И пищеводных анастомозов э. А. Годжелло, Ю. И. Галлингер гу российский научный центр хирургии им акад. Б. В. Петровского рамн

- существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача;

- вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осу­ществить при использовании рентгенологической методики;

- имеется возможность визуальной оценки состояния зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации.

В настоящее время основными методиками являются бужирование и баллонная гидродилатация по направляющей струне. В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН за период с 1986 по 2008 гг. эндоскопические методы лечения были предприняты у 323 пациентов с рубцовыми сужениями пищевода и у 235 пациентов с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов.

Рубцовые стриктуры пищевода.

Из 323 пациентов с рубцовыми сужениями пищевода у 202 были ожоговые стриктуры, у 81 - пептические, у 40 больных стеноз пищевода развился по другим причинам (коллагенозы, дифтерия, предшествующая лучевая терапия, массивный кандидамикоз и др.). Диагностические исследования и вмешательства выполняли с помощью гастроинтестинальных эндоскопов различного диаметра (от 5,3 до 12,8 мм) с торцевым расположением оптического окна, бронхоскопов диаметром 5,5-6,3 мм, уретероренофиброскопа диаметром 3,7 мм и ультратонких эндоскопов диаметром 2,4 2,8 мм, которые проводили через зону сужения либо по каналу крупнокалиберного прибора (система "материнский эн­доскоп - бэбископ"), либо по предварительно установленной струне. По данным эндоскопического исследования, у 23 (7,1%) больных диаметр стриктуры в соответствии с предложенной нами ранее классификацией составлял 9 11 мм (I степень стеноза), у 58 (18,0%) - 6-8 мм (II степень), у 156 (48,3%) - 3 5 мм (III степень), у 86 (26,6%) - 0 2 мм (IV степень) [1]. Безусловно, любую рубцовую стриктуру пищевода можно лечить с использованием эндоскопической техники. Однако необходимо помнить, что основным неоперативным методом лечения этой категории больных должно оставаться бужирование по струне под рентгенологическим контролем. Эндоскопические вмешательства наиболее целесообразны при сложных стриктурах: при высоком расположении верхнего края сужения - в глотке, в области входа в пищевод и на 2 3 см ниже него; при резком сужении просвета; при эксцентричном расположении входа в стриктуру, дивертикулоподобных карманах, ложных ходах после предшествующего бужирования и т.д.

Основным условием обеспечения безопасности эндоскопических вмешательств является проведение любых дилатирующих инструментов только по направляющей струне. Бужирование "вслепую", по нашему убеждению, в настоящее время не должно применяться вовсе, поскольку при этом способе высока вероятность возникновения такого серьезного осложнения как перфорация пищевода [2, 3, 4, 5]. Мы считаем, что невозможность проведения направляющей струны является одним из основных противопоказаний к применению эндоскопических вмешательств при рубцовых стриктурах пищевода. Проведение дилатации с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопо­казанным у больных, которые недавно перенесли инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. У этих больных в случае настоятельной необходимости оправдано введение зонда ниже зоны сужения для питания.

Первым, наиболее ответственным и сложным этапом эндоскопических вмешательств при рубцовых стриктурах пищевода является проведение струны. Мы используем мягкие витые проводники диаметром 0,21 0,35 дюйма (0,5-0,85 мм) с атравматичным дистальным кончиком (рис. 1).

Перфорация пищевода при эндоскопическом лечении рубцовых стриктур пищевода возникла у 5 (1,5%) из 323 больных, все пациенты были оперированы, летальных исходов не было. Непосредственный результат эндоскопического лечения считали отличным при расширении стриктуры до 13 15 мм (95 больных – 29,4%), хорошим – до 10 12 мм (78 пациентов – 24,2%), удовлетворительным – до 7 9 мм (41 больной – 12,7%), неудовлетворительным - при невозможности расширить стриктуру более, чем до 7 мм, при неудачных попытках бужирования и проведения направляющей струны, а также при возникновении опасных для жизни осложнений (57 пациентов - 17,6%). Не оценивали непосредственные результаты у 52 (16,1%) больных, у которых диаметр стриктуры после эндоскопического вмешательства не превышал 7 мм, и было запланировано продолжение бужирования под рентгенологическим контролем. По окончании основного курса лечения были оперированы 85 (26,3%) пациентов.

Рубцовые стенозы пищеводных анастомозов являются наиболее частым осложнением оперативного лечения доброкачественных и зло­качественных заболеваний пищевода и желудка. Повторные операции для коррекции суженного анастомоза и восстановления нормального пассажа пищи достаточно сложны, обширны и к тому же не гарантируют от возникновения рестеноза. В то время как бужирование по направляющей струне под рентгенологическим контролем может являться одним из основных методов неоперативного лечения рубцовых стенозов пищевода, дилатация пищеводного анастомоза под контролем рентгентелевидения чаще всего оказывается технически невозможной из-за эксцентричного расположения и извитого хода соустья и к тому же связана с высокой вероятностью возникновения осложнений [8-10]. Поэтому рубцовый стеноз пищеводного анастомоза, вне зависимости от уровня его локализации (шей­ный, верхне-, средне-, нижнегрудной отделы пищевода), является показанием к применению эндоскопических методов лечения, хотя эндоскопическое ле­чение этой патологии также представ­ляет собой достаточно сложную задачу. В зависимости от уровня фор­мирования мы выделием две группы соустий - высокие и низкие. Высокие анастомозы располо­жены на уровне шейного и верхнегрудного отдела пищевода, низкие соустья локализуются в брюшной полости или внутриплеврально.

Из 235 больных со стриктурами пищеводных анастомозов у 178 (75,7%) были стенозы высоких соустий после различных видов эзофагопластики. У 57 (24,3%) больных были стриктуры низких анастомозов, сформированных на уровне диафрагмы или несколько выше нее после гастрэктомии (26), резекции проксимального отдела желудка (20) и других операций (11).

По данным эндоскопического исследования, диаметр анастомоза перед началом лечения составлял 9 11 мм (I степень) у 43 (18,3%) больных, 6 8 мм (II степень) - у 65 (27,7%), 3 5 мм (III степень) - у 88 (37,4%), 0 2 мм (IV степень) - у 39 (16,6%) пациентов. Попытка проведения направляющей струны удалась у 234 (99,6%) из 235 больных, но у 10 из них перед проведением струны из-за резко выраженного сужения было выполнено частичное электрорассечение рубцового кольца с помощью игольчатого электрода. Как и при рубцовых стриктурах пищевода, введение проводника в основном осуществлялось под визуальным контролем только верхнего края сужения. Ретроградно струну проводили лишь у 2 пациентов. Помимо отечественных бужей типа Savary диаметром 12-40 French (4-13 мм) с конической формой дистального конца, баллонных дилататоров диаметром 10 30 мм, выпускаемых отечественными и зарубежными фирмами, для расширения стриктур пищеводных анастомозов использовали бужи типа Eder-Puestow со сменными металлическими оливами диаметром 15 20 мм, а с 2004 г. - бужи Savary Gilliard, выпускаемые фирмой «Cook» (США). В отличие от отечественных бужей в данный комплект входят бужи большого диаметра - от 14 мм (№42) до 20 мм (№60) с шагом в 1 мм (рис. 7). Это имеет принципиальное значение для лечения стриктур пищеводных анастомозов.

Кроме того, эти бужи имеют более длинный конусовидный конец, за счет чего достигается равномерное увеличение диаметра бужа, а состав материала, из которого они изготовлены, позволяет бужам сохранять гибкость и эластичность даже при большом размере, не требуя разогревания в горячей воде. Благодаря своей эластичности эти бужи достаточно легко проводятся через глотку, не вызывая существенного дискомфорта у пациентов.

В выборе первичной методики расширения стриктуры анастомоза не существует единой точки зрения. На основании накопленного многолетнего опыта мы считаем, что выбор первичной методики расширения рубцового стеноза ана­стомоза определяется не столько типом пищеводного анастомоза и его локализацией, сколько степенью сужения и тем, как глубоко и надежно удается провести направ­ляющую струну. При освоении методики баллонной дилатации для расширения стрик­тур пищеводных анастомозов ей отдавали предпочте­ние. Однако в дальнейшем мы отметили, что на начальном этапе лече­ния при условии глубокого надежного проведе­ния струны-проводника ниже зоны анастомоза в большинстве случаев бужирование и дилатация практиче­ски равно­ценны по технической возможности выполнения методики, безопас­ности и эффективно­сти. Выраженность боле­вого синдрома при выполнении бужирования и баллонной дилатации при расширении стенозов пищеводных анастомозов существенно не отличается. Возможно, это связано с тем, что стриктуры пищеводных анастомозов короткие и потому при бужировании не происхо­дит столь существенного натяжения тканей по длине, как при стриктурах пищевода. Что же касается мнения, что баллонная дилатация легче переносится больными из-за мень­шего диаметра нахо­дящегося в глотке катетера (3 4 мм) по срав­нению с бужом № 40 типа Savary (13 мм), который мы применяли в течение многих лет, а тем более бужа № 60 Savary Gilliard (20 мм), которым мы пользуемся в настоящее время, то, по-види­мому, оно справедливо лишь отчасти, когда речь идет о стрикту­рах анастомозов, расположенных на уровне диафрагмы или несколько выше нее. При дилатации стриктур ана­стомозов после различных видов эзофагопластики, находящихся в основном на 1,5 2 см ниже входа в пи­щевод, прокси­мальная часть расправленного баллона на­ходится выше стриктуры и приходится как раз на верхний пищеводный сфинктер. Диаметр расправленного баллона не уступает диаметру рабочей части бужа, а иногда и превышает его (при условии использования баллонных катетеров диаметром 25 30 мм). Продолжительность нахождения дилатирующего инструмента в глотке больше при баллонной дилатации, чем при бужировании, так как для этого вмешательства необходима экспозиция в 1 2 минуты, а буж извлекается непосредственно после его проведения через сужение.

В дальнейшем при накоплении опыта мы отметили определенные преимущества первичного применения бужирования перед баллонной дилатацией. Во-пер­вых, бужирование выполняется значительно быстрее, так как не требует экспозиции. Во-вторых, при расшире­нии плотных протяженных стриктур баллон­ная дилатация менее эффективна, так как плотные рубцовые сраще­ния во­круг анастомоза не позволяют полностью расправить баллон и дос­тигнуть максимально возможного диаметра. На баллоне формиру­ется “талия”, поэтому степень расширения стриктуры зна­чительно меньше, чем можно было бы ожидать при использовании баллона со­ответствующего диаметра, тогда как при бужировании анастомоз расширяется до наружного диаметра рабочей части бужа. Выраженное со­противление тканей при бужировании и сохранение “та­лии” на бал­лоне указывают на грубые рубцовые изменения и на необходимость пре­рвать выполнение вмешательства во избежание тяжелых осложнений. В-треть­их, в пользу бужирования при выраженном сужении анастомоза говорит и тот факт, что для введения баллонного дилататора по струне, пусть даже и очень маленького по диаметру, требуется, чтобы просвет сужения был не менее 3 4 мм. В противном случае не удается адекватно ввести дилататор в зону стеноза. Использование же дилататоров, проводимых по каналу эндоскопа и имеющих наружный диаметр около 2,5 мм («Cook», США), во-пер­вых, невозможно при стриктурах высоких анастомозов, во-вторых, их тоже не удается провести через резко выраженное сужение. Применение же в подобных ситуациях импровизированных бужей малого размера (на­чиная с 1 мм) или бужей Соэхендра позволяет расширить стеноз любого диаметра.

Таким образом, поскольку бужирование технически можно выполнить практически в любом случае, эффективность его больше при плотных стриктурах, а безопасность выполнения бужирования и баллонной дилатации оди­накова при достаточно глубоком введении направ­ляющей струны, особенно при использовании жесткого проводника, в последнее время для расширения рубцовых стриктур анастомозов мы предпочитаем первично выполнять бужирова­ние. И лишь в тех случаях, когда направляющую струну не удается про­вести достаточно далеко за ана­стомоз, выполнение баллонной ди­латации связано со значительно меньшим риском возникновения ос­ложнений по сравнению с бужированием, так как при этой методике не требуется проводить дилатирующее устройство на значительную глу­бину, либо можно выполнить его вообще без проводника.

По нашим данным, непосредственный результат лечения практически не зависит от локализации, исходной степени сужения анастомоза и применяемых методов дилатации. Он определяется ригидностью и протяженностью стеноза, от чего зависит, в конечном итоге, какой максимально возможный диаметр дилатирующего инструмента (бужа или баллонного катетера) можно применить. Расширение анастомоза до 13 мм (отечественный буж №40) недостаточно для адекватной коррекции дисфагии, поэтому необходимо стремиться к расширению просвета соустья до 15 25 мм с помощью больших бужей Savary-Gilliard, бужей со сменными оливами либо баллонных дилататоров большого диаметра – в зависимости от того, чем располагает лечебное учреждение. Результат считали отличным при расширении соустья до 15 мм и более (138 больных - 59%), хорошим - до 10-14 мм (80 пациентов – 34,2%), удовлетворительным - при диаметре анастомоза до 10 мм (7 больных - 3%), неудовлетворительным - при отсутствии эффекта дилатации при любом начальном диаметре соустья или возникновении опасных для жизни осложнений (9 боль­ных – 3,8%). Следует отметить, что серьезных осложнений при эндоскопическом лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов не было.

По нашему опыту, в ближайшие сроки более чем у 60% пациентов развивается рестеноз - сужение про­света анастомоза на 1/3 и более от достигну­того при первичном лече­нии. Для его предупреждения вне зависимости от непосредственного результата необходимо проводить поддерживающее лечение в амбулаторных условиях, которое заключается в выполнении дилатации или бужирования с помощью инструментов диаметром 20 30 мм с постепенным увеличением промежутка между вмешательствами от 7 дней до 1 месяца. Лечение можно считать законченным, когда после перерыва между дилатациями в 4-6 недель не наблюдается уменьшения диаметра соустья. Длительность лечения стриктур пищеводных анастомозов составляет в среднем 3 6 месяцев. При неэффективности поддерживающего лечения, проводимого в течение года, следует решать вопрос о необходимости реконструктивного оперативного вмешательства. Плановое поддерживающее эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищеводных анастомозов согласно этому алгоритму было проведено нами у 66 больных: у 58 из них диаметр соустья после лечения был более 15 мм; рестеноз в течение 1 4 лет по окончании курса лечения возник у 2 (3%) из 66 пациентов. Наш опыт свидетельствует, что применение бужей большого диаметра для эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов позволяет адекватно расширить соустье без применения дополнительных инструментов (баллонных дилататоров, бужей типа Eder Puestow), не сопровождается серьезными осложнениями и при проведении планового поддерживающего лечения позволяет избежать развития рестенозов.

Апробированная нами ранее методика временной интубации зоны стеноза анастомоза трубчатыми пластиковыми стентами с целью длительной дилатации была оставлена ввиду ее неэффективности. Отмечалось увеличение плотности и протяженности стриктуры, высокая частота миграции стентов, быстрое рестенозирование у большинства больных, у некоторых из них отмечали развитие пролежней.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, изученные в течение 1-8 лет после завершения всех вмешательств, были хорошими у 78,4% больных, удовлетвори­тельными - в 17,3% случаев, неудовлетворительными - в 4,3% наблю­дений; наилучшие отдаленные результаты оказались у больных, которым проводили поддерживающую терапию.

Итак, эндоскопические методы лечения наиболее целесообразно применять у больных со сложными рубцовыми стриктурами пищевода, а у больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов оно должно быть методом выбора. Для того, чтобы избежать осложнений, все дилатирующие инструменты необходимо вводить по направляющей струне. При стриктурах анастомозов адекватным является расширение соустья до 15 мм и более, так как при меньшем диаметре соустья периодически возникает дисфагия. Для предупреждения рестеноза и улучшения отдаленных результатов эндоскопическое лечение должно включать курс поддерживающих дилатаций в течение 3-6 месяцев. При тщательном соблюдении всех технических принципов на всех этапах выполнения вмешательства эндоскопические методы лечения являются безопасными, а по эффективности могут являться альтернативой хирургической реконструктивной операции.

1. 
   Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999. 273 с.
   
2. 
   Иткин А.М., Ионис Е.Ю., Ибрагимов Р.Т. и др. Эндоскопические методы диагностики и лечения протяженных рубцовых стриктур пищевода // Сб. тезисов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. 1996. С. 171 172.
   
3. 
   Скворцов М.Б., Шуликовский В.П., Неустроев В.Г., Тузов А.В. Эндоскопические методики в диагностике и лечении рубцовых стриктур пищевода // Сб. тезисов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. 1996. С. 186 188.
   
4. 
   Мяукина Л.М. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов - диагностика, тактика, лечение, профилактика // Методические рекомендации. С. Пб. 1999. 32 с.
   
5. 
   Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей / М.: Медицина, 2000. 350 с.
   
6. 
   Tytgat G.N.J. Dilation Therapy of Benign Esophageal Stenoses // World J. Surg. 1989. V.13. N 2. P. 142 148.
   
7. 
   В.Н. Перепелицын, И.А. Баландина Некоторые предложения к протоколу ведения больных с химическим ожогом пищевода. // Сб. тезисов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. 2004. С. 248-250.
   
8. 
   Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.
   
9. 
   Yeung C.K., Saing H. Gruntzig balloon catheter dilatation of a severe cervical oesophageal stricture // Aust. N. Z. J. Surg.- 1990.- v.60.- N 4.- p. 307 310.
   
10. 
    Сотников В.Н., Острецова Г.С., Сотников А.В. Комбинированное эндоскопическое лечение послеоперационных сужений пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - №1. - с. 22 23.