрос на предоставление новых услуг или помощи

Дата запроса:

 Ограничить объем запроса на предоставление услуг

Дата запроса:

Описание запрашиваемого объема:

Разрешенный объем предоставления услуг или помощи:

 Отказать в оплате услуг или помощи

Дата запроса:

Дата (ы) предоставления услуг:

Поставщик / компания-поставщик:

Сумма, в оплате которой отказано:

$ <>

Наше решение основано на следующих причинах:

Предоставление данных услуг или помощи не является эффективным способом удовлетворения Ваших потребностей.

Данные услуги либо объем предоставляемых услуг или помощи не являются необходимыми для удовлетворения Ваших потребностей.

Ваши потребности уже удовлетворяются другим способом.

Предоставленные Вам услуги или помощь не были разрешены.

Предоставленные Вам сторонним поставщиком услуги или помощь не были разрешены.

Для предоставления данных услуг или удовлетворения Ваших потребностей существует вариант предоставления неофициальной помощи (или другой помощи).

Предоставление данных услуг или помощи не считается безопасным способом удовлетворения Ваших потребностей.

Предоставление данных услуг или помощи не является наиболее экономичным способом удовлетворения Ваших потребностей.

Другое:
Объяснение решения сотрудниками Вашей группы комплексного обслуживания: <>
Данное решение принято на основании законодательства штата Висконсин, регулирующего деятельность программы Family Care, Административный кодекс штата Висконсин, раздел DHS 10.44(2)-(3).
Если Вы не согласны с данным решением, на последующих страницах описаны альтернативные варианты Ваших действий и конечные сроки их применения.
С уважением,

Координатор социальной службы

Дипломированная медицинская сестра-координатор

<>
Услуги устного и письменного перевода. Услуги устного и письменного перевода предоставляются бесплатно. Если Вам нужна данная форма на каком-либо другом языке, напечатанная шрифтом Брайля или крупным шрифтом, пожалуйста, позвоните в <> по номеру <> или по бесплатному номеру <>. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру <>.

Помощь: кто может помочь Вам понять содержание данного уведомления и Ваши права?

Специалист по правам участников <> может объяснить Вам Ваши права, попытаться неофициально решить Вашу проблему и посодействовать Вам в подаче апелляции. Он или она не может представлять Вас на встрече с Комиссией по жалобам и апелляциям Вашей MCO или на беспристрастном слушании штата. Чтобы связаться со специалистом по правам участников нашей MCO, позвоните по номеру <>.

Ниже приведены координаты организаций независимых омбудсменов, в которых Вам могут предоставить помощь бесплатно. В данных организациях предоставляется защита участникам программ Family Care и Family Care Partnership.

Для участников в возрасте от 18 до 59 лет:

Программа омбудсменов по защите прав инвалидов штата Висконсин в рамках программ Family Care и IRIS (Disability Rights Wisconsin Family Care and IRIS Ombudsman Program)

Звоните в ближайшее к Вам отделение программы:

Бесплатный номер, Madison: (800) 928-8778

Milwaukee: (800) 708-3034

Rice Lake: (877) 338-3724

Линия TTY: (888) 758-6049

Для участников в возрасте старше 60 лет:

Управление штата Висконсин по делам пожилых людей и лиц, нуждающихся в долгосрочном уходе (Wisconsin Board on Aging and Long Term Care)

Бесплатный номер: (800) 815-0015

Обжалование данного решения. Если Вы не согласны с данным решением, у Вас есть два варианта его обжалования:

Комиссия по жалобам и апелляциям <> ;

Беспристрастное слушание штата.

Вы можете подать заявку на проведение беспристрастного слушания штата вместо или после подачи апелляции через Комиссию по жалобам и апелляциям <>. Если Вы решите сначала провести беспристрастное слушание штата, Вы лишаетесь возможности представить дело в Комиссию по жалобам и апелляциям <> . У Вас также есть возможность сделать запрос на рассмотрение дела в Департаменте здравоохранения; это не является апелляцией, более подробная информация представлена в Разделе 5.

Комиссия по жалобам и апелляциям <>

У Вас есть право подать запрос на встречу с Комиссией по жалобам и апелляциям <> . Комиссия состоит из представителей <> и как минимум одного человека, который также получает услуги у нас (или лица, представляющего такого человека). Вы имеете право присутствовать лично, если захотите. Вы можете привести лицо, выступающее в роли защитника Ваших интересов, друга, члена семьи или свидетелей. Вы также можете представить Комиссии доказательства.

Чтобы подать апелляцию в <> , свяжитесь с <> по номеру <>. Вы также можете начать процесс, прислав форму запроса или письмо. Форму запроса можно получить в <> или в одной из независимых организаций омбудсменов, приведенных в данном уведомлении. Вы также можете получить форму на веб-сайте по адресу:
http://dhs.wisconsin.gov/LTCare/help.htm.
Вы можете отправить заполненную форму запроса или письмо с просьбой о встрече, приложив копию данного уведомления, по адресу: <>
Беспристрастное слушание штата

Если Вы подаете запрос на проведение беспристрастного слушания в Отдел слушаний и апелляций штата Висконсин (State of Wisconsin’s Division of Hearings and Appeals), слушание будет проводиться независимым судьей. Вы можете привести лицо, выступающее в роли защитника ваших интересов, друга, члена семьи или свидетелей. На слушании Вы также можете представить доказательства. Если Вы подаете запрос на проведение беспристрастного слушания штата, Департамент здравоохранения автоматически рассмотрит Вашу апелляцию.

Чтобы подать запрос на проведение беспристрастного слушания, Вы можете попросить о проведении слушания и (или) форму слушания у специалиста по правам участников, позвонив по номеру <> . Вы также можете попросить форму слушания в одной из приведенных независимых организаций омбудсменов или найти форму на веб-сайте по адресу:
http://dhs.wisconsin.gov/forms/f0/f00236.doc.
Вы можете отправить заполненную форму запроса или письмо с просьбой о проведении слушания, приложив копию данного уведомления, по адресу: Family Care Request for Fair Hearing, c/o Wisconsin Division of Hearings and Appeals, 5005 University Ave. #201, Madison, WI 53705-5400, либо по факсу на номер 608-264-9885.

MCO: Decide on the appropriate #3 below for Continued Benefits and then delete the #3 not used and this comment.

3. Продолжение предоставления услуг во время апелляционного процесса в связи с планируемым сокращением объема, приостановлением или прекращением предоставления текущих услуг. У Вас есть право сделать запрос на продолжение предоставления услуг во время апелляционного процесса. ПредоставлениеРассматривался вопрос о предоставлении следующих услуг или помощи: <> было изначально утверждено временно либо в пробном порядке на срок Error: Reference source not found. Мы решили сократить объем, приостановить или прекратить предоставление услуг, прежде чем Вы получили все услуги в полном объеме. По Вашему запросу мы можем продолжить предоставлять Вам Рассматривался вопрос о предоставлении следующих услуг или помощи: <> в течение (в количестве) <> до получения результатов апелляционного процесса. Мы можем продолжить предоставлять Вам услуги во время апелляционного процесса, если дата на почтовом штемпеле или факсе Вашего запроса соответствует или предшествует дате вступления в силу принятого решения. Пожалуйста, имейте в виду, что даже в случае своевременной подачи запроса на предоставление временных услуг или услуг в пробном порядке до получения результатов апелляционного процесса, предоставление услуг не будет продолжено после первоначально утвержденной даты либо сверх изначально утвержденного объема. Если решение по апелляции будет принято не в Вашу пользу, Вы, возможно, должны будете выплатить нам стоимость предоставленных услуг; однако Вы не будете обязаны выплачивать стоимость услуг, если для Вас это окажется значительным и действительным финансовым бременем.

4. Срок подачи апелляции. Вы должны подать апелляцию как можно скорее. На почтовом штемпеле или факсе Вашей апелляции должна стоять дата не позднее 45 (сорока пяти) дней после получения данного уведомления о решении.

ВАЖНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ. Если Вы хотите, чтобы Вам продолжили предоставлять льготы во время апелляционного процесса, дата на почтовом штемпеле или факсе Вашего запроса должна соответствовать или предшествовать дате вступления в силу принятого решения.
5. Рассмотрение решения Департаментом здравоохранения

Возможно, Вы предпочтете, чтобы данное решение было рассмотрено MetaStar, внешней организацией Департамента здравоохранения по анализу качества. MetaStar попытается решить Ваши проблемы неофициально. Вы можете сделать запрос на продолжение предоставления Вам услуг во время рассмотрения, если Вы сделали запрос о рассмотрении дела в то же число или до даты вступления в силу принятого решения. Если Вы подаете запрос на проведение беспристрастного слушания штата, MetaStar автоматически рассмотрит Вашу апелляцию. Однако имейте в виду, что MetaStar не может потребовать от какой-либо MCO изменить свое решение.

Чтобы сделать запрос на немедленное рассмотрение дела в MetaStar или получить более подробную информацию об этом, позвоните по телефону 1-888-203-8338. Вы также можете подать запрос на рассмотрение решения в MetaStar по почте, факсу или электронной почте.
Почтовый адрес: DHS Family Care and Partnership Grievances, C/O MetaStar, 2909 Landmark Place, Madison, WI 53713, факс: (608) 274-8340. Вы также можете воспользоваться электронной почтой MetaStar, послав сообщение по адресу: dhsfamcare@wisconsin.gov
Ускоренное рассмотрение Вашей апелляции в <> . Вы можете попросить <> ускорить рассмотрение вашей апелляции. Если в <> решат, что обычный срок рассмотрения апелляции может нанести серьезный вред Вашему здоровью или способности выполнять повседневные действия, Ваша апелляция может быть рассмотрена в более сжатый срок — проведено так называемое «ускоренное рассмотрение апелляции». Это означает, что Вы получите решение по Вашему делу в течение 72 часов с момента подачи запроса. Если Вы хотите получить более подробную информацию о проведении ускоренного рассмотрения апелляции, свяжитесь с <> по номеру <> .
Копии Ваших документов. У Вас есть право на получение бесплатных копий Ваших документов, включая помимо прочего медицинскую документацию, имеющую отношение к жалобе или апелляции. Чтобы запросить копии документов, свяжитесь с <> по номеру Error: Reference source not found.

DHS/DLTC F-00232R (02/2015) Стр. из

жүктеу/скачать 117 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: