Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 7

КАФЕДРА НЕФРОЛОГИИ ФПДО

• 
  Проведены эпидемиологические, клинические, клинико-морфологические, иммунологические исследования. Изученные морфологические изменения по данным пункционной биопсии почек у 31 пациента и 400 аутопсий.
  

До настоящего времени данные о распространенности поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории Российской Федерации, отсутствовали. Впервые в РФ проведено проспективное когортное исследование на репрезентативной выборке, которое включало 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией.

По результатам указанного клинико-эпидемиологического исследования было установлено, что примерно у 1/3 больных с ВИЧ (35,7%) выявлялось повреждение почек как с транзиторным характером, так и хроническим течением. Хроническая болезнь почек диагностирована в 8,2% наблюдений, развивалась на любой стадии ВИЧ-инфекции и характеризовалась прогрессирующим течением.

• 
  Получены новые данные, позволившие уточнить клиническую картину поражения почек при ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП протеинурия сопровождалась нарушением функции почек (47%), артериальной гипертензией (31,8%) и сочетанием с гематурией и анемией. Выраженность протеинурии и тяжесть нарушения функции почек не зависели от фактора риска инфицирования и коинфекции вирусами хронических гепатитов В и/или С.
  

• 
  Было показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью протеинурии, тяжестью нарушения функции почек, с одной стороны, путями инфицирования ВИЧ и длительностью ВИЧ-инфекции, с другой стороны. Установлено, что ХБП может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется прогрессирующим течением.
  

По данным 31 пункционной биопсий, впервые выполненных в России, гистологические варианты гломерулярной патологии почек при ВИЧ-инфекции были представлены иммунокомплексным гломерулонефритом, фокально-сегментарным гломерулосклерозом и заболеванием сосудов почек - тромботической микроангиопатией.

В морфологической структуре хронических гломерулонефритов преобладал иммунокомплексный характер поражения почек (83,9%) с клиническими проявлениями острого нефритического и/или нефротического синдромов в сочетании с дисморфной эритроцитурией, нарушением функции почек, артериальной гипертензией. Гломерулопатии иммунокомплексной природы характеризовались полиморфизмом морфологической картины (диффузный, фокальный, мембрано- и мезангиопролиферативный нефриты). По данным иммунофлюоресцентной микроскопии в большинстве случаев (65,4%) иммунокомплексного гломерулонефрита отмечалось свечение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и фрагментов системы комплемента (С3, С1q), так называемое «full house», что позволяло диагностировать особый вариант поражения почек, характерный для ВИЧ-инфекции, люпус-подобный (псевдоволчаночный) нефрит.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) был диагностирован в 12,9% наблюдениях и клинически характеризовался нефротическим синдромом в сочетании с артериальной гипертензией и гематурией. Морфологические подтипы ФСГС были представлены верхушечным, перихилярным и неспецифическим вариантами.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП выявлены разнонаправленные изменения в показателях типовых иммунограмм, цитокинового статуса. Поражение почек развивалось на фоне выраженного падения содержания в крови Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов (CD3+/CD4+) при росте числа цитотоксических Т-клеток (CD3+/CD8+), ИФНγ, ФНОα, ИЛ-10 и ИЛ-13. При анализе динамики иммунологических и вирусологических показателей выявлено, что на фоне депрессии иммунной системы и активной репликации ВИЧ у пациентов с почечной патологией наблюдается гиперпродукция сывороточных цитокинов ТФРβ, ФНОα, с последним из которых установлена достоверная взаимосвязь. Определена прямая корреляционная связь ФНОα с протеинурией (r=0,683, р=0,042) и обратная со СКФ (r=-0,755, р=0,031).

По материалам секционных исследований 400 пациентов с ВИЧ-инфекцией, умерших в стационарах г. Москвы в течение 2010 г., поражение почек фигурировало как осложнение основного или сопутствующее заболевание в 162 (40,5%) случаях от общего числа секционных исследований. Ведущая роль в вовлечении почек в патологический процесс принадлежала генерализованному течению вторичных и оппортунистических заболеваний, одновременному наличию нескольких тяжелых инфекционных патологий (58,3%). Гистологические изменения аутоптатов почек характеризовались неоднородностью изменений, преобладанием повреждения канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек с развитием острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита.

На основании полученных данных сформулированы следующие рекомендации. Пациенты с ВИЧ-инфекцией относятся к группе высокого риска поражения почек и в обязательном порядке должны проходить скрининговое обследование по разработанному нами алгоритму с целью раннего выявления маркеров повреждения почек. ВИЧ-инфицированные пациенты с высокой вирусной нагрузкой (РНК ВИЧ >100 000 копий/мл) и снижением абсолютного числа СD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл требуют особого внимания и должны ежегодно проходить обследование на предмет выявления маркеров повреждения почек даже в случае их отсутствия при первичном обследовании. Пациентам с выявленными маркерами повреждения почек необходимо дополнительное обследование, включающее качественный анализ протеинурии, исследование мочевого осадка, оценку функционального состояния почек, УЗИ почек и по показаниям биопсию почки.

Область применения и формы внедрения

Полученные результаты оформлены в виде 2-х диссертационных работ (одна из диссертаций защищена 15.10.2012г.).

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова по подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей – слушателей курсов на факультете последипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, нефрологии и в практическом здравоохранении - консультативно-диагностических центрах по борьбе со СПИДом, московском городском нефрологическом центре, отделениях нефрологии и гемодиализа.

Ожидаемая медико-социальная значимость

Своевременная диагностика патологии почек при ВИЧ-инфекции позволит назначить патогенетическую, нефропротективную терапию и предупредить или замедлить темпы прогрессирования хронических болезней почек, внести своевременную коррекцию в дозировки лекарственных препаратов в соответствии с функциональным состоянием почек, чтобы избежать нефротоксических эффектов широко используемых при ВИЧ-инфекции антибактериальных, противовирусных, противогрибковых средств. Публикация результатов исследования в центральных журналах, сборниках тезисов, разработка методических рекомендаций. Выступления на научно-практических конференциях, симпозиумах, съездах.