Профильная комиссия по специальности «гастроэнтерология» министерства здравоохранения

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 
«ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ 
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ 
Клинические рекомендации по диагностике и лечению 
Москва - 2014

Академик РАН В.Т.Ивашкин*, член-корр РАН И.В.Маев**, профессор 
А.С.Трухманов*, профессор Е.К.Баранская*, профессор О.Б.Дронова***, профессор 
О.В.Зайратьянц

, профессор В.Д.Пасечников

,
профессор Р.Г.Сайфутдинов 

, 
профессор А.А.Шептулин*, доцент Кучерявый Ю.А.**, доцент Т.Л.Лапина*, 
к.м.н.О.А.Сторонова*, В.О.Кайбышева* 
* кафедра и клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и 
гепатологии им.В.Х.Василенко Первого Московского государственного медицинского 
университета им.И.М.Сеченова; ** кафедра пропедевтики внутренних болезней и 
гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического 
университета им.А.И.Евдокимова; *** кафедра хирургии факультета последипломной 
подготовки Оренбургской государственной медицинской академии, 

кафедра 
патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического 
университета им.А.И.Евдокимова, 

кафедра терапии с курсом диетологии 
Ставропольского государственного медицинского университета, 

кафедра терапии 
Казанской государственной медицинской академии 

Содержание 
Введение 
Определение 
Эпидемиология 
Основные факторы патогенеза 
Клиническая картина 
Внепищеводные проявления заболевания 
Осложнения 
Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 
В условиях поликлиники 
В условиях стационара 
Лечение 
Ведение больных с пищеводом Баррета
Заключение

Список сокращений 
АКП
Аденокарцинома пищевода 
ГАМК
Гаммааминомасляная кислота 
ГПОД
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 
ГЭР
Гастроэзофагеальный рефлюкс 
ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 
НЭРБ
Неэрозивная рефлюксная болезнь 
ИПП
Ингибиторы протонной помпы 
ИМТ
Индекс массы тела 
МРГ
Метаботропные рецепторы глутамата 
НПС
Нижний пищеводный сфинктер 
ПРНПС 
Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера 
ЭГДС
Эзофагогастродуоденоскопия 
ЭТКГ
Эзофаготонокимография 
NO 
Оксид азота 
ДГЭР
Дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс 
ПЖП
Пищеводно-желудочный переход 
ЖКТ
Желудочно-кишечный тракт 
Нр 
Helicobacter pylori 

Введение 
Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) продолжает готовить 
проекты национальных клинических рекомендаций, содержащие стандарты диагностики 
и лечения основных заболеваний пищеварительной системы. Были обсуждены и 
опубликованы рекомендации, посвященные язвенной болезни, хроническому гастриту, 
функциональной диспепсии, болезни Крона и язвенному колиту, хроническому 
панкреатиту, аутоиммунному гепатиту. Продолжается работа по выпуску и других 
рекомендаций по широкому кругу заболеваний органов пищеварительной системы.
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной 
рефлюксной болезни представляются в связи с тем, что, несмотря на несомненные 
успехи, по-прежнему сохраняется необходимость внедрения современных стандартов 
ведения больных с данным заболеванием. Актуальность проблемы ГЭРБ определяется 
целым рядом обстоятельств. Эпидемиологические исследования последних лет 
показали, что по своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в 
ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - 
выявляется у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ 
составляет 18-46% [Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011г.]. Актуальность 
ГЭРБ обуславливается также тем, что она приводит к значительному снижению 
качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, появлению 
внепищеводных симптомов (боли в грудной клетке, упорный кашель) и риску таких 
осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур и, что 
вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода на фоне 
пищевода Баррета. Определенные трудности возникают при лечении больных ГЭРБ. 
Если средние сроки заживления язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 
недели, язв желудка - 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода у многих 
больных могут достигать 8-12 недель. При этом у части больных наблюдается 
рефрактерность к приему антисекреторных средств. Прекращение приема 
лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение 
первых 3-х месяцев) развитием рецидива заболевания. Рецидив эрозивного эзофагита 
– это главный фактор риска развития пищевода Баррета, поэтому чрезвычайно 
важным является установление факторов риска рецидивирования. 
Целью настоящих рекомендаций явилось изложение единых стратегических и 

тактических установок, касающихся адекватной диагностики, тактики ведения и схем 
рациональной фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины. 
Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации 
по диагностике и лечению» содержат наиболее актуальную информацию о 
патологической физиологии, клинической картине и принципах диагностики ГЭРБ. В 
них изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ с учетом 
современных достижений фармакологии. Предназначен для врачей-терапевтов, 
гастроэнтерологов, 
эндоскопистов, 
специалистов 
смежных 
специальностей, 
руководителей органов здравоохранения. 
Определение 
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее 
заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов 
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно 
повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального 
содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием 
в 
нем 
функциональных 
нарушений 
и/или 
дистрофических 
изменений 
неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), 
эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со 
временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета). 
Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует 
считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Согласительное 
совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё (Швейцария, 2007) утвердило 
следующее определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся 
наличием вызванных [гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество 
жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, 
выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в 
отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ 
могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение 
патологического [гастроэзофагеального] рефлюкса или выявление специфических 
симптомов при проведении новых [высокотехнологичных] методов эндоскопического 
исследования». У части больных НЭРБ при использовании новейших 
эндоскопических технологий (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная 
эндоскопия) обнаруживаются признаки эзофагита. Эти больные заслуживают 
обследования и лечения в полном объеме, так же как и больные с эрозивным 

эзофагитом. 
НЭРБ следует дифференцировать с функциональной изжогой, которая 
подразумевает отсутствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. 
Пациенты с функциональной изжогой представляют весьма небольшую гетерогенную 
группу с различными механизмами развития симптомов. Лекарственные пробы с 
применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их 
отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 
Пищевод 
Баррета 
- 
появление 
цилиндрического 
(железистого) 
метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, в 
ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП). 
Эпидемиология 
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Широкие 
эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с 
различной частотой) испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. В целом, 
распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40 — 60%, 
причем у 45 — 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения 
распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается 
незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10 — 35% - тяжелый эзофагит. 
Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 
100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом 
приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия 
наблюдается рост заболеваемости АКП, которая развивается на фоне прогрессирования 
диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителии 
слизистой оболочки дистального отдела пищевода. АКП и дисплазия высокой степени 
развиваются у 0,4-0,6% больных с пищеводом Баррета с кишечной метаплазией в год. 
АКП развивается у 0,5% больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - 
при дисплазии высокой степени и менее, чем у 0,1% без дисплазии. 
Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным 
эзофагитом, возникновение кровотечений - у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с 
желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 
21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, — 
в 25% случаев. 

Основные факторы патогенеза 
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается как составная часть 
группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает 
основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и 
морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что патологический 
рефлюкс служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, то есть 
ГЭРБ – заболевание с исходным нарушением двигательной функции пищеварительной 
системы.
Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая 
частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Эта 
дисфункция у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением 
восстановления рН дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. 
Нарушение клиренса пищевода развивается вследствие комбинации двух факторов: 
ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны. 
Значительное увеличение секреции соляной кислоты желудка (как, например, при 
синдроме Золлингера-Эллисона) существенно повышает риск возникновения ГЭРБ. 
Эпизоды рефлюкса развиваются из-за значительно ослабленного тонуса