История Болезни
жүктеу/скачать 29.12 Kb.
|
|
КазНУ имени Аль-Фараби Факультет Медицина и Здравоохранение ОМ-19-01 рус «История Болезни» Выполнили: Аманмамедов Сылапберди Исламова Эльнара Салех София Халмурадова Назик ИИН: 50071502236 Пол: Мужской Ф. И. О.: Бижигитов Тлеутай Какижанович Возраст (дата рождения): 72 лет, 15.07.1950 г. р. Профессия: пенсионер Домашний адрес: ГОРОД РЕСП.ЗНАЧ: Алматы, РАЙОН ВНУТРИ ГОРОДА: Турксбийский, УЛИЦА: Шолохова ДОМ: 17 Дата поступления: 11.10.2022 9:33 ЖАЛОБЫ На одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, повышение температуры до 38о C, преимущественно в вечернее часы, общую слабость и повышения артериального давления ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Со слов пациентки ухудшение состояния в течение недели. Отмечает периодические отеки на нижних конечностях до колени, проходят самостоятельно, без болезненно. Хронический кашель приносящий облегчение, с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты жёлтого цвета без запаха. Общая слабость, головной боль, головокружение, понижение работоспособности; Последние 5 года стала отмечать появление одышки после физической нагрузки, появились приступы удушья по ночам и затем с утра также запах не чувствует после перенесенного КОВИД-19. Перенёс КОВИД-19 в 202 году. С этого года больной проходит периодическое стационарное и амбулаторное лечение. По назначением амбулаторно принимала антибиотик терапия и таблетки отхаркивающие. Препараты дали не значительный эффект. Артериальная гипертензия длительного течения ( АД начался поднимать с раннего возраста, примерно 20лет назад), первые признаки артериальная гипертензия появились в возрасте 50 лет, сначала не значительное 140/90 мм. Рт. Ст., затем постепенное повышение до 160/100, 180/100 мм.рт.ст. Появилась одышка при физической нагрузке, сначала при значительной нагрузке, затем и при незначительной, максимальное АД 180/100 мм рт ст, адаптированное АД 120/80 мм рт ст, принимает каптоприл, но не придерживается. Состоит на Д-учете Хроническом болезни Легких Сегодня с ухудшением состояния самостоятельно пришёл приемный покой терапии ЦГКБ, осмотрена, обследована, в связи с тяжестью состояния госпитализирована в Отделение Терапии в экстренном порядке. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Н.В.А. родился 11 Июлья 1950 года. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Гемотрансфузий не проводилось, донором не был. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курил около 20 лет, 20 сигарет в день, Индекс Курение=25 пачек/лет, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Хроническая заболевания ИБС. Заболел СOVID-19 прошлом году Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Травмы: нет Операции: нет. Ваксинация: Полуил от ковида НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis) ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническая Рост 168 см, вес 83 кг. ИМТ 29 кг/м2 Осанка: прямая Температура тела: 37,4 ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы: цвет - телесный, эластичность - сохранена, влажность - умеренная Голова: форма - овальная, размеры - нормоцефалия, положение головы - прямое. Шея: щитовидная железа не пальпируется, нормальной плотности, безболезненна Лицо: живое, глазная щель не изменена, конъюнктива розовая, склеры белые, зрачки круглые, десны розовые, язык розовый влажный. ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Конфигурация суставов без видимой деформации. Окраска кожи над суставами телесного цвета. Степень развития мышечной системы умеренная. Суставы при пальпации безболезненны. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки: форма бочкообразная, обе половины симметричны, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, грудная клетка регидна, тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, SpO2 = 89 %, ритм дыхания правильный, экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание ослаблено по все полям. Сравнительная перкуссия: качество перкуторного звука над легкими - коробочный Топографическая перкуссия Линия Справа Слева l. parasternalis 5 ребро -- l. medioclavicularis 6 ребро -- l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris media 8 ребро 8 ребро l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье l. paravertebralis 9 межреберье 9 межреберье Аускультация легких: дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы по всем полям при кашле. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. ЧСС 95 ударов в минуту. Частота пульса 95 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса нет. При аускультации тоны глухие, ритмичные. Увеличение границ сердца на 1,5 см от правого края грудины. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта розовая. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Пальпация. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр При осмотре, область поясницы без изменений; покраснения, припухлости, отечности кожи нет; изменений в надлобковой области не выявлено. Пальпация Почки, проекция хода мочеточников не пальпируется; мочевой пузырь не пальпируется. Перкуссия Симптом поколачивания отрицательный. Перкуторно граница мочевого пузыря не определяется. жүктеу/скачать 29.12 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|