Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
61 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание 
в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых 
суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных 
суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При 
дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку: 
при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и 
скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.
Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно 
прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше 
отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение 
состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в 
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету 
соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с 
незначительным положительным эффектом.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура – 
36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м
2
. 
При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III 
пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при 
пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, 
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС) 
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. 
ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД – 
120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, 
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не 
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10
12
/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг, 
MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×10
9
/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×10
9
/л, СОЭ - 
35 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо 
кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 
3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л, 
СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая 
кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.
РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.
Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.
Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-
IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
62 

жүктеу/скачать 0.74 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: