Сурет 33. Бала миының төртінші қарыншасының аса ірі ісігі

137 
III қарыншада ісіктердің хиругиялық әдістері екі түрлі: 
1) Ісікті радикалды алып тастау, бірақ оны табысты орындау 
тым сирек; 2) III қарыншада окклюзияға байланысты ликвор 
циркуляциясын орнына келтіру үшін жасалатын паллиативтік алып 
тастау. Бұл оталар отаға кілмейтін ісіктерге қолданады немесе III 
қарынша ісігін алып тастау өте қауіпті. III қарынша ісіктерін алып 
тастау қиындығына қарамастан, әдебиетте бұл хирургиялық 
әсердің 
жақсы 
нәтижелері 
жөнінде 
хабарламалар 
бар. 
Паллиативтік оталар ішіне бүйір қарыншасынан үлкен цистернаға 
ликвор ағатын ең тиімдісі Торкильдсен отасы. Бұдан кейін 
науқастар өзін бірнеше жылдар жақсы сезінеді. 
Гипофиз-гипоталамус аймағының ісіктері. Гипофиз 
ісіктері – әр түрлі статистикалық мәліметтерге қарағанда, ми 
ісіктерінің 7-18% қамтиды. Жалпы ми ісіктерінің ішінде 
аденогипофиз ісіктері (гипофиз алдыңғы бөлігі ісігі және 
краниофарингеомада) нейроэктодермалдық және менингтамырлық 
ісіктерінен кейін үшінші орын алады. 
Гипофиз алдыңғы бөлімі ісіктері бездік жасушалардан пайда 
болады, сондықтан аденомаларға жатады. Үш түрлі бездік 
ісіктердің ішінде ең жиісі – хромофобты, эозинофильдік 
аденомалар сирек кездеседі, ал базофильдік өте сирек. Гипофиз 
артқы бөлімнің (нейрогипофиз) ісігі де сирек кездеседі. Жәй 
ісіктерден басқа, аденогипофиздің қатерлене бастаған ісік түрі 
және аденокарциномаға айналатын болғандықтан гипофиздің 
анапластикті ісіктері болады. Одан басқа органдардан гипофизге 
келген ісіктің метастаздары болады. 
Гипофиз ісіктері клиникалық гипофиз функциясының гормон 
бөлінуіне байланысты бұзылатын эндрокриндық өзгерістері 
түрінде білінеді, түрік ерінің конфигурациясы мен құрылысының 
өзгерісі болады, одан әрі ісіктің түрік ерінен шығуын және III 
қарынша түбі, хиазманың айқасуының зақымдануын көрсететін 
офтальмологиялық және неврологиялық белгілерімен білінеді. 
Гипофиз ісігі өсуі бағыты мен көлеміне байланыссыз 
эндокриндік өзгерістер төменгі синдромдармен білінеді: 
1. Адипозогениталды дистрофия ересек адамдарда сезімдік- 
пен және гипогенигализм белгілерімен білінеді. Балалардың бойы 

138 
өспейді – гипофиздің алдыңғы бөлімі гипофункциясы. Бұл 
синдром хромофобтық аденомаларда жиі кездеседі. 
2. Акромегалия мен гигантизм – гиперпитуитаризм белгісі, 
көбінесе эозинфильдік аденомада кездеседі. Мұнда жыныс 
функциясы бұзылады, полифагия (аппетит жалмауыздық түріне 
дейін жоғарылайды), полидипсия (сусамырлық) және кейде 
көмірсу алмасу бұзылуымен байқалады. 
3. Иценко – Кушинг синдромы гипофиз базофильді 
аденомасында кездеседі. Олар үлкен көлемге жетпейді, түрік ерін 
өзгертпейді, мидың жақын бөліктерін қыспайды, сондықтан ота 
жасауға өте сирек кіріседі. Эндоселлярлық ісіктерде баллон 
түрінде болатын түрік ері қуысының үлкеюі байқалады. Ісік өскен 
сайын және түрік ерінен шыққанда оның көлемі үлкейіп, 
конфигурациясы өзгереді, негізгі қойнаудың қысылуы, сына 
секілді өсінді жұқарып, кемері өзгеруі, біркелкісіз жұқаруы мен 
түрік ері әртүрлі бөліктерінің деструкциясы байқалады. Әзірше ісік 
түрік ері аумағында болғанда, клиникалық эндокриндық - зат 
алмасуының білінуімен және түрік ері өзгерістермен, кейде бас 
ауруымен, жарықты көтермеуімен және көзден жас ағумен 
байқалады. Осы белгілер мүмкін түрік ері диафрагмасының жүйке 
құрылыстарына ісіктің қысым жасауынан болады. Бұл кезеңде 
ісікті эндо- (интра-) селлярлық түрі деп белгілейді, әрі қарай түрік 
ері диафрагмасын созып, жоғары қарай шығарады, сосын түрік ері 
аумағынан шығады, сондықтан оны эндосупраселлярлық (кейде 
эндопарасупраселлярлық) түрі деп белгілейді. Ол ең алдымен құру 
жолдарының хиазманың орталық бөліктерін бір-бірін қиып өтетін 
талшықтарына қысым жасайды, сондықтан кұру аясының самай 
бөліктерінің істен шығуы байқалады (битемпоралдық гемианоп- 
сия). Одан кейін көру жүйкелерінің алғашқы атрофиясы көрінісі 
өршиді, көз көруі төмендеп соқырлыққа әкеліп соғады. Гипофиз 
ісігін уақытында алып тастаса, офтальмологиялық бұзылудың 
регрессиясы жылдам болады. 
Неврологиялық бұзылу ісіктің ми аяқшаларына әсері 
салдарынан пирамидалық белгілер, III қарынша түбінің 
құрылымдарының қысылуынан диэнцефалды белгілер (каталепсия 
ұстамасы, бас айналу, қатты терлеу, ұйқышылдық және т.б), оған 

139 
қоса тітіркену белгілері және түрік ері қасындағы базальды 
орналасқан бас ми жүйкелерінің қысылуы болады. III қарынша 
қуысы ісіктің қысылуы салдарынан, оның маңдай базальды және 
мидың диэнцефалды бөліктеріне әсерінен және ликвор 
динамикасының бұзылуынан кенеттен психикалық бұзылыстар 
байқалады. 
Гипофиз ісігін емдеудің екі түрі бар: сәуле терапиясы 
(хромофобтық түрге қарағанда, эозинфильдік аденомада тиімді) 
және хирургиялық әсері бар. Сәуле терапиясы әсер етпесе және 
хиазмалық синдром күшейе берсе, онда операция жасауға тура 
келеді. 
Көп авторлардың айтуы бойынша, ісіктің бірінші фазасында 
оның эндоселлярлы түрде орналасқан кезінде және түрік ерінің 
кеңеюі белгілерін көрсеткенінде, ал клиникалық тек эндокриндік - 
зат алмасу бұзылуымен және бас ауруына, кейде көзден жас ағу 
мен жарыққа қарай алмайтын кезінде ота жасауға негіз жоқ, 
сондықтан тек консервативтік емдеумен шектелу керек (рентген 
сәулесі, бетатрон, гормондық препараттар). 
Бұл қорытынды бақылаудың негізінен шыққан, өйткені 
отадан кейін эндокриндік бұзылу толық жойылмайды, оның үстіне 
бас ауырсыну түрік ері диафрагмасының құрылымының өзгеруі 
салдарынан қалып қояды. Ісік түрік ері аумағынан шыққан кезде, 
эндосупрапараселлярлы түрде орналасқанда, хиазманың көру 
жүйкелерінің және аралық мида жақын бөліктерінің функциясын 
бұзған кезде ота жасауға себеп болады. Ісік түрік ері қуысынан 
шыққанда, көлемі үлкен болғанда, жақын жердегі ғана емес, алыс 
орналасқан мидың құрылыстарында өзгеріс туғызады. Кейбір 
авторлар аурудың алғашқы кезеңінде ота жасауды қолдайды. Ол 
кезде тек эндокриндік және рентгендік өзгеріс түрік ерінде ғана 
болады, ал офтальмологиялық белгілер әлі жоқ. 
Хиазмаға әсер ететін хромофобтық аденомаға жиі ота 
жасайды. Акромегалияны туғызатын эозинофильдік аденомаларда 
хирургиялық әсер сирек болады. 
Гипофиз ісіктерін алып тастаудың екі негізгі түрі бар: 
1) Транссфеноидальды (экстракраниальды) және интракра- 
ниальды. 

140 
Транссфеноидальды әдіс гипофизге негізгі қойнау арқылы 
жетуге негізделген. Оның артқы қабырғасы түрік ерінің алдыңғы 
және төменгі қабырғалары болып есептеледі. Алғашқы рет 1907 ж. 
Шлоффер осы әдіспен мұрын арқылы гипофиз ісігін алды. Ол 
уақытша мұрын бүйірін реакциялап, оның қуысын ашты, әрі қарай 
транссфеноидалдық бірнеше модификациясы жасалды. 20 жылдың 
аяғына дейін осы әдіс кеңінен қолданылады. 30 жылдан бастап 
интракраниальды трансфронтальды жол кең қолдау тапты. Бірақ 
кейінгі он жылдықта көп хирургтар қайтадан транссфеноидальды 
жолға көшті. 
Гипофиз ісігіне кілегей асты интраназальды транс- 
сфеноидальды жолды 1910 жылы Кушинг жасады. Әрі қарай 
хирургтар 
модификация 
жасағаннан 
кейін 
төмендегідей 
орындалады. Үстіңгі ерін астынан кілегей қабықты және жақ 
сүйектің шұңқырша үсті өсіндісін тіледі. Одан кейін кілегей қабат 
асты арқылы мұрын жолының төменгі медиалды бөлігіне кіреді, 
сосын біртіндеп негізгі қойнауға кіреді. Содан кейін сүйек қабын 
бөледі, тесікті кішкене жасайды және кішкентай қысқыштармен 
кеңейтеді. Негізгі қойнаудың алдыңғы төменгі қабырғасын тістеп 
алып тастаған соң оның артқы жоғарғы қабырғасын ашып, түрік ері 
қуысына жетеді, содан кейін крест түрінде қиғаштатып қатты ми 
қабықшасын тіліп, ісікті ашады. Ісік толық ашылғаннан кейін 
жасалған тесікке шығады. Осы жағдайда немесе толық капсулалық 
(экстра) түрде ісікті алуға мүмкіндік туады. Микрохирургиялық 
техниканың кезінде рентген телевизиялық бақылау отаны жасауды 
жеңілдетеді. Эндоселлярлық ісіктерде, тағы да 2 см көп емес түрік 
ерінен үстіге шығып тұрған супраселлярлық қатерлі ісіктерде 
аталған әдіс қолданылады. Кейбір авторлар транссфеноидалды 
жолды көз көруі екі жақты өте төмендесе, онда хиазма мен кұру 
жүйкелерінің қан айналысы төмендеді деген жорамалмен кеңінен 
қолданады. Гипофизге субфронталды жолмен жеткенде хиазманың 
жіңішке қан тамырларын қосымша бұзып алуы мүмкін. 
Алғашқы рет 1966 ж. Горслей гипофиздің ісігін 
транскраниалды әдіспен алып тастады. Әрі қарай көп авторлар бұл 
ісіктерді интракраниалды алып тастаудың рационалды әдісін 
жасауда өз үлестерін кіргізді. Гипофиз ісігіне интракраниалды 

141 
әдіспен жетуде хиазмалық аймағына Стукей және Скрафф әдісімен 
III қарынша вентрикулостомия жасайды. Хиазманы ашқаннан 
кейін гипофиз ісігі көрінеді, ол хиазманы көтеріп тұрады және 
жүйкелерінің айырығында көтеріліп тұрады. Ісік капсуласын 
ашқаннан кейін қасық пен капсула ішіндегі ісік ұлпасын алады 
(онда көбінесе ұраланған және шоколад түсті сұйықпен 
толтырылған қуыстар бар). Көз жолдарының қысылуы басылғанда 
және капсула емін-еркін салбырағанша жүргізеді, ұралары бар 
гипофиз ісіктерінде капсула қабырғасында мүмкіндігінше үлкен 
тесік жасап, капсуланың ыңғайлы бөліктерін бөліп тіледі. Әйтпесе 
ұра ішіндегісінен босағанда капсуладағы тесік жабылып қалуы 
мүмкін, сондықтан жабық қуыс қайтадан ұралық сұйықпен толады. 
Гипофиз қан айналысы виллизий шеңбері мен ішкі күре 
артерияларынан тарайтын тармақтар арқылы болады, ал венаның 
қан айналысы негізгі вена мен үңгірлік қойнаудың жүйесі арқылы 
жүреді. Мидың базальды бөліктерінде гемостаз қиындығы, оның 
үстіне тотальды гипофизэктомияның қауіптігінен гипофиз ісігін 
көбінесе жартылай алып тастайды. Негізгі – көру жолдары мен 
мидың бөліктерінің ісікпен қысылуын жою. Әр уақытта ісік 
салмағының интракапсулалық жолмен радикалды түрде алып 
тастауға тырысу керек, одан кейін біртіндеп ісік капсуласын 
хиазма, көру жүйкесі, көз тамырлары, гипофиз аяқшаларын бөледі 
және ісікті толық алуға мүмкіндік жасайды. 
Микрохирургиялық техниканы қолданғанда ота жеңілденіп, 
аз жарақатпен орындалады. Қатты ми қабықшасын толық тігеді де, 
сүйек қиындысын орнына орналастырады. 
Ісік әрі қарай өсуін тоқтату немесе баяулату үшін отадан кейін 
сәуле терапиясын жүргізеді. Оның маңыздылығы гипофиз ісігін 
кешенді емдеу жүйесінде ісік ұлпасының алынбаған қалдықтарын 
өсірмеу үшін пайдаланады. Егер гипофиз ісігін алудың керегі 
болмаса, онда сәуле терапиясын тағайындайды. Ол терапия көп 
авторлардың бақылауы бойынша тек эндокриндік ғана емес, 
сонымен қатар көрудің бүлінуінде тиімді болады. Ісік ұлпасында 
некроз жасау үшін және өсуін тоқтату үшін түрік ері қуысына 
радиоактивтік 
изотоптарды 
транссфеноидалды 
немесе 

142 
интракраниалды 
жолмен 
енгізеді. 
Мұндай 
жағдайда 
стереотаксикалық әдістемені қолдану ыңғайлы. 
Әртүрлі статистикалық мәлімет бойынша, гипофиз ісігін 
алғаннан кейінгі өлім 4-19% болады. Түрік ері аумағынан шыққан 
ісіктерде отадан кейінгі өлім ең көп, кейбір автор отадан өте жақсы 
нәтижелерге жетті. 
Интраселлярлық ісіктерге транссфеноидалды жолмен (немесе 
2 см көп емес супраселлярлық таралуда) жету үшін стереогаксис 
әдісін қолданады. Сонда ісік ұлпасын алады, криодеструкциялайды 
немесе ісік ұлпасына радиоактивтік изотоптарды енгізу арқылы 
ісік ұлпасын бұзады. Стереотаксистік ота жеңіл болатын себебі ісік 
түрік ерінде тештендік зерттеу кезінде жақсы көрінеді. Гипофиз 
аденомаларының транссфеноидалды деструкциясын стереотаксис- 
тік жолмен ісікке радиоактивтік препараттардың гранулаларын 
кіргізудің ақырғы нәтижелері мынадай: көп уақыт бақылау кезінде 
7-8% ауру өлді, ал көп ауруларда көп жылдай жағдайлары жақсы, 
әсіресе көруі функциялары дұрыс болды. 
Қалыпты гипофиздің стереотаксистік жоғары жиілікті 
терморегуляциясын диабеттік ретинопатия мен сүт безі ісігінің 
метастазын емдеуінде қолданады. 
Айта кету керек, 30-жылдың басында бекітілген гипофиз 
аденомасын клиникалық жолмен хромофильдік (эозинофильдік 
және базофильдік) және хромофобтыққа бөлген нейрохирург- 
тардың мәліметтері кейінгі жылдары өзгеріске түсуде. Қандағы 
және басқа сұйықтық заттардағы гормондарды анықтау үшін 
қолданған радиоиммундық әдістерден кейін гипофиз ісіктерін 
дәлелдеген клиникалық принципке негізделген жаңа классифика- 
ция енді. Мұның негізіне гипофиз аденомасы гормон активтік (өсу 
гормонын, маммотроптық гормоны пролактинді шығарушы) және 
гормон активсіз (оның ішінде функциялық белсенді және 
функциялық белсенсіз болып бөлінеді) аденомалар деп бөлінеді. 
Бұл гипофиз аденомын өте ерте анықтауға мүмкіндік берді 
(микроаденома) және бұл ісіктерді емдеуде жаңа әдістер жасау 
мүмкін болды, оның ішінде микрохирургия, стереотаксис және 
медикаментозды терапия. 

143 

жүктеу/скачать 3.42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: