Глава 18 ЭТАПЫ И СПЕЦИФИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

Как отмечалось выше, сложная, искаженная структура психического дефекта при раннем детском аутизме требует реализации комплексного подхода в психологической коррекции. Необходимо привлечение к психокоррек-ционной работе специалистов различного профиля: детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, музыкального работника и других.

Важным принципом работы с детьми с тяжелой степенью аффективной дезадаптации является строгое соблюдение этапности психокоррекционных воздействий с учетом особенностей эмоционального, интеллектуального и речевого дефектов. Психокоррекционный процесс должен исходить из уровня развития эмоциональной и интеллектуальной регуляции поведения ребенка.

Психокоррекционные занятия должны проводиться с участием родителей, так как ряд важных коррекционных мероприятий дети должны повторять дома.

В отечественной психологии разработано направление коррекции эмоциональных расстройств у детей с аутизмом на основе уже упоминавшегося выше уровневого подхода [Лебединский, 1985; Лебединская, Никольская, 1988; Эмоциональные нарушения..., 1990; и др.].

Целями психологической коррекции в работе с детьми с тяжелой степенью психической дезадаптации являются:

1. Преодоление негативизма.

2. Установление контакта с аутичным ребенком.

3. Снижение сенсорного и эмоционального дискомфорта.

4. Устранение тревоги, беспокойства, страхов.

5. Уменьшение отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии.

При этом одной из главных задач психологической коррекции является преимущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патологического напряжения с одновременным увеличением произвольной активности ребенка.

Важной задачей психокоррекционной работы является также развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к своему окружению, прежде всего к близким для него людям.

Вся коррекционная работа проводится поэтапно. На основе опыта многолетней работы нами были выделены следующие актуальные направления групповых занятий с детьми с аутизмом с тяжелой степенью аффективной дезадаптации:

1. Установление эмоционального контакта с психологом и членами группы.

2. Формирование произвольной активности и произвольного поведения в процессе группового взаимодействия.

3. Коррекция аффективных форм поведения в процессе специально организованных групповых игр.

Обязательно соблюдение следующих методических требований к занятиям:

1. Любые задания должны предлагаться в наглядной форме.

2. Объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, в одной и той же последовательности, в одних и тех же высказываниях.

3. Речевые инструкции должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением особого внимания на тональность. Не рекомендуется говорить с ребенком громким голосом. Зачастую целесообразно перейти на шепотную речь.

4. Занятия необходимо проводить в одно и то же время и в одном и том же месте.

5. После выполнения задания психолог должен обязательно обращать внимание ребенка и окружающих на его успехи. Даже минимальная активность ребенка с аутизмом требует обязательного поощрения.

Нами выделены четыре основных этапа групповых психокоррекционных занятий с детьми с тяжелой формой аффективной дезадаптации: установочный, подготовительный, реконструктивный и закрепляющий.

На первом этапе важной задачей психологической коррекции является установление эмоционального контакта, от ее правильного решения зависит успешность дальнейших психокоррекционных воздействий.

Рассмотрим основные психокоррекционные приемы, направленные на формирование эмоционального контакта с ребенком.

Важным приемом психологической коррекции детей с тяжелой степенью аффективной патологии является создание для них адекватно организованной среды и поддержание особого аффективного режима занятий. Как мы уже отмечали, регулярность и структурированность занятий чрезвычайно важна для детей с тяжелой формой аффективной патологии, так как у большинства из них наблюдаются стереотипы поведения, которые являются обязательным компонентом адаптации ребенка. Стереотипии снижают эмоциональный дискомфорт у ребенка, способствуют ощущению стабильности, надежности окружающего мира. Поэтому в процессе занятий необходимо постоянно поддерживать сложившиеся стереотипы: должен быть постоянный состав группы, постоянное помещение, одно и то же время начала и окончания занятий со строгим соблюдением ритуалов. Опыт нашей работы показывает, что несоблюдение этих правил может привести к аффективным реакциям у детей и срывам занятий.

Для поддержания сложившегося стереотипа занятий целесообразно использовать такой прием, как «проговаривание» с ребенком в домашних условиях хода занятий. Мы предлагаем родителям перед засыпанием ребенка озвучивать последовательность занятия, на котором он присутствовал. Например: «Петя сегодня занимался в группе. Там были... (перечислить всех присутствовавших). Петю дети окружили, он был в центре круга, и все пели, потом в круг встала Оля, потом Митя, потом... Петя поймал мяч, передал его Кате, Катя передала Ирине Ивановне, и т. д.». Отметим, что такого рода проговаривание активно используют родители в процессе общения с детьми первого года жизни. Особую важность имеет интонация проговаривания: она должна быть размеренной, распевной, ласковой. Желательно, чтобы проговаривание перед засыпанием ребенка поочередно осуществляли оба родителя.

Для поддержания эмоционального режима непосредственно на занятиях коррекционной группы «проговаривание» или комментарии может использовать и сам психолог. Для этого он в ходе предварительной беседы с родителями выясняет важные для ребенка аффективные моменты его жизни и рассказывает другим детям о них.

Необходимо проговаривать не только прошлые события, но и предстоящие. Например, говорить детям заранее, чем им предстоит заниматься дальше. Это очень помогает психологу, если у ребенка наблюдаются навязчивые действия. Например, многие дети с аутизмом любят включать и выключать свет, открывать и закрывать двери, ящики, поднимать и опускать шторы и пр. Психолог, зная такие особенности поведения ребенка, должен сам предложить ему включить свет, достать игрушку из ящика или закрыть дверь. При этом необходимо четко проговаривать свои просьбы еще до того, как ребенок начнет выполнять свои любимые действия.

В процессе занятий очень важен сенсорный комфорт для детей с аутизмом. Это достигается не только организацией спокойной, щадящей для ребенка обстановки помещения, исключающей наличие каких бы то ни было посторонних раздражителей, ярких и скрипучих предметов, но и внешним видом членов группы, позитивным эмоциональным настроем психолога на занятие, отсутствием посторонних лиц.

Поскольку дети с тяжелой степенью аффективной патологии отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, это затрудняет проведение с ними коррекционных занятий. Для усиления психической активности в ситуацию индивидуальных игровых занятий целесообразно вводить дополнительные психокоррекционные приемы в виде музыки, ритмики, пения, шепотной речи и пр. Кроме того, у многих детей с аутизмом наблюдается пристрастие к одному предмету, с которым ребенок не расстается в процессе занятий, предпочитая играть только с ним. В связи с этим необходимо еще раз напомнить о необходимости соблюдения в ходе занятий принципа стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики, преобладающих интересов и эмоциональных пристрастий.

Пример

Вова постоянно приходил на занятие с маленькой стеклянной бутылочкой, которую он все время сжимал в правой руке. Мать мальчика отмечала, что он любит стеклянные предметы. Психолог предварительно подготовила для мальчика бутылочки разной величины. Занятие вызвало у мальчика огромный интерес. Он показывал большие и маленькие бутылочки, расставлял их в убывающем и возрастающем порядке. Па дальнейших занятиях психолог предложила мальчику конструировать геометрические фигуры из этого материала.

Для установления эмоционального контакта с ребенком необходимо использовать аутостимуляции, наблюдаемые у ребенка в процессе занятий.

Например, если ребенок постоянно раскачивается, можно предложить ему игры «Лодочка», «Качание в одеяле» и др. (описание игр приводится в гл. 17). Если ребенок подпрыгивает, встряхивает руками, то можно провести игру «Зайчики». Если ребенок постоянно щурится, глядя на свет, следует предложить ему игру «Моргалки», а в ответ на постоянное постукивание по столу или стене — игру «Постучим». Таким образом, имеющиеся у ребенка аутостимуляции мы переводим в социально-приемлемую форму.

Опыт нашей работы показывает, что тактильный контакт с ребенком имеет важное значение в формировании эмоционального общения с ним. Решение этой задачи успешно осуществляется в процессе специальных игр, таких как «Мои ручки», «Отойди и подойди» и др.

Дети с аутизмом очень любят ритмичные постукивания, движения, интонации, ритмичную музыку. Очень важным для эмоционального контакта с ребенком является озвучивание психологом заданной ритмической формы. С этой целью можно использовать различные потешки, стихи, например игру «Пальчики в лесу» (см. гл. 15).

У детей с тяжелой формой аффективной дезадаптации также необходимо развивать способность к подражанию. С этой целью можно использовать следующие психотехнические игры.

Задание можно усложнить. Психолог присаживается на корточки и стучит пальцем по полу, показывая детям, как птички клюют зернышки.

Аналогичные игры можно проводить с куклой — в этом случае дети поочередно показывают действия на ней. Учитывая наличие страхов у детей с аутизмом, трудности контакта с ними, можно предлагать выполнять активные роли родителям, а также здоровым детям, участвующим в занятиях.

На втором этапе коррекционных занятий можно предложить детям разнообразные манипулятивные игры с предметами, что способствует развитию у них зрительного и осязательного восприятия. Очень важно формировать у ребенка представление о собственном теле, его частях, сторонах. В то время как здоровый ребенок в процессе многообразных действий с предметами учится различать их форму, величину и другие признаки, ребенок с аутизмом чаще совершает стереотипные действия с предметами (подкидывание, катание, сту-чание и пр.). В процессе занятий психолог должен учитывать эти особенности и обучать ребенка восприятию формы в контексте этих действий. Опыт нашей работы показал, что специальные занятия, направленные на развитие гностических процессов, моторных функций, целесообразно проводить с ребенком индивидуально. Вместе с тем с этой целью можно использовать и следующие групповые психотехнические игры.

Игра «Поймай игрушку»

Цель. Обучение ребенка различению формы.

Оборудование. Круглые летающие тарелки, шары, пластмассовые кубы и бруски.

Ход игры. Психолог или помощник психолога встает на стул, держит предмет за веревку и предлагает ребенку поймать предмет или покачать его. В процессе выполнения ребенком задания психолог называет форму предмета.

После этого ребенку предлагается выбрать названную психологом фигуру и покидать ее.

Занятие можно усложнить. Детям предлагается закинуть кегли в коробку с учетом цвета.

Со временем игры можно усложнять за счет необходимости дифференцировать более сложные формы, величины предметов и пр.

На третьем этапе психологической коррекции можно перейти от мани-пулятивной игры к сюжетно-манипулятивной. Важным моментом является формирование игровых штампов у детей с помощью многократных повторений игр с последовательным включением новых игровых действий.

Игра «Пришел Мурзик поиграть»

Цель. Формирование у детей игровых манипулятивных действий.

Оборудование. Игрушечный кот Мурзик и различные объемные предметы в специальном полиэтиленовом мешке.

Ход игры. Проводится в небольшой подгруппе детей. Психолог показывает детям кота Мурзика, надетого на руку. Кот Мурзик здоровается с каждым ребенком. Затем Мурзик (в руках психолога и с его помощью) показывает детям прозрачный полиэтиленовый мешок с предметами, которые он принес, и предлагает каждому ребенку взять фигурки — столько, сколько хочется, и расставить их на столе.

Следует отметить, что многие дети с аутизмом, как правило, «хватают» большое количество предметов. Не следует им делать замечание, однако в процессе занятия необходимо обратить внимание всех ребят на детей, которые успешно справились с заданием. На последующих занятиях рекомендуется менять игрушки, предлагать детям машинки, маленькие куклы, кубики и пр.

На дальнейших этапах психологической коррекции психолог усложняет деятельность ребенка, переходя к более сложным играм и упражнениям, направленным на формирование познавательных процессов (восприятия, внимания, памяти) и произвольного поведения (см. гл. 14). Еще раз напомним, что, кроме групповых занятий, детям с тяжелой формой аффективной патологии рекомендованы индивидуальные занятия, направленные на коррекцию гностических и речевых процессов.

Основными задачами закрепляющего этапа психологической коррекции являются:

1. Формирование положительных эмоциональных контактов между детьми в коррекционной группе путем создания положительного микроклимата.

2. Преодоление негативных эмоциональных переживаний и реакций (негативизма, страха, оппозиции и пр.), закрепление усвоенных форм поведения и общения.

3. Перенос усвоенного опыта на процесс общения вне коррекционной группы (в семье, детском коллективе).

Решение этих задач осуществляется в процессе подвижно-ролевых, подвижно-соревновательных и сюжетных игр. Особенно важным является обучение детей навыкам принятия решений. С этой целью мы предлагаем на этом этапе группе такие правила, как выбор игры и распределение игрушек с помощью жребия, очередности. Психолог должен видеть и поощрять любую инициативу и активность ребенка: хвалить его в присутствии группы, давать ему возможность исполнять роль ведущего. Освоение ребенком новых игровых форм является чрезвычайно сложной задачей и требует от психолога максимума усилий.

По данным некоторых авторов, лишь незначительный процент детей с точно установленным диагнозом аутизма могут в дальнейшем жить самостоятельно и стать полноценными членами общества. Более половины детей, страдающих аутизмом, нуждаются в уходе в условиях стационара. У значительной части больных после многих лет, проведенных в больнице, развиваются признаки хронической шизофрении. У 25—30% больных со временем появляется эпилепсия, то есть подавляющее большинство детей с аутизмом остаются инвалидами на всю жизнь [Wolf, Townsend et al., 1991; Мнухин, Зеленецкая, Исаев, 1967; Каган, 1981; Башина, 1990; и др.].

В работах иностранных авторов отмечается, что 1—2% детей с аутизмом достигают нормального уровня развития интеллекта и не отличаются от обычных детей. Приблизительно у 10% детей наблюдается положительный результат, что находит отражение в близком к нормальному уровне развития речи и социального поведения. У них отмечаются успехи в учебе или на работе, однако имеют место некоторые расстройства речи и личности. Около 20% детей по мере взросления демонстрируют прогресс в учебе и в социальной сфере, несмотря на значительное отставание в речевом развитии. Между тем почти у 70%, то есть у подавляющего большинства больных аутизмом, с возрастом наблюдается лишь незначительный прогресс на фоне существенного отставания в развитии, в результате чего они вынуждены находиться под присмотром [цит. по: Мэш, Вольф, 2003, с. 349].

Э. Мэш и Д. Вольф подчеркивают, что коэффициент интеллекта и уровень речевого развития являются наиболее надежными показателями для прогноза дальнейшего развития детей с аутизмом. У детей с коэффициентом интеллекта не выше 50 баллов наиболее вероятны самые низкие уровни социальной адаптации, а если этот коэффициент выше 50 баллов, вероятность достижения более высокого уровня социальной адаптации возрастает. Дети, начинающие говорить до пятилетнего возраста, также имеют более оптимистические прогнозы [Мэш, Вольф, 2003].

На наш взгляд, ориентация на уровневые характеристики интеллекта с целью прогнозирования эффективности социальной адаптации ребенка с аутизмом далеко не достаточна и методологически неверна. Для оценки прогноза эффективности социальной адаптации детей с аутизмом необходимо учитывать степень выраженности аффективной патологии, уровень развития коммуникативной стороны речи, уровень развития невербального (практического) интеллекта, уровень развития игровой деятельности, качество развития школьных навыков и умений, а также особенности поведения.

При оценке интеллектуального развития необходимо принимать во внимание уровень развития невербальных интеллектуальных функций, которые отражают структуру интеллектуальной деятельности, особенности ориентировочной основы деятельности, способность детей к прогнозированию, особенности обобщений, анализа и синтеза на перцептивном уровне. Важное прогностическое значение имеет не столько уровень развития речи в целом, сколько развитие коммуникативных функций речи.

Эффективность социальной адаптации в значительной степени зависит от клинической формы аутистических нарушений и их глубины, а также от организации социальной помощи. Отсутствие своевременного лечения, дифференцированных форм реабилитации детей с аутизмом оказывает отрицательное влияние на эффективность социальной адаптации ребенка во взрослой жизни. Опыт нашей работы показывает, что своевременная коррекционная работа с детьми с органическим аутизмом (ранним детским аутизмом в сочетании с резидуальной неврологической патологией) способствует подготовке ребенка к обучению в школе и оказывает позитивное влияние на его адаптацию. Своевременная психологическая помощь ребенку с процессуальным аутизмом дает возможность ему адаптироваться в условиях дневного стационара или специализированного детского сада.

Особую важность приобретает обоснование и разработка новых подходов к созданию оптимальных условий социализации и социальной адаптации в обществе детей и подростков, страдающих аутизмом.

Традиционно в России ведущими являются лечебные виды помощи детям с аутизмом в условиях психоневрологических стационаров и диспансеров. Однако лечебные учреждения, под контроль которых попадают дети с аутизмом, не обладают необходимыми ресурсами для полноценной адаптации больного ребенка. Между тем необходимы такие учреждения, в которых можно было бы успешно сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую, психологическую и другие виды помощи ребенку. Как отмечалось выше, при раннем детском аутизме наблюдается большой процент детской инвалидности. Ранний детский аутизм рассматривается как особое отклонение психического развития у детей, что проявляется в искажении всех психических функций. Вследствие этого возникает необходимость не только медикаментозного лечения, но и организации дифференцированного социально-психолого-педагогического сопровождения ребенка и создания специальных условий для его обучения и воспитания, своевременной и правильной коррекции развития.

Социализация детей с аутизмом — это многогранный процесс усвоения опыта общественной жизни. Социализация включаете себя основные нормы человеческих отношений, социальных норм поведения, видов деятельности, форм общения. Процесс социализации в значительной степени зависит от общества, которое образует социальную среду. Основными источниками социализации являются семья, образовательные учреждения, формальные и неформальные общественные объединения, различные социальные институты.

Учитывая разнообразие аутистических расстройств у детей и их проявлений, необходим комплексный подход к процессу социализации и, социальной адаптации детей с аутизмом. Исключительную важность приобретает обоснование новых подходов и создание оптимальных условий для успешного развития ребенка, его воспитания, обучения, социальной адаптации и интеграции в общество.

На современном этапе очень остро стоит проблема формирования системы непрерывного процесса взаимодействия и взаимовлияния социальных институтов, направленных на социализацию, социальную адаптацию и обеспечение развития потенциальных способностей детей» страдающих аутизмом. Интеграция институтов социальной работы, здравоохранения и образования должна быть направлена на формирование нормальной жизнедеятельности детей с аутизмом и их семей, оптимизацию и удовлетворение их потребностей.

На протяжении многих десятилетий в нашей стране детям с нарушениями в психическом и физическом развитии предлагалось пребывание в специализированных учреждениях. Такой подход в настоящее время подвергается серьезной критике мирового сообщества. В мировой практике социальным показателем качества жизни лиц с ограниченными психическими и физическими возможностями является комплекс факторов, не зависящих от психофизических особенностей ребенка. К таким факторам относятся:

• здоровье (знание правил здорового образа жизни и их реализация);

• материальное благосостояние;

• образование и профессиональное обучение (практическая готовность к бытовому и производственному труду);

• коммуникабельность, умение поддерживать отношения с окружающими и близкими людьми (умение поддерживать родственные отношения и самостоятельность контактов);

• социальная безопасность (знание и выполнение норм безопасности в общественных местах, в собственном жилище, в экстремальных ситуациях);

• непосредственное участие в общественной жизни, определение своего места в сообществе (осознание собственной социальной роли и готовность ее выполнять во взаимодействии с разными группами людей);

• нравственные устои, социальная значимость (понимание собственных ощущений, чувств, эмоций других людей, умение контролировать свои эмоции и адекватно выражать их вербальными и невербальными способами).

Создание в социуме условий для раскрытия потенциальных возможностей ребенка с проблемами в развитии является важной социальной задачей нашего общества.

Социализация детей с аутизмом зависит также от особенностей семейного воспитания ребенка, отношения родителей к проблемам ребенка.

Социализация детей с аутизмом в условиях семейного воспитания — это сложная задача, успешное решение которой определяет перспективу дальнейшего психического развития ребенка и психотерапевтическую атмосферу в семье.

Как уже было показано, рождение больного ребенка является своеобразным стрессом для семьи, а воспитание и уход за ребенком-инвалидом заставляют родителей находиться в состоянии хронического стресса, длящегося годами и десятилетиями. Стрессовые состояния родителей обусловлены не только тяжестью психического дефекта у ребенка, но и определенными стереотипами, имеющими место в нашем обществе относительно лиц с ограниченными психическими и физическими возможностями, возникающими материальными трудностями и пр. (см. гл. 10). Нередко такие семьи оказываются изолированными от окружающих в связи с неадекватным поведением ребенка. Соответственно, родители могут испытывать депрессию не только в связи с болезнью ребенка, но и ввиду оторванности от общих привычных видов профессиональной активности. В специальных исследованиях, направленных на изучение семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, подчеркиваются нарушения взаимодействия внутри таких семей, наличие искаженных, деструктивных стилей семейного воспитания больного ребенка, стрессовое состояние у родителей, особенно у матерей [Howlin, 1989; Wolf, 1989].

И. Б. Карвасарская в своей книге под названием «В стороне. Из опыта работы с аутичными детьми» пишет: «Аутизм ребенка можно воспринимать как „крест", как наказание, а можно и как стимул к собственному развитию, необходимому для того, чтобы как можно лучше помочь ребенку на его нелегком жизненном пути. Помогая совершенствоваться ему, приходится совершенствоваться самому. Можно всю жизнь страдать, можно смириться и принять ситуацию как неизменную, можно не оставлять усилий. И этот выбор каждый родитель делает сам» [Карвасарская, 2003, с. 42].

На сегодняшний день практически неразработанной остается проблема социальной адаптации детей с аутизмом в семье в различные возрастные периоды. Это обусловлено, с одной стороны, трудностями психологической оценки эмоционального состояния ребенка с аутизмом, особенно в преддошкольный и дошкольный периоды, с другой стороны — отсутствием объективных психологических критериев его адаптационных возможностей.

Психологическая поддержка семей, имеющих детей с аутизмом, должна начинаться с момента обращения родителей к специалисту. Перед специалистом (врачом, психологом, логопедом или социальным работником) стоит задача обучения родителей уходу за ребенком с аутизмом и общению с ним.

Программа обучения включает в себя следующие направления:

1. Развитие у родителей способности понимать основные потребности ребенка.

2. Обучение родителей преодолению негативных форм поведения ребенка (агрессии, аутоагрессии, аффективных реакций и пр.).

3. Обучение родителей способам формирования у детей элементарных навыков гигиены, приема пищи, опрятности.

Понимание основных потребностей ребенка вызывает существенные трудности у родителей. Во-первых, родители зачастую не знают особенностей развития своего ребенка, его психологии (тем более если ребенок — первенец) и, во-вторых, они неверно истолковывают его поведение, например неадекватные аффективные реакции, негативизм, агрессивные проявления. Так, импульсивное поведение ребенка, когда он бегает из стороны в сторону, открывает все ящики, хватает все со стола, раскидывает игрушки в разные стороны, пытается ударить по оконному стеклу и пр., родители нередко рассматривают как проявление познавательной активности (излишне любопытен) или, наоборот, как» недостаток воспитания, непослушание. Они делают замечания ребенку, даже наказывают его, не зная, что наиболее продуктивным способом в таких ситуациях является переключение ребенка на другую деятельность («Давай покатаем вместе машинку») или установление с ним эмоционального контакта (например, методом холдинг-терапии);

Особую растерянность вызывают у родителей самоагрессивные и агрессивные реакции ребенка. Например, ребенок бьется головой об стенку, кусает свои руки, рвет на себе волосы и пр. В связи с этим они нуждаются в том, чтобы научиться анализировать причины подобных реакций у ребенка. В процессе консультирования большинство родителей охотно описывает агрессивные реакции ребенка, но, отвечая на вопрос психолога: «Почему ребенок так поступает?», они, как правило, связывают подобное поведение только с болезнью («болит голова», «болит живот», «ему душно», «псих на него нашел» и пр.). Между тем у детей с аутизмом агрессивные и аутоагрессивные реакции могут быть не только проявлением внутреннего дискомфорта (например, сильной головной боли), но и следствием действия внешних факторов, таких как настойчивые требования взрослого, перемена привычной обстановки, негативные эмоции окружающих по отношению к ребенку и пр. Если быть более внимательным к потребностям ребенка, можно заметить, что такие реакции у ребенка часто имеют внешний источник.

Пример

3-летний Сережа с пяти часов вечера проявлял сильное возбуждение: бегал по комнате, прыгал, разбрасывал предметы, кричал. Мать связывала такое перевозбуждение сына с усталостью к концу дня. Мальчик не спал во время тихого часа с полутора лет. Однако такое поведение ребенка было обусловлено и другими факторами. Отец мальчика рассматривал поведение сына как проявление неправильного воспитания, особенно осуществляемого тещей. Приходя с работы к этому времени и наблюдая такое поведение сына, отец очень раздражался, предъявлял претензии жене, показывал ремешок сыну, угрожая ему наказанием. В доме создавалась напряженная обстановка. В процессе направленной беседы с родителями психолог обратила внимание на неконструктивное поведение отца, предположила, что возбуждение мальчика может быть связано с предчувствием напряженной обстановки, которая возникнет с приходом отца. Она предложила отцу при входе в квартиру сразу обратить внимание на мальчика, предложить ему конфетку или новую игрушку, погладить его, улыбнуться. Отец откликнулся на советы психолога. Почти сразу мальчик стал спокойнее, в ожидании отца он стал подходить к окну, смотреть на улицу.

Многие родители детей с аутизмом в преддошкольном и дошкольном возрасте обращают особое внимание на недоразвитие речевых и гностических процессов у детей, стараются как можно раньше стимулировать их психическое развитие. Они обучают ребенка глобальному чтению, рисованию, организуют занятия с логопедом, педагогом-дефектологом. Однако многие из них не уделяют должного внимания развитию социально-бытовых навыков у ребенка, а именно обучению ребенка навыкам гигиены, приема пищи и пр.

Как правило, формирование навыков самообслуживания у аутичнного ребенка вызывает определенные сложности, что обусловлено нарушениями произвольного поведения, наличием страхов, трудностями контакта с ребенком. У здоровых детей развитие навыков самообслуживания происходит в процессе активного общения со взрослыми, подражания им, то есть они не нуждаются в специальном обучении, чтобы самостоятельно одеваться, кушать и пр. Дети с аутизмом, напротив, требуют специального обучения навыкам самообслуживания. Необходимо обратить внимание родителей на то, что является причиной трудностей формирования бытовых навыков у детей. Это и многочисленные фобии у ребенка (неофобии, страхи «шумных» предметов и пр.), и неудачный опыт ребенка, когда молния на свитере поцарапала ему шею или мыло попало в глаза во время мытья. Зная причину страхов у ребенка, родите ли могут предварительно проговорить с ребенком о пугающем объекте, предложить ему поиграть с водой в ванной комнате, помыть куклу мылом или показать ему молнию на свитере. Ни в коем случае нельзя принуждать ребенка, например заставлять его надевать пугающий его свитер, наказывать его. Затем можно усложнить задачи, показать ребенку, как завязываются шнурки, надевается шарф и пр.

При определенных обстоятельствах, на фоне высокой потребности ребенок может самостоятельно одеться, даже несмотря на то, что его произвольное поведение недостаточно развито.

Особые трудности вызывает обучение аутичных детей правильно есть. Дети часто хватают еду руками, запихивают ее в рот, плохо прожевывают. Некоторые дети отказываются есть самостоятельно и требуют, чтобы их кормили из ложки.

Для успешного овладения бытовыми навыками необходимо, чтобы у ребенка с аутизмом была потребность в их использовании [Веденина, 1997; Веденина, Окунева, 1997; и др.]. Формирование такой потребности возможно при создании аффективно значимой для ребенка ситуации. Например, дети с аутизмом часто проявляют избирательность в еде, у них обязательно есть любимые блюда, которые они предпочитают другим. Можно предложить ребенку любимую, аффективно значимую для него, еду, но с условием есть ее ложкой, не торопиться, не раскидывать на столе. Обязательно нужно похвалить ребенка, приговаривая: «Вася умеет правильно кушать, правильно держит ложку. Вася молодец, на него так приятно смотреть!»

Очень важным для адаптации ребенка с аутизмом в условиях семьи является соблюдение четкого распорядка дня. Учитывая то, что у детей с аутизмом наблюдается выраженная склонность к постоянству (феномен тождества, по Л. Каннеру), любое изменение режима дня оказывает негативное влияние на его поведение. Ребенок не понимает, почему задержался обед или прогулка, почему на прогулке его родители выбрали другой маршрут и пр. Дети с аутизмом при восприятии информации в вербальной форме нуждаются в визуальном ее подкреплении. С этой целью родителям можно предложить использовать специальную доску, где будут отражены в рисуночном или письменном виде время еды, прогулки, сна и пр. Визуальное подкрепление, как подчеркивает Т. Питере, для детей с аутизмом является «средством к успокоению, освобождению от основных проблем» [Питере, 2003, с. 108].

Родители должны очень бережно относиться к стереотипной форме поведения аутичного ребенка и рассматривать ее как важный фактор его социализации. Дети с аутизмом нуждаются в строгом соблюдении режимных моментов, в ритуалах на прогулке и дома. При обучении ребенка бытовым навыкам (приему пищи, одеванию, умыванию и пр.) необходимо предварительно обговаривать с ребенком, что и в какой последовательности он будет делать. Можно использовать метод совместно-неразделенной деятельности, широко распространенный при обучении слепоглухих детей [Мещеряков, 1974]. Например, мама ведет ребенка мыть руки, вместе с ним открывает кран, намыливает руки, дает возможность ребенку самому потереть мыло, затем они вместе поласкают руки, вытирают их полотенцем, при этом каждое действие предварительно обговаривается с ребенком. Опыт нашей работы показал эффективность такой формы обучения ребенка навыкам самообслуживания. Однако ни в коем случае нельзя принуждать ребенка, преодолевать его сопротивление, наказывать его, так как это может спровоцировать самоагрессию или агрессию у ребенка.

Эмоциональный дискомфорт ребенка с аутизмом уменьшается не только при организации режима, но и при организации окружающего его пространства. Дети с аутизмом привыкают к постоянству и аффективно реагируют на перестановку мебели в комнате или новые портьеры. Несмотря на то что дети с аутизмом любят разбрасывать игрушки, одежду и другие предметы, они нередко проявляют большую аккуратность. Например, ребенок возбуждается при виде немытых чашек, неубранного стола, грязного пола. Уже с раннего возраста можно заметить у аутичного ребенка привязанность к одному месту (любимое кресло, угол в комнате или место под столом и пр.). Необходимо так организовать пространство вокруг ребенка, чтобы он понимал, что кухня — это место для приема пищи, игровой уголок — место для игры, спальня — место для сна. Многие родители пытаются кормить ребенка в - спальне или в игровом уголке, укладывать ребенка в свою постель, а затем перекладывать его. Все это способствует еще большей дезорганизации поведения ребенка с аутизмом.

Социализация детей с аутизмом на ранних этапах их развития в значительной степени зависит от согласованности действий членов семьи, реализуемых ими стилей и методов семейного воспитания. При выборе подходов к воспитанию ребенка родители должны правильно ориентироваться в особенностях его психического развития, его потребностях, интересах, причинах дезадаптивных форм поведения. Нередко во многих семьях между родителями возникают конфликты. Например, отец воспринимает поведение ребёнка как проявление болезни и считает, что если ребенок излишне возбужден или агрессивен, то ему надо дать больше лекарства, а мать категорически возражает против таких заявлений мужа. Конструктивно решить эти проблемы могут только специалисты: врач-психиатр и психолог, при тесном сотрудничестве с родителями.

Особую роль в процессе социализации детей с аутизмом играет посещение ими детских учреждений. К сожалению, специализированных учреждений, направленных на лечение и социально-психологическое сопровождение детей с аутизмом, в России практически нет. После трехлетнего возраста родители могут устроить ребенка в дневной стационар при психоневрологическом диспансере. Но это возможно только в большом городе, а дети с аутизмом, проживающие в небольших городках или деревнях, фактически лишены возможности посещать детские учреждения.

В настоящее время на базе Научного центра психического здоровья РАМН разработаны подходы к организации медико-педагогической помощи детям с аутизмом [Организация специализированной помощи..., 1989]. Представление о раннем детском аутизме как диссоциированном дизонтогенезе с выраженной асинхронией развития всех сфер деятельности ребенка позволило авторам разработать программу комплексной восстановительной коррекции, направленной на преодоление аутизма и социальную адаптацию больных РДА.

Лечебная помощь в стационаре построена на основе индивидуальной клинической верификации психического состояния ребенка и представлена разными видами терапии: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной), физиотерапией, массажем и др. При отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики и явных нарушений поведения психопатоподобного круга терапия сводится к применению нейро-модуляторов, витаминов, аминокислот. Коррекционная работа должна проводиться комплексно группой специалистов различного профиля, включая психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитателей, музыкального работника. Абилитация направлена на восстановление неравномерно поврежденных основных сфер активности ребенка: речевой, моторной, когнитивной, эмоциональной. Авторы выделили насколько этапов абилитации.

Начальный этап заключается в первичной адаптации больного ребенка к новым условиям. На этом этапе проводится психологическая диагностика уровня развития основных психических функций, запаса знаний, особенностей поведения. На основе этого разрабатывается индивидуальный план кор-рекционных мероприятий.

Восстановительная терапия проводится поэтапно и ориентирована, прежде всего, на развитие моторики и речи как основных средств коммуникации. Основой коррекционной работы является положение о том, что морфологическое и функциональное формирование речи в онтогенезе осуществляется под влиянием кинестетических импульсов и, в особенности, тот факт, что действие проприоцептивной импульсации имеет значение преимущественно в детском возрасте, в периоде физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга. Высокая пластичность детского организма в целом и нервной системы в частности представляет большие возможности для восстановления функций.

На начальных этапах работы авторы рекомендуют уделять большое внимание массажу кистей рук, кончиков пальцев рук и ног, предплечий, массажу лицевой мускулатуры, подъязычной, шейной областей, стоп со стимуляцией активных речевых точек. На фоне проводимого массажа движения пальцев становятся более четкими, дифференцированными, приближается к норме мышечный тонус кисти, улучшается способность к проведению более сложных движений и действий.

Далее у детей формируются зрительно-моторные интеграции и координации, умение следить взглядом за движением собственной руки, за предметами, предлагаемыми врачом и захваченными рукой ребенка. Отрабатывается указательный жест, так как при нормальном развитии ребенка общение жестами предшествует развитию вербальной речи. В процессе активных манипуляций с предметами развивается восприятие предметов в различных модальностях (зрительной, гаптической и пр.).

На последующих этапах проводятся специальные упражнения для закрепления зрительно-двигательной интеграции и развития мелких движений кисти. Детям предлагаются специальные подвижные игры с пальцами рук и ног в виде поочередного сжимания, разгибания, складывания, соединения их особым образом, оконтуривания пальцев, касания ими частей тела (то есть используется не только прямая, но и обратная афферентация в речевые и моторные центры головного мозга). Эти упражнения обязательно сопровождаются словесными потешками, четверостишиями, пением.

Для углубления эмоциональных контактов с ребенком проводится ряд приемов типа, поверхностных массажных пассов. Ребенка поглаживают, похлопывают, с силой охватывают его руки, прижимают к себе, прикасаются к его голове, телу (для усиления ощущения иногда используется массажер). И наоборот, учат ребенка осязать, касаясь его руками головы, лица, плеч, рук взрослого, прижимаясь щекой к щеке ребенка, придавая ему различные позы. Все эти действия комментируются речью. Матерям предлагают проделывать те же пассы в домашней обстановке: при ежедневном купании ребенка, вытирании его. Авторы обратили внимание на то, что такие упражнения уменьшают страх у ребенка, способствуют восстановлению ориентировки ребенка в окружающем мире.

На следующем этапе проводится работа по развитию гнозиса и праксиса с помощью специальных приемов. Например, объемные предметы обводятся указательным пальцем ребенка, им дается словесная квалификация, определяются их свойства. Постепенно ребенок с помощью указанных приемов начинает опознавать и называть отдельные предметы (кубик, шар, мяч и т. п.). После этого авторы приступают к конструированию этих же предметов из частей, предварительно наглядно показывая порядок действий, не сразу вводя новые образцы. Детей обучают восприятию цвета, величины предметов, восприятию сюжетных картинок. Особое внимание уделяется развитию речи аутичных детей. В процессе манипуляций с предметами формируется тактильное восприятие, затем зрительное осознание предмета, после чего предмет определяется словесно. Затем добиваются того, чтобы ребенок научился правильно произносить (воспроизводить) услышанное слово. Для этого слово делится на слоги, многократно повторяются его начальные, последние и ударные слоги и лишь после этого они сливаются в необходимое слово. Дети обучаются умению не только спонтанно воспроизводить словесные штампы, но и осознавать их. Со временем у них выявляется тенденция к повтору слов, постепенно расширяется словарный запас, а и при накоплении речевых штампов наступает «прорыв» в спонтанной речи.

В стационаре, кроме непосредственной помощи детям с аутизмом, оказывается психотерапевтическая помощь родителям, направленная на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним. В диалоге с родителями авторы подчеркивают эффективность ранней восстановительной терапии детей с аутизмом [Организация специализированной помощи..., 1989].

Необходимо четкое понимание того, что определяющим фактором в работе с аутичными детьми является организация лечебного процесса и социально-психологической помощи. Решение этой задачи возможно только при создании специальных лечебно-образовательных учреждений для детей с аутизмом. Организация таких учреждений — сложная задача, которая решается не сразу и требует обобщения многолетнего опыта работы зарубежных специалистов, предполагает большие финансовые затраты, возможность специального обучения психологов, педагогов и других специалистов.

На данном этапе, на наш взгляд, необходима организация социального патронажа семей, воспитывающих аутичного ребенка. Патронаж (от франц. patronage — покровительство) — это организованное наблюдение за развитием и воспитанием ребенка в условиях домашней обстановки, проводимое специальными учреждениями. Организацию патронажа могут взять на себя районные или городские психолого-педагогические центры или отделы социальной защиты. Для реализации этой работы должны быть подготовлены социальные педагоги, задачами которых являются:

1. Организация социальной помощи семье, воспитывающей ребенка с аутизмом.

2. Оказание помощи родителям в организации лечебной и воспитательной работы с ребенком.

3. Организация индивидуальной работы с аутичным ребенком.

В целом деятельность социального педагога включает в себя три основных взаимосвязанных блока (см. табл. 19):

• гностический;

• информационный;

• организационно-педагогический.