История болезни
жүктеу/скачать 162.5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Клинический диагноз
- Жалобы при поступлении
- Anamnesis Morbi
- Anamnesis Vitae
- Status Praesens
|
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Москва 2007 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя и отчество Возраст 63 года (8/12 - 43) Пол женский Время поступления 23.09.07 Профессия пенсионер Диагноз, установленный при поступлении в больницу ХОБЛ тяжелого течения, стадия обострения. Клинический диагноз: Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. сочетанные: гипертоническая болезнь II ст., III степень сопутствующие: хронический гастрит в стадии ремиссии осложнения: очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, ДН II степени Жалобы при поступлении: На одышку экспираторного характера в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, приступы удушья, купирующиеся ингаляциями “Беротека”, резкий кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера, общую слабость, повышение температуры до 38,1 0С, боли в правой половине грудной клетки. Anamnesis Morbi Считает себя больной с 1973 года. За последние 10 лет число обострений увеличилось до 3 раз в год. Каждое обострение сопровождалось госпитализацией. Возникали приступы удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”. Первые приступы были связаны с воздействием аллергических факторов – пыльца цветущих растений. Приступы разрешались трудно отходящей мокротой. Принимала перорально метилпреднизолон («Метипред») в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Ухудшение состояния за последние 3- 4 дня, проявляющееся появлением тяжелых приступов удушья, не купирующихся приемом ”Беротека”. Изменение характера мокроты со слизистого на слизисто-гнойный. Повышение температуры до 38,1 0С. Страдает гипертонической болезнью II ст., III степени с 1996 года. Anamnesis Vitae Родилась в 08.12.43. Росла и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции отрицает. В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Хронический гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году. Эпидемический анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: - выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, а также на аспирин, пыльцу цветущих растений, бытовую пыль. Аллергическая реакция проявлялась появлением бронхоспазма. Наследственность: не отягощена Акушерско-гинекологический анамнез: две беременности, закончившиеся родами. Роды протекали без осложнений. Status Praesens Общее состояние: средней тяжесть. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица: спокойное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы: акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие, тургор не снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Подкожная клетчатка: распределена равномерно. Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют. жүктеу/скачать 162.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|