Принципы биоэтики

1.3.2. Ключевые понятия.

а. Компетентность и понимание. Классификация некомпетентности.

Говоря о компетентности больного, или способности принимать решения, оба термина часто используют как взаимозаменяемые. Однако компетентность может также относиться к правовому стандарту относительно психического здоровья личности. Способность принимать решение означает умение прийти к конкретному решению и не рассматривается как правовой стандарт. Мы будем использовать термин "компетентность" в значении способности принимать решение.

Оценка компетентности является оценкой способности личности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Больным не следует выносить приговор об отсутствии способности принимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс, и совместим с личными ценностями.

Компетентный пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определённое лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, стиль жизни, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть факторы, имеющие отношение к этическому решению согласиться на или отвергнуть лечение. Таким образом, пациент должен быть в состоянии понимать последствия в этих важных областях.

Нет удобных рубрик, которые можно было бы использовать, чтобы классифицировать тех, кто не имеет способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следует оценивать индивидуально. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолетнее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности.

с. Информация в информированном согласии

Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Существует четыре конкурирующих правила, для раскрытия информации пациенту: (1) правило предпочтения пациента, (2) правило профессионального обычая, (3) правило благоразумной личности и (4) правило раскрытия информации важной для конкретного лица.

Это правило не имеет большого значения. Некоторые пациенты будут желать намного больше информации, чем они нуждаются, и это может закончиться бесполезной потерей времени. Другие не будут желать информации и, таким образом, будут уклоняться от их собственной обязанности к принятию решений, воздействующих на их здоровье и жизнь. Чаще всего, пациенты не будут даже выражать желания к получению информации. Многие пациенты не знают о том, что они имеют право и обязанность требовать информацию. Независимо от причины отказа пациента от сообщения ему информации, или, по крайней мере, отсутствия требования её, пациенты будут оставаться с недостаточными данными для принятия решения. Одним словом, такое правило не содействует автономии, а также по-настоящему не включает уважительного отношения к пациенту.

(2) Правило профессионального обычая, также называемое стандартом профессионального сообщества, гласит, что профессионал здравоохранения должен говорить пациенту то, что в соответствии со стандартом и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях.

В течение долгого времени это правило было действующим правилом. Оно всё ещё является правилом, которое практикуют многие врачи. Есть два главных возражения против правила профессионального обычая. Во-первых, оно предоставляет врачу свободу аннулировать права пациента, прямо скрывая относящуюся к делу информацию. Такое утаивание может быть наихудшим видом манипуляции, хотя бы оно и предназначалось для блага пациента. Действительно, в некоторых случаях оно должно было бы обычно запрещать информацию, которая могла бы побуждать пациента отказаться от лечения. Одно исследование обращает внимание на то, что 50% пациентов отказывались от лечения, если им открывали потенциальные осложнения. Как мы увидим, когда мы будем обсуждать так называемую терапевтическую привилегию, этот мотив к сокрытию информации не является ни этичным, ни законным.

(3) Правило благоразумной личности, называемое также стандартом разумного пациента, опирается на допущение, что раскрытие врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения отказаться или согласиться на лечение.

Таким образом, правило будет заставлять профессионала здравоохранения предоставлять информацию, которую благоразумная, рассудительная личность будет желать перед принятием решения о согласии на лечение или отказом от лечения.

На практике, под этим подразумевают обычно то, что содержится шести пунктах, изложенных ниже. Можно добавить ещё и седьмой, так как разумный человек пожелает учесть также и те факторы.

1. 
   Диагноз.
   
2. 
   Характер и цель предлагаемого лечения.
   
3. 
   Знать риски и последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдалёнными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности, или являются слишком хорошо известными, чтобы их требовалось излагать. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика и учреждения относительно предлагаемых процедур.
   
4. 
   Выгоды, которые ожидаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществимы.
   
5. 
   Все альтернативные виды лечения, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4, следует давать также относительно альтернатив.
   
6. 
   Предсказание дальнейшего течения болезни, если не проводить лечение.
   
7. 
   Все издержки, включая количество и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциальное воздействие на стиль жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связанные и с лечением и с реабилитацией. Пациенту следует также сообщить, будет ли страховка покрывать счета.
   

Это правило учитывает субъективные и объективные факторы, важные для конкретного индивидуального пациента, а не для беспристрастного и благоразумного гипотетического человека. Применение этого правила требует, чтобы врач действительно стремился узнать пациента и выяснить, что является для него важным. Это, в свою очередь, предусматривает реальный диалог между пациентом и профессионалом, или между заместителем и профессионалом.

Мы отдаем предпочтение комбинации правил благоразумной личности и раскрытия существенной информации, потому что вместе они лучше гарантируют, что отдельный пациент будет иметь информацию для благоразумного (правильного) решения с точки зрения пациента.

Таким образом, пациента следует информировать обо всех вещах, о которых благоразумная личность желала бы знать, плюс о тех вещах, которые являются важными конкретному индивидуальному пациенту.

Так как целью информации является дать возможность пациенту или заместителю делать выборы, основанные на понимании последствий, имеется обязанность представлять информацию таким образом, чтобы пациент, или его заместитель, понимал последствия. Одним словом, обязанность получать информированное согласие, перед тем как действовать предполагает обязанность на самом деле сообщить, а не только изложить факты.

d. Терапевтическая привилегия.

«Терапевтическая привилегия есть привилегия умолчания информации от пациента, когда врач убеждён, что раскрытие информации будет иметь вредное действие на состояние пациента или его здоровье».

Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на её применение. Во-первых, реальное использование привилегии должно основываться не на общих местах, но на фактических обстоятельствах индивидуального пациента. Во-вторых, врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на личном знании человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием для того, чтобы пользоваться привилегией. В-третьих, следует пользоваться разумной осторожностью в способе и степени раскрытия информации. Врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, хотя врач и мог бы привести доводы, что даже слово рак причинило бы серьёзный вред пациенту и на этом основании обосновывать утаивание диагноза, это не оправдывало бы сокрытие того факта, что лечение было бы в высшей степени болезненным. Те же самые общие принципы применяются ко всем профессионалам здравоохранения, хотя не ясно будет ли закон защищать их.

е. Исключения при оказании неотложной помощи.

Чтобы обоснованно лечить без информированного согласия, когда имеются чрезвычайные обстоятельства, должны присутствовать три условия.

1. 
   Пациент должен быть неспособным давать согласие, и нет в наличии законного заместителя, чтобы дать такое согласие.
   
2. 
   Существует угроза для жизни или опасность серьёзного ухудшения здоровья.
   
3. 
   Безотлагательное лечение является необходимым, чтобы предотвратить те угрозы.
   

g. Согласие детей и подростков.

В соответствии с ныне действующим в России медицинским законодательством несовершеннолетние лица имеют право на информированное согласие с 15 лет.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, ... дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ².

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, ... психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом³.

1.4 Патернализм.

1.4.1. Понятие патернализма.

Слово "патернализм" происходит от латинского слова “pater” имеющего значение "отец". В его словарном значении, оно указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям.

В контексте биоэтики, патернализм подразумевает действие без согласия, или даже вопреки желаниям, пациента, с тем, чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвратить причинение ему вреда. Здесь присутствует два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).

Не является патернализмом, когда врач, или другой поставщик медицинской услуги, действует, чтобы препятствовать пациенту, причинить серьёзный вред другим. Это есть, уполномоченное государством, право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, но чтобы защитить других. Как и в случаях патерналистского удержания, принцип милосердия оказывается предпочтительным перед принципом уважения автономии. Милосердие в этом случае адресуется не к удерживаемому лицу, а к другим.

Не стоит также вопрос о патернализме, если врач, или другой профессионал здравоохранения, берёт верх над пациентом ради удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании закончить своё дежурство, проводит болезненную процедуру, прежде чем наркотик оказал действие, не поступает патерналистски. Не является патернализмом в действии, если врач, или другой профессионал здравоохранения, отказывается идти навстречу пожеланиям пациента, потому что эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае, профессионал действует ради своей собственной совести, а не единственно ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач, или другой профессионал здравоохранения, не является простым слугой пациента.

Патернализм, следовательно, имеет место тогда, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, чтобы предохранить пациента от причинения себе вреда в любом существенном отношении.

1.4.2. Патернализм слабый и сильный.

Принято проводить различие между сильным патернализмом и слабым патернализмом. В случае сильного патернализма, врач, или другой поставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания компетентного лица. В случае же слабого патернализма, согласие отсутствует или врач, или другой профессионал здравоохранения, отвергает или не принимает во внимание пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента. Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим патернализмом, когда одной из его целей является восстановить компетентность личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие.

Таким образом, сильный патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, хотя этот индивидуум по существу является автономной личностью и, следовательно, компетентным. Примером, является психиатрическое удержание пациента, который знает, что он страдает от психического расстройства, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.

Слабый патернализм включает и ндивидуума, свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным.

Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае; милосердие является релевантным, а уважение автономии нет.

Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официально признает право родителей на своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объём родительского права быть патерналистским дискутируется. Большинство законов также санкционируют недобровольную госпитализацию в психиатрические учреждения психически больных лиц, чьи действия представляют опасность для них самих. Если мы выносим суждение о том, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно компетентности пациента дать информированное согласие, это есть форма слабого, а не сильного патернализма. Но даже в этом случае, этот слабый патернализм окружается всеми видами правовой защиты, включая право на адвоката.

1.4.3. Заместители. Суррогатное решение и его границы.

Предыдущий раздел делает совершенно ясным, что заместители важны в биомедицинской этике.

"Заместители, или законные представители, - это лица, которые уполномочены в соответствии с законом или обычаем принимать решения, когда пациент некомпетентен или сомнительно компетентен".

Нет, однако, никакого удобного списка заместителей, на который можно было бы полагаться с уверенностью. Обычно, родители рассматриваются заместителями для их малых детей. Супруги рассматриваются заместителями друг друга. Взрослые дети считаются заместителями для родителей, когда родители нуждаются в этом, дедушка и бабушка - для внуков, и, когда нет сыновей и дочерей, взрослые внуки - за дедушку и бабушку, чтобы не упоминать братьев и сестёр также как дядей и тётей. В нашем обществе заместители следуют за линиями родства на основании допущения, что эти родственники, вероятно, должны знать ценности, если не желания, пациента, и, можно надеяться, действовать в лучших интересах пациента.

жүктеу/скачать 161.5 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: