Тақырып : Тітіркендіргіш әсері бар заттармен (хлор, күкірт ангидриді, күкіртсутегі, азот оксиді) улану

Көптеген өндіріс уларының ішінде, тыныс алу жолдарына тікелей түсу жолы арқылы токсикалық әсер беретін тітіркендіргіш әсері бар химиялық заттар маңызды орын алады. Әртүрлі химиялық құрылымына және агрегатгық жағдайына қарамастан бұл заттар ұлпаға жанасу кезінде ұқсас клиникалық симптомокомплекстердің түзілуіне әкелетін қабыну реакциясын шақыратын жалпы қасиеттерге ие. Бұл заттың тітіркендіргіш әсері тек тыныс мүшелеріне әсер еткенде ғана емес, терімен жанасу немесе көзге түсу кезінде де болады. Тыныс мүшелері, көз және тері жамылғыларының бір уақытта зақымдануын туғызатын улану түрлері белгілі. Химиялық заттар зақымданудың созылмалы, не жедел түрлерін тудыруы мүмкін. Тітіркендіргіш әсерлі улы заттар мыналарға бөлінеді: хлор және оның қосындылары (хлор, хлорлы сутек, хлорлы сутекті қышқыл, хлорникрин, фосген, фосфордың хлороксиді, фософрдың үш хлориді), сілтінің қосылыстары (сілтілі газ, сілтілі сутек, диметид сульфат, сілтілі қышқыл, аммияк, гидрозин), фтордың қосылыстары (сутек фториді, плавиковалы қышқыл, плавиковалы қышқыл тұздары, перфторизобутилен), хромның қосылыстары (хромды ангидрид, хром оксиді, калий жене натрий бихроматтары, хромды кварц), металдардың карбонилді қосылыстары (никель карбонилі, темір пентокарбонилі), берилийдің ерігіш қосылыстары (берилий фториді, берилий фтор оксиді, берилий хлориді, берилий сульфаты).

Тітіркендіргіш әсері бар улы заттармен жедел улану кезінде тыныс алу мүшелерінің зақымдануы.

Жедел уланулар, тітіркендіргіш әсерлі улы заттардың үлкен концентрацияларын жұтуы кезінде, апат жағдайлы оқиғалар кезінде туындауы мүмкін. Жедел уланумен зақымдану дәрежесі бірнеше факторлармен анықталады: ауадағы удың концентрациясымен, оның әсерінің ұзақтығымен, ағзаның жалпы реакциясымен, улы заттардың әсер етуінің ерекшеліктерімен. Тыныс жолдарының зақымдалуының тереңдігі көбіне удың суда ерігіштік дәрежесіне байланысты. Суда жеңіл еритін, тітіркендіргіш әсерлі улы заттар (хлор, сілтілі газ, аммиак) жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабаттарына, трахеяға және ірі бронхтарға әсер етеді. Бұлардың әсері еш жасырын кезеңсіз, жанасудан соң-ақ білінеді. Суда қиын еритін тітіркендіргіш әсерлі заттар (азот оксиді, фосген) тыныс жолдарының терең бөлімдерін көбірек зақымдайды. Осы заттардың әсері кезіндегі уланудың, бірінші клиникалық белгілері әртүрлі, ұзақтығы жасырын кезеңнен соң дамиды. Жедел улану ағымында шырышты қабатты тітіркендіргіш әсері басқа, маңызды орын бронх ағашының интеррецепторларын қатты тітіркендіру және оның моторикасының бұзылысымен сипатталатын рефлекторлық әсер етуі жатады. Тітіркендіргіш әсерлі заттармен жедел улану кезінде байқалуы мүмкін:

• 
  жоғарғы тыныс жолдарының жедел зақымдануы — жедел токсикалық ларингофаринготрахеит;
  
• 
  ірі және орташа калибрлі бронхтардың диффузды зақымдалуымен сипатталатын жедел токсикалық бронхит;
  
• 
  жедел токсикалық бронхит;
  
• 
  өкпенің жедел токсикалық ісігі;
  
• 
  жедел токсикалық пневмония.
  

Ол жоғарғы тыныс жолдары деңгейінде, бронхыда, бронхиалді және альвеолярлық қуыстарда болуы мүмкін. Қазіргі уақытта гиперемия, трансудация және бронх ағашының шырышының гиперсекрециясының дамуы инфекцияның алды ғана емес, сонымен қатар токсикалық заттардың әсері екендігі де анықталды. Асептикалық токсикалық қабыну жоғарғы тыныс жолдарымен бронхтардың зақымдануы және токсикалық бронхолиттермен токсикалық пневмония кезінде байқалады. Бұл топқа өкпенің токсикалық ісігі — "жедел серозды токсикалық пневмония" жатады. Бұның клиникалық формасы кезінде абактериалді кезеңнің толық жазылуымен және патологиялық білінісінің кері дамуының қолайлы ағымы болуы мүмкін. Көбіне қауіпті және жиі асқынулар болып инфекцияның қосылуы саналады. Олар тыныс жолдарының шырышты қабаттарының морфологиялық бүтіндігінің өзгерістерін, жергілікті лимфо және қан айналым өзгерістерін, сонымен қатар токсикалық әсер ету арқылы ағзаның жалпы реактивтілігінің төмендеуін тудырады. Өкпенің токсикалық ісігінің патогенезін түпкілікті шешілген деуге болмайды. Оның дамуында басты анықтама болып альвеолярлық-капилярлық мембрананың өткізгіштігінің жоғарлауының әсерінен альвеолярлық эпителий және капилляр эндогемитінің зақымдалуы саналады. Гистаминнің, белсенді глобулиннің және т.б. заттардың қатысы кезінде өткізгіштік жоғарлайды. Капилярлық өткізгіштің реттеулерінде маңызды болып нерв-рефлекторлық әсер саналады. Лейкоцитоз және температуралық реакцияның болуымен токсикалық ісіктің клиникалық көрінісі, сонымен қатар микробты флораның болмауы кезіндегі аливті-катаралді қабынуы бар гистологиялық көрсеткіштері негізінде өкпенің токсикалық ісігін токсикалық пневмония ретінде қарауға болады. Альвеолярлы деңгейдегі негізгі патологиялық үрдістердің локализациясын жедел токсикалық альвеолиттерге жатқызуға болады. Өкпенің жедел токсикалық зақымдалуының дамуы тыныс алу қызметінің бұзылыстарын: артериялық гипоксемия және гиперкапнияны тудырады. Қанның қоюлануы, оның тұтқырлығының жоғарлауы, микроайналым үрдістерінің бұзылуы байқалады. Мұның бәрі тіндердің оттегімен жеткіліксіз қамтылуымен, бір уақытта ұлғаюымен метаболитік ацидозы бар гипоксияға әкеледі. Өкпенің газ алмасу қызметіндегі бұзылыстар тітіркендіргіш заттардың тобын тұншықтырғыш әсерлі уларға жатқызуға негіз болады. Тыныс алу мүшелерінің созылмалы зақымданулары тітіркендіргіш әсерлі заттың аз концентрациясының ұзақ әсері болмаса, бұрын ауырған бір реттік немесе қайталамалы жедел және жеделдеу улану әсерінен дамуы мүмкін.

Клиника. Айқындылығына байланысты жедел уланудың аурылығының 3 дәрежесін анықтайды: жеңіл, орташа, ауыр. Уланудың жеңіл оқиғалары жоғарғы тыныс жолдарының, трахеяның және ірі бронхтың зақымдалуымен сипатталады. Орташа ауырлық дәрежесіндегі улану үрдісіне ірі, орташа және жекелеген ұсақ калибрлі бронхтар кіретін жедел токсикалық бронхиттің клиникалық көріністерімен сәйкес. Уланудың ауыр түрлері диффузды бронхиолит пен өкпенің токсикалық ісігі көрінісімен өтеді. Ауыр түрінде, өліммен аяқталуы мүмкін, көмекейдің бұлшық еттерінің рефлекторлы спорлы қоса жүретін жедел уланудың асфиксиялық түрін жатқызуға болады.

Жоғарғы тыныс жолдарының жедел зақымдануы. Жоғарғы тыныс жолдарының жедел зақымдануының клиникалық көрінісі тітіркендіргіш заттардың концентрациясына және олардың әсерінің ұзақтығына байланысты әртүрлі. Жеңіл, көбінесе жиі оқиғаларда науқастар мұрынымен дем алудың қиындығына, көмейдің тырналу сезіміне және жыбырлауына, кеуденің қыжылдауына, құрғақ жөтелге, дауыстың қырылдауына шағымданады. Қарау кезінде коньюктиваның, мұрын қуысының шырышты қабатының, ауыз жұтқыншағының (әсіресе, артқы қабырғасы және кішкене тілшесі), көмекейдің, трахеяның гиперемиясы анықталады. Одан басқа мұрын қуысында шырышты бөліністердің жиналуы және мұрынның қанатшасы мен дауыс қатпарларының ісінуі анықталды. Үрдіс әдетте жеңіл қайтымды және бірнеше күн ішінде жазылумен аяқталады. Тітіркендіргіш әсерлі заттардың жоғарғы концентрациясы кезінде едәуір айқын өзгерістер болуы мүмкін: жоғарғы тыныс жолдарының күрт гипермияланған шырышты қабаттарында некротикалық күю үрдістері бар участкелердің анықталуы. Бұндай кездерде үрдіс ұзарып, жазылу 10-15 күнге, не одан да ұзаққа созылады. Жедел уланудың алшақ ақыры болып мұрын қуысының, көмекейдің және трахеяның созылмалы катаралді қабынуы дамуы мүмкін. Тітркендіргіш заттардың өте жоғары концентрациясы кезінде дауыс саңылау спазмасымен рефлекторлық реакция, ысқырықты қиын дем алу, кей жағдайларда асфиксия әсерінен кенеттен өлу болуы мүмкін. Әдетте, бұлардың бәрі тыныс жолдарының шырышты қабаттарының қабынулық өзгерістері болғанша дамиды және жедел көмек көрсетуді талап етеді.

Жедел токсикалық бронхит. Бұл түрі жиі кездеседі. Зақымдалу дәрежесі көбінесе бронхиалді ағаштың зақымдалу тереңдігімен және оның таралуымен анықталады. Жеңіл еритін қосындылардың әсері кезіндегі дамитын жеңіл оқиғаларда беткейлі бронхиттер дамиды. Бірінші белгілері удың әсерінен кейін пайда болады. Аз бөліністі құрғақ жөтелге, көмейдің жыбырлауына және ауыруына, кеуденің қыжылдауына шағымданады. Бір уақытта жоғарғы тыныс жолдарының тітіркену белгілері анықталады. Жиірек көз коньюктивасының тітіркенуі, жас ағу және жарықтан қорқу байқалады. Аускультацияда кейде бронхиалді көлеңкесі бар қатты тыныс анықталады. Көрсетілген өзгерістер келесі тәулікте біршама ұлғаюы мүмкін: жөтелдің едәуір күшеюі, тыныс алу кезінде қиындықтардың тууы. Өкпе үстінен қатты тыныс кезінде құрғақ шашыраңқы сырылдар естуге болады. Бірақ жеңіл улану ұзаққа созылмайды және бірнеше күнде жазылумен аяқталады. Едәуір айқын улануда құрғақ ұстама тәрізді жөтел 1-2 күннен соң аз ауырсынулы болып, аздаған көлемді шырышты қақырықтың бөлінуімен жүреді. Қақырықта қан жиі анықталады. Жөтелмен бірге көмейдің ауырсынуы және қыжылдауы, тыныс кезіндегі қиындықтар және кеуденің қысылуы т.б. пайда болады. Кей науқаста уланудың басынан бастап бронх демікпесі тәрізді ұстамалы тұншығу айқын анықталады. Обьективті: жөтел кезінде күшейетін тері жамылғысының аздаған цианозы байқалады. Тыныс минутына 24-28 рет. Өкпе эмфизематозды кеңейген. Қатты тыныстың бар ағымында ысқырықты құрғақ шашыраңқы және қырылды сырылдар, кейде оларға ірі, орта көпіршікті ылғалды сырылдар қосылып естіледі. Токсикалық бронхит кезіндегі жүрек-тамыр жүйесінің өзгерісі тахикардия, кейде вегетативті-тамырлық криздің дамуы түрінде кездеседі. Инфекциялық бронхитпен салыстырғанда токискалық бронхит кезіндегі қабыну белгілері айқын емес: науқастың температурасының субфебрилдіге көтерілуі, қанында шамалы нейтрофилді лейкоцитоз, ЭТЖ аздаған ұлғаюы болуы мүмкін. Рентгендік өзгерістер анықталмайды. Кейде өкпе суретінің біршама күшеюін және өкпе түбірінің кеңеюін белгілеуге болады. Токсикалық .бронхиттің ерекшелігі болып пневмосклероздың ерте түзілуіне әкелетін перибронхит қана емес эндобронхиттің де дамуы бар бронхиалді ағаштың әжептәуір тереңдіктегі зақымдануы саналады. Сәйкес ем кезінде 2-6 аптадан соң науқастың толық жазылуы байқалады. Бірақ, кейде жедел токсикалық бронхит инфекция қосылуымен асқынып, созылмалы түріне ауысады, кезеңді асқынады, пневмосклероздың дамуымен жалғасады.

Жедел токсикалық бронхиолит. Бұл кейбір токсикалық тітіркендіргіш заттармен қатынас кезінде өкпе бронхиоласына тандаулы әсер етіп, бір түрінде өзіндік түр сияқты, келесіде ірі және ұсақ бронхтың зақымдалуымен жүретін және бронхобронхиолит синдромы байқалатын патологиялық түрі. Токсикалық бронхиолит жедел дамиды. Ол көп көлемде қақырық бөлетін күрт қиындайтын жөтелмен, кейде қан араласумен, өскелең ентікпемен, тұншығумен, әлсіздікпен және бас ауруымен жүреді. Температура 38-39⁰ С дейін жоғарлайды. Қарағанда: терінің және шырышты қабаттың айқын цианозы байқалады. Тыныс алу жиілігі минутына 36-40 рет. Перкуссияда өкпеде қорап тәрізді перкугорлы дыбыс, өкпе шетіңің төменгі тұрағы және қозғалысының шектелуі анықталады. Тыңдағанда ұсақ және орта көпіршікті сырылдар өкпе алаңының барлық ұзындығында, әсіресе, төменгі бөлігінде естіледі.

Бронхиолит кезіндегі патологиялық үрдіс айқын тахикардиямен, АҚ түсуімен, жүрек тондарының әлсіреуімен және миокардтың өзгерістерімен жүреді. Кейде, бұл үрдіске бауыр қосылып, біршама ұлғаяды да, ауырсынулы болады. Протенурия және цилиндрурия түріндегі нефропатия белгілері байқалуы мүмкін. Қанда эритроциттер санының біршама жоғарлауы, солға ауытқыған лейкоцитоз, салыстырмалы лимфопения, кейде эозинофилия және ЭТЖ ұлғайған. Өкпе түбірі кеңейген, анық емес. Науқастың жағдайын жақсарту үшін дақты түзілістердің көлемін азайтады, өкпе суреті ұсақ дақты сипат алады, өкпе алақанының мөлдірлігі жоғарлайды. Үрдістің ауырлығына байланысты рентгендік өзгерістер қалпына келуі мүмкін, ал едәуір ауыр оқиғаларда өкпе суретінің күшеюі және өкпе түбірінің тығыздалуы сақталады. Сырқаттың ұзақтығы 2-3 ай. Бұл мерзімнен кейін сырқаттың жазылуы немесе облитерациялық бронхиолит дамуы бар созылмалы түріне ауысуы мүмкін. Кей жағдайларда жедел токсикологиялық бронхиолит бронх демікпесінің клиникасына ұқсас тыныс жолдарының айқын обструкциясының қосылуымен бірге жүреді. Осымен байланысты туындаған бронх өткізгіштігінің күрт бұзылуы, өкпенің барлық алаңын қамтитын диффузды немесе басты түрде өкпенің төменгі бөлігінде орналасатын шектеулі сипатты болатын өкпенің жедел эмфиземасы түріндегі альвеолалық ісінумен шартталады. Эмфиземаның клиникалық және рентгенологиялық белгілері жоғары улануда едәуір айқын білінеді. Үрдістің бәсеңдеуі кезінде оның функционалдық сипатын көрсететін өкпе эмфиземасының белгілерінің бәсеңдеуін байқауға болады. Едәуір ауыр жағдайларда жедел эмфизема науқастың жағдайын нашарлататын және зақымдалу ауруын әжептәуір қиындататын, кейде өкпенің тіндерінің жыртылуы және пневмоторакспен тері астылық эмфиземасы бар буллезді эмфизема сипатын қабылдайды. Ауырсынудан басқа, науқастар аздаған көлемде қақырығы бар жөтелге, шамалы ентікпеге шағымданады. Жедел бронхиолиттің едәуір жеңіл оқиғалары да белгілі. Өкпеде, айқын емес эмфиземада, төменгі артқы бөлімінде аздаған ұсақ көпіршекті ылғалды сырылдар естіледі. Температура субфебрилдіге дейін көтеріледі. Қанда өзгерістер көп емес. Бұл жерде әңгіме диффузды емес, шектеулі бронхиолитте. Сырқаттың ұзақтығы көбіне бірнеше күннен 3 аптаға дейін. Бұл жағдайда сырқат сауығумен аяқталады. Үрдістің ең жиі асқынуы болып, бактериалдық пневмонияның дамуы бар инфекцияның қосылуы саналады.

Жедел токсикалық пневмониялар. Пайда болу уақытына қарап бірінші реттік және екінші реттік пневмонияны анықтайды.

Бірінші реттік пневмониялар тітіркендіргіш әсерлі токсикалық заттардың әсерінен соң алғашқы 2 тәулік ағымында дамиды. Пневмонияның дамуын жиі қалтырауы бар, температураның субфебрилдіге дейін көтерілуі көрсетеді. Науқастың көңіл-күйінің жалпы бұзылыстары едәуір айқын: әлсіздік, күйрегіштік, бас ауруы. Жөтелдің сипаты өзегереді: құрғақ ылғалдыға айналады, қақырық жиі қан аралас. Өкпеде қатты тыныс және құрғақ сырылмен қоса ұсақ көпіршікті қоңыраулы ылғалды сырылдар және крепитация естіледі. Қанда аздап лейкоциттер өседі. Диагностикадағы шешуші маңызы, ошақта инфильтративті өзгерістер табатын рентгендік зерттеулерге жатады. 1 реттік жедел токсикалық пенвмонияның ағымы әдетте қатерсіз, 3-5 күннің соңына қарай үрдіс сауығумен аяқталады.

Екінші реттік пневмониялар жедел уланудың бәсеңдеген белгілері фонында дамиды. Салыстырмалы жақсы көңіл-күй кезінде, уланудан соң 3-4 күнге дейін немесе кешірек, кенеттен қалтырау, ентікпе пайда болып, температура 38-39⁰ С дейін көтеріледі. Үрдіс ауыр ағыммен ерекшеленеді. Клиникалық көрінісінде 1 реттік пневмонияға қарағанда едәуір айқын, науқастың жалпы жағдайының әжептәуір бұзылысы көңіл аудартады: бас ауруы, жалпы әлсіздік, адинамия. Өкпеде ылғалды сырылдар естіледі, рентгендік зерттеулер кезінде ұсақ инфильтрациялар ошақтары анықталады. Қанда лейкоцитоз және ЭТЖ жылдамдайды. 2 реттік пневмониялар созылмалы ағыммен, қабыну үрдісінің миграциясымен және рецидивтерімен ерекшеленеді. 2 реттік пневмонияның дамуында басты міндетті 2 реттік инфекцияның қосылуы атқарады.

Екіншілік пневмониялар сирек емес, оларға демікпелік біліністер, пневмосклероздың ерте дамуы қосылады. Бронхоөкпелік жүйенің жоғарғы жиілікті демікпелік біліністері және үлкен дәрежелі реструктивті үрдістер микробты фактормен қатар екіншілік пневмонияның дамуында белгіленген міндет аутоиммунды сипаттағы аллергиялық реакцияларға жататынын пайымдауға мүмкіндік береді. Барлық тітіркендіргіш заттарға тән токсикалық әсердің жалпы бағытына қарамастан әртүрлі қосылыстардың жедел әсері кезіндегі клиникалық көріністер, химиялық және токсикалық қасиеттің ерекшелігіне байланысты әр түрлі айырмашылықты болады. Хлор, хлорлы сутек, сілтілі сутек, сілтілі газ, аммиак, фторлы сутек көбінесе токсикалық ларинго-фаринготрахеяның немесе бронхиттің дамуына әкеліп, жоғарғы тыныс жолдарының және бронхтардың өзгерісін тудырады. Бірақ сол заттың жоғарғы концентрациясының әсерінде өкпенің токсикалық ісігінің дамуына дейінгі тыныс жолдарының терең бөлімдері зақымдалуы мүмкін. Тіпті, сол заттың жоғарғы концентрациясын бір реттік жұтудың өзі ауыр уланудың кенеттік түріне әкелуі мүмкін. Азоттың, фосгеннің, перфторизобутиленнің оксидінің әсер етуі үшін өкпенің токсикалық ісігінің дамуы сипатты.

Көптеген тітіркендіргіш әсерлі токсикалық заттарға тыныс мүшелерінің зақымдалуымен қоса, көзге әсер ету де тән. Көру мүшелеріне айқын токсикалық әсерді хлорпикрин диметилсульфат және аммиак көрсетеді. Жеңіл жағдайда үрдіс коньктивті тітіркендірумен шектеледі: гиперемия, ісіну, жарықтан қорқу. Жиі, бір уақытта қабақтың ісінуі, блефоросказм белгіленеді. Айқын жағдайда, әсіресе, олардың тамшылары көзге тамғанда коньюктиваның күрт хемозымен, бұлдырлаумен және мүйізшенің күлдіреуімен, күю белгілері байқалады. Бұған қоса, жиі инфекция қосылып, алдыңғы камерда іріңді экссудат, фибринозды спайкалар, жанардың бұлдырауы анықталады. Бұл жағдайда көрудің едәуір төмендеуі немесе толық соқырлық болуы мүмкін. Көздің зақымдалуы кезінде болжамды үлкен сақтықпен жасау керек, өйткені зақымдалудың клиникалық белгілері әсерден соң да бірнеше күн ағымда өсуі мүмкін.

Тітіркендіргіш әсерлі заттардың кейбіреулері терімен қатынас кезінде, терінің облигатты тітіркендіргіші болып, химиялық күюдің түзілуіне әкелуі мүмкін. Терінің жиі күюі концентрациялы қышқылмен қатынас кезінде, мысалы: тұзды, сілтілі, плавиковалы. Тітіркендіргіш әсерлі кейбір заттардан жедел зақымдалу кезінде жүйелер мен мүшелердің зақымдалуы және жүйке жүйесінің өзгерістері байқалады. Күшті жүйке уы болып, гистотоксикалық гипоксияның дамуына әкелетін, тіндердің тынысының ферменттерін бұзатын сілтілі сутек саналады. Сондықтан сілтілі сутекпен уланудың айқын түрінде клиникалық көрінісінде ОЖЖ зақымдалуының белгілері орын алады. Сілтілі сутектің жоғары концентрациясы әсерінен тыныстың және тамырлық орталықтың салдану нәтижесінде кенеттен өлім туатын жедел уланудың кенеттен түрі қатерлі. Сілтілі сутекпен уланудың ауыр оқиғасында жиі коматоздық жағдай дамиды. Команың созылмалы ағымы кезіндегі жекелеген жағдайларда ОЖЖ өзгерістер тұрақты сипат алуы және кейіннен әр түрлі органикалық симптомдар пайда болуы мүмкін. Бұл жағдайда жүйке жүйесінің өзгерістері әр түрлі дәрежелі айқындылықтағы тыныс мүшелерінің зақымдалуымен қоса жүреді - жеңіл түрінен өкпенің токсикалық ісігіне дейін. Сілтілі сутектің тітіркендіргіш әсері аз концентрациясында анық көрінеді, бірақ бір уақытта ОЖЖ өзгерісі белгіленеді -бас ауруы, айналуы, қозғыштық қозуы немесе естің тұмандануы. Қайталамасы жедел және жеделдеу уланулар ОЖЖ, еңбекке қабілеттілігі, естің төмендеуі, тұрақты бас аурулары бар өзгерістер туғызуы мүмкін. Азот оксиді өзіне тән резорбтивті әсердің арқасында жедел улану кезінде ОЖЖ зақымын тудырады. Жеңіл жағдайда церебралдық бұзылыстармен білінеді: бас ауруы, айналуы, жүрек айнуы, құсу, ауыр жағдайларда кома және дірілдер дамуы мүмкін. Көрсетілген өзгерістердің дамуында нитрогаздың құрамына кіретін азот оксидінің маңызы бар. Бұл АҚ төмендеуімен және метгемоглобин түзілуімен жүретін нитритті, тиімді. Нитрогазда азот тотығының орнын алуында удың наркотикалық әсері басты нәрсе болады. Жүйке жүйесінің өзгерістері гидразинмен жедел улану кезінде де байқалады. Тыныс жолдарының жедел токсикалық зақымының диагностикасы анамнезінің берілгеніне және уланудың клиникалық ағымының кейбір ерекшеліктеріне негізделеді. Удың жоғарғы концентрациясының қатынасы фактісіне байланысты уақыт бойынша токсикалық зақымданулар үшін дамудың кенеттілігі сипатты. Сырқаттың клиникалық симптомының жылдам өсуімен сипатталады. Үрдіс басынан таралмалы сипатта болады: көзге әсер ететін тыныс жолдарының зақымдалуының сирек емес үйлесуі, кейде терінің токсикалық зақымдалуы кезінде кәсіби этиология емес тыныс жолының қабынып ауруынан айырмашылығы, қабынудың аз айқынды белгілері: температураның көтерілуі және қанның езгеруі.

Өкпенің жедел токсикалық ісігі. Бұл өкпенің токсикалық зақымының ауыр түрі. Өкпенің токсикалық ісігінің клиникалық екі түрін айырады: дамыған немесе аяқталған және абортивті. Дамыған түрінде бес кезең дамиды:

1. 
   бастапқы білінуі;
   
2. 
   жасырын кезең;
   
3. 
   ісіктің өсу кезеңі;
   
4. 
   ісіктің аяқталу кезеңі;
   
5. 
   ісіктің кері дамуы.
   

1. 
   бастапқы білінуі
   
2. 
   жасырын кезең
   
3. 
   ісіктің өсу кезеңі
   

Негізінен екіншісінен басқа өкпенің жедел токсикалық ісігінің тағы бір түрін бөледі - өкпенің ісігінің клиникалық көріністері болмайтын өкпені рентгендік зерттеу кезінде ғана анықтайтын мылқау ісік. Бастапқы біліністің кезеңі токсикалық заттың әсер етуінен соң дамиды және тыныс жолдарының шырышты қабатының тітіркенулерінің жеңіл біліністерімен сипатталады: аздаған жөтел, көмейдің жыбырлауы, кеуденің ауруы. Бұл жеңіл субьективті бұзылыстар науқастың көңіл-күйіне онша әсер етпейді және тез кетіп қалады. Жасырын кезең тітіркену білінісінің бәсеңдеген соң және әр түрлі ұзақтықта, 6-12 сағат болуы мүмкін. Мұнда науқас өзін сау сезінеді, бірақ мұқият тексергенде оттегі жетіспеуінің алғашқы симптомдары білінеді: ентікпе, цианоз, пульс лабилі. Осы кезеңнің басынан бастап гистологиялық өзгерістер болады. Альвеолада ісіктік сұйықтың жиналуына және тыныс қызметінің бұзылуына байланысты ісіктің есу кезеңі клиникалық білінеді. Науқаста жиі тыныс алады, ол беткейлі болады және ұстама тәрізді қиын жөтелмен болады. Обьективті: аздаған цианоз байқалады, өкпеде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар мен крепитация естіледі. Бұл кезеңде рентгендік зерттеу өкпе суретінің бұлдырлығын, қан тамырының бұтақтарының нашар дифференциясын, бөлікаралық плевраның біршама қалындауын байқаймыз. Өкпе түбірлері кеңейген, сызығы анық емес. Аяқталған ісік кезеңі патологиялық үрдістің әрі қарай дамуына ықпал етеді. Өкпенің токсикалық ісігінің ағымында 2 түр бар: "көк және сұр гипоксемия". Токсикалық ісіктің "көк" түрінде терінің және шырышты қабаттың айқын цианозы, ентікпе, 50-60 рет тыныс алу, байқалады. Қашықтықтан ырсылдаған тыныс естіледі. Жөтел үлкен көлемді көбікті қақырықтың бөлінуімен, жиі қан аралас. Аускультацияда: өкпе алаңының барлық ұзындығында эркалибрлі ылғалды сырылдар анықталады. Тахикардия білінеді, АҚ қалыпты не аздап көтерілген. Қанды зерттегенде ол қоюланған. Гемоглобин құрамы 140 г/л жоғары, эр.6,0-8,0x102 г/л, лейк. 10-15 х109 г/л. Қан тұтқырлығы көтерілген. қоюлануы жоғары. Компенсаторлық газда ацидоз дамиды. Токсикалық ісіктің сұр түрінде клиникалық көрініс айқын тамырлық бұзылыстардың қосылуына байланысты үлкен дәрежелі ауырлықта. Тері жамылғысы боз-сұр түсті. Беті суық. Аяғы суық. Пульсі жиі, өлсіз. АҚ төмендеген. Қанның газ құрамы оттегінің қанығуының және көмір қышқылының төмендеуімен сипатталады. Оттегіні сіңіру коэффиценті, оның артерия веноздық айырмасы төмен. "Сұр гипоксемияға" "көк гипоксемия" әкелуі мүмкін. Бұған физикалық күш түсу, науқасты ұзақ тасымалдау себеп болады.

Өкпенің токсикалық ісігіндегі жүрек-тамыр жүйесінің бұзылуы кіші қан айналым шеңберінің қан ағысының бұзылуымен байланысты. Аяқталған ісіктің түріне өкпе суретінің бұлдырауының күшеюі рентген арқылы анықталады. Қараңғы аймақтары буллезді эмфиземаның түзілген ошақтарын сипаттайтын дақтармен алмасады. Өкпе түбірлері тағы да кеңейіп, анық емес сызық туады. Ісіктің ауыр түрлері 24-28 сағ. Кейін өлімге әкеледі. Жеңіл жағдайда және терапияны өз уақытында қолданғанда ісіктің кері даму кезеңі басталады. Ісіктің кері даму ағымында жөтел мен қақырықтың көлемі ақырындап төмендеп, ентікпе бәсендейді. Цианоз төмендейді, өлсірейді, өкпедегі сырылдар жоғалады. Рентген алдымен ірі, артынан ұсақ ошақты көлеңкелердің жоғалуын көрсетеді. Өкпе суретінің және түбірінің сызығының түзу еместігі ғана қалады. Перифериялық қан қалыпқа келеді. Сауығу бірнеше күннен кейін. Асқынды пневмония, екіншілікті өкпе ісігі, токсикалық пневмосклероз, эмфизема. Өкпенің токсикалық ісігінде жүрек-тамыр жүйесі және өкпедегі өзгерістерден басқа жүйке жүйесінде де өзгерістер болады. Науқастар бас ауруына, айналуына шағымданады. Нервті-эмоциялық тұрғыда жиі салыстырмалы тұрақсыздық: тітіркенгіштік, аландау, депрессивті ипохондриялық реакцияның орын алуы, жекелеген науқастарда — меңреушілік, ұйқышылдық, адинамия, естен тану. Әрі қарай астеноневротикалық және вегетативтік бұзылыстар қосылуы мүмкін. Токсикалық ісіктің жоғарыда кейде анурияға дейін, диурез төмендейді. Зәрде белоктың іздері, гиалинді және дәнді цилиндрлер, эритроциттер табылады. Ісік кезінде бауыр зақымдалуы білінеді - мүше аздап ұлғайып, токсикалық гепатит түрі бойынша функционалдық бауырлық түрі өзгереді. Бауырдың бұл өзгерістері ЖКТ қызметінің бұзылысымен бірге ұзақ мерзімдер сақталуы мүмкін. Әсер етуден туындайтын, тыныс мүшелерінің созылмалы зақымдануының клиникасы орын алған синдромға, оның айқын дәрежесіне және ағымына тәуелді. Жоғарғы тыныс жолдарының зақымдануы. Тітіркендіргіш әсерлі заттардың созылмалы улануы кезінде бұндай зақымданулар жиі кездеседі. Олар шырышты қабаттың арнайы емес қатары, сондай-ақ мұрын аралығының перифорациясының аяқталатын мұрын қуысының ойықтық некротикалық үрдістері түрінде пайда болуы мүмкін. Шырышты қабаттың өзгерістері катаралді, субатрофиялық, атрофиялық, гипертрофиялық болуы мүмкін. Бұл кезде олардың сипаты көбіне улы заттардың қатынасының ұзақтығына байланысты. Жұмыстың салыстырмалы стажы кезінде катаралді өзегірстер орын алады, үлкен стаж кезінде субатрофиялық, атрофиялық өзгерістер анықталады.

Жұмыс стажы бар жұмысшыларда мұрынның, өңештің және жұтқыншақтың шырышты қабаттарының комбинирленген зақымданулары едәуір жиі байқалады. Бұл жағдайда субьективті бұзылыстар, мұрынның құрғауы, көмейдің жыбырлауы, жөтелуге шағымдармен пайда болады. Қарағанда: құрғақ және қабыршақтанған көлемді шырышты бөліністері бар шырышты қабат гипертермиясы анықталады. Шырышты қабат жеңіл жарақаттанғыш болып, оның ақыры жоғарғы қанағыштыққа әкеледі. Әсіресе, мұрыннан аздаған қан кетулер болуы мүмкін, ол түзілген қабықшалар шырышты-қанды сипат алады. Жұмыстың аз стажы кезінде және түзілген тітіркендіргіш заттың аздаған концентрациясының әсерінде әдетте ринореяның шырышты қабатының жеңіл тітіркенуі, түшкіру туындайды. Обьективті: бұл кезенде шырышты бөліністері бар мұрын қуысының шырышты қабатының гипертермиясын анықтайды. Жұтқыншақта — кейде өңештің шырышты қабатының ісінуі және гиперемиясымен бірге жүретін шырышты қабат гиперемиясы. Бұл көріністер 1 апта ағымында туындауы және белсенді емдеуден, сондай-ақ осы заттармен қатынаста тоқтатқаннан кейін жылдам кетеді.

2-кезең – жөтелдің, көмейдің жыбырлауының, мұрнынан қан кету, дауыстың қырылдауының пайда болуымен симтомдарының күшеюі. Обьективті: мұрын қуысында ойықтанған жаралар анықталады, өңештің және жұтқыншақтың артқы қабырғасының шырышты қабаты жұқарған. Үрдістің өршуі кезінде мұрынмен тыныс алу қиындайды, дауыс қырылы күшейеді. Өңеш пен жұтқыншақытың барлық шырышты қабаттары жұқарған, жұтқыншақтың артқы қабырғасының кей жерлері сары түсті қабықшалармен жабылған. Кейде терең ойық жараның дамуын жұмыс басталған соң 3-4 аптадан соң байқауға болады. Егер жұмысты өз уақытында тоқтатсақ, науқас клиникалық сауығумен аяқталады, ал қарсы жағдайда — 4-кезеңге өтуі мүмкін. 4-кезеңде мұрынынан қан ағу тоқтамайды. Науқастарда мұрында қабыршақтың жиналуы, құрғақтық, жұтқыншақтағы бірдеңе тұру сезімі, кейде мұрында ысқырықтың пайда болуы мазасыздандырады. Бұл кезең мұрын аралығының шеміршекті бөлімінде перфорацияның барлығын, жұтқыншақтың артқы қабырғасының және мұрынның шырышты қабатының жұқаруымен сипатталады. Мұрын аралығының перфорациялық қуысының шеттері толығымен дәнекер тіндермен бітелген. Аралық перфорациясы мұрын қырының ойылуын тудырмайды, өйткені аралық шеміршегінің жоғарғы бөлімдері және соңғысының сүйектік бөлімдері патологиялық үрдіске қатыспайды.

Созылмалы токсикалық бронхит. Инфекция қосылумен бірге жүретін токсикалық заттардың зиянды әсерлері қарапайым созылмалы қабынудың ағымынан біршама айырмашылығы бар, тыныс жолдарының созылмалы токсико-инфекциялық қабынуының түзілуіне әкеледі. Айқындылық дәрежесінде өршуіне, орын алған синдромына байланысты созылмалы токсикалық бронхиттің әр түрлі түрлерін анықтайды. Ауырлық дәрежесі бойынша жеңіл, орташа, ауыр, асқынған түрлері бар.

Анық пневмосклеротикалық өзгерістердің дамуына созылмалы токсикалық бронхит әкеледі, ал пневмосклероз оның ақыры болып саналады. Токсикалық бронхит кезіндегі пневмосклероздың түзілуі ағымды белсенді қабынулық үрдіспен бір уақытта жүретіндіктен рентгенологиялық зерттеулерде бронхтардың қалындаған қабырғаларының көлеңкелері мен өзгерген өкпелік суретімен қатар пневмонияның инфильтраттық бөлімдерін табуға болады. Дамушы пневмосклерозға өкпе эмфиземасының түзілуі қосылады. Пневмосклероз дамуы бар токсикалық бронхит түріндегі тыныс мүшелерінің созылмалы зақымдалуының жиі кездесетін түрімен қатар кей жағдайларда патологияның басқа түрлерін бақылауға болады. Бұрын басынан өткерген ауыр жедел уланудың көбіне өкпенің токсикалық ісігінің немесе токсикалық бронхиолиттің жалғыз көрінісі болып пневмосклероз саналады. Бұл түрлері шынында токсикалық пневмосклероз деген атқа сай. Клиникалық көріністері жиі болмайтындықтан олардың диагностикасының негізі болып рентгенологиялық зерттеулер саналады. Үрдіс кейде тыныс алу қызметінің аздаған бұзылыстарымен симптомсыз және қатерсіз өтуі мүмкін.

Емдеу. Тітіркендіргіш әсерлі заттармен жедел улану кезінде, алғашқы көмек бәрінен бұрын токсикалық заттармен қатынасты жылдам тоқтатумен қортындыланады. Токсикалық заттар көзге түскенде көзді сумен не 2% натрий гидрокарбонаты ерітіндісімен жуу міндетті. Көзге 0,1-0,2 % дикаин ерітіндісі, инфекция түсудің профилактикасы 30% сульфацил натрий ерітіндісі. Жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабаттарының тітіркенуімен бірге жүретін улану кезінде 2% натрий гидрокарбонатымен жылы ылғалды ингаляцияны не шаюды тағайындайды. Тыныс қиындағанда мұрынға адреналин қосылған 2 % эфедрин ерітіндісін тамызады. Өңеш зақымдалғанда үндемеу міндетті. Натрий гидрокарбонаты қосылған сүт ішу көрсетілген. Қатты жөтелгенде кодеин және дионин тағайындайды. Профилактика мақсатында сульфаниламидтер және антибиотиктер тағайындалады. Секреттің жиналуы кезінде катетор арқылы асперация. Рефлекторлық спазм көріністері кезінде спазмолитиктер көрсетілген. Ауыр ларингоспазм кезінде трахеотомия және интубация жасауға тура келеді. Жүрек қызметінің және тыныс алудың рефлекторлық бұзылыстары кезінде түтінге қарсы қоспамен дем алу (хлорофорлы 40 мл, этил спирті 40 мл, сілтілі эфир 20 мл, мүсәтір спирті 5 тамшы), жасанды демалдыру виталді көрсеткіштер бойынша. Басқа жағдайда қарсы көрсетілген, өкпе ісігіне әкеледі. Демікпеліе жағдайларда бронходилятаторлар және спазмолитиктер.

Өкпенің токсикалық ісігінің терапиясы — толық тыныштық, ұзық ылғалдың және ысытылған оксигенотерапия. Қабынуға қарсы этил спирті, антифомсилан қан ағызу 250-350 мл. 10%, 30% глюкозаны тамыр ішілік тамшылы, минутына 40-80 тамшы. Тамырлық заттар және жүрек гликозидтері. Ацидозбен күрес тамыр ішілік 160-200 мл креднизалон. Профилактикасы - тамыр ішілік глюкоза ерітіндісі, 10-40% және 10% кальций хлориді ерітіндісі, зәр қышқылы және сульфаниламидтер.

Созылмалы зақымдалуды емдеу. Жоғары тыныс жолдарының қатары кезінде биогенді стимуляторларды қосумен сілтілі ерітінділердің жылы ылғалды ингаляциясы. Ойық жараларды систематикалық майлап отыру — вазелинді ланолин қоспасымен, синтомицинді эмульсиямен, А және Д витаминдерінің майлы ерітінділерімен, балық майымен.

Инфекцияның профилактикасы а/б және сульфаниламидтер. Бронхтардың дренажын жақсарту (қақырықты түсіретін және азайтатын заттар). Оксигенотерапия, физиоем, тыныс гимнастикасы. Бронхолитиктер антигистаминді. Санаторлы-курорттық емделу (Қырымның оң жағалауы, құрғақ жылы ауасы бар дадалық аймақ).

Еңбекке қабілеттілік сараптамасы. Жедел улану кезіндегі еңбекке қабілеттілік сараптамасын шешу уланудың айқындылығына, ағымына және асқынуына байланысты. Жеңіл жедел уланғанда уақытша еңбекке жарамсыздық бірнеше күнге созылады. Бұл уақытта еңбекке жарамсыздық парағын береді және амбулаторлық емдеу өткізеді. Бұдан кейін науқас өзінің бұрынғы жұмысына оралады. Жедел орташа улану кезінде науқас стационарда емдеуді қажет етеді. Емдеу 2 аптадан 3-5 аптаға дейін өткізіледі. Стационардан жазылып шыққан соң тітіркендіргіш әсерлі токсинді заттармен, шаңмен, температура алмасулармен, физикалық күш түсумен қатысты жұмыстардан, 2 айға дейін аурухана парағын берумен және рационалді жұмысқа тұрғызумен алшақтау. Қайталап тексеру кезіндегі клиника-рентгенологиялық өзгерістердің болмауы жұмыскерді бұрынғы жұмысына жіберуге мүмкіндік береді. Уланудың ауыр түрінде емдеу ұзағырақ. Стационардан шыққан соң санаториде емделген дұрыс. Улы заттармен қатынассыз жұмысқа ұзақ мерзімге ауыстыру. Қалдық белгілердің болуы, еңбек қабілетін жоғалту дәрежесін анықтау үшін МСЭКке жіберуді талап етеді. Тіркендіргіш әсерлі улы заттармен созылмалы улану кезіндегі еңбекке қабілеттілік мәселелері зақымдалудың клиникалық түрінің есебімен, сырқаттың айқындылық дәрежесімен шешіледі. Жоғарғы тыныс жолдарының сырқатының ағымын қиындататын еңбек шартының барлық жағдайларда, науқастарды өндірістік фактордың зиянды әсері болмайтын басқа жұмысқа ауыстыру ұсынылады. Созылмалы токсикалық бронхит және токсикалық пневмосклероз кезіндегі еңбекке жарамдылық сараптамасы аурудың айқындылық дережесімен, оның ағымымен және асқынуымен шешіледі. Жеңіл дәреже еңбекке жарамды, бірақ қолайлы жұмысқа қабылдауды қажет етеді. Орташа дәреже шектеулі еңбекке жарамды, улы заттармен, шаңмен метеофакторлармен, физикалық күш түсумен қатынасты тоқтату керек. Мамандықты жоғалтуында 3 топтағы мүгедектік. Ауыр дәреже — еңбекке қабілеттік жоғалуы.

Профилактикасы. Жеке бас қорғаныс құралдары қолданылады. Өндірістік үрдістердің және аппаратураның герметизациясы, желдеткіш, жұмыс кеңістігінің ауасындағы улы заттардың концентрациясын бақылау. Жұмысқа қабылдау кезінде алғашқы және кезеңді медициналық қараулардан өткізу.

Тітіркендіргіш заттармен қатынастағы жұмыс үшін қарсы көрсеткіштер болып саналады:

• 
  Жоғарғы тыныс жолдарының субатрофиялық және атрофиялық өзгерістері;
  
• 
  Созылмалы бронхит, бронхопневмония, бронх демікпесі;
  
• 
  Айқын созылмалы гастрит;
  
• 
  Айқын вегетативті дисфункция;
  
• 
  Көздің, қабақтың, коньюктиваның, мүйізшенің, жас шығарушы жолдардың созылмалы сырқаттары.
  

№6 Дәріс