Глава 7 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ И КОНТРОЛЕ ДИАБЕТА

Скажем сразу, что добиться идеальной компенсации диабета сложно, и в обыденной жизни можно лишь при­близиться к ней. Почему? Это непростой вопрос, и чтобы разобраться с ним, мы включили в книгу главу 19, предна­значенную для больных, еще не забывших курс вузовской высшей математики. Если же вы его забыли или вовсе не изучали, то поверьте нам на слово. Мы, однако, отметим, что вполне достаточно приблизиться к идеальной компен­сации; это уже предохранит вас от диабетических осложне­ний, которые развиваются в том случае, если сахар был вы­соким длительное время.

В дальнейшем мы будем считать лечение и контроль диабета единым и неразрывным комплексом процедур. Однако в соответствии со сложившейся традицией некото­рые процедуры больше соответствуют понятию лечения, а другие — контроля. Начнем с лечения и укажем, что оно включает три главных компонента — лекарство, питание и физические нагрузки, но различается для двух категорий больных, страдающих диабетом I и II типа. В случае ИЗСД совокупность лечебных процедур, расположенных в по­рядке их важности, выглядит так:

1. Ежедневные инъекции инсулина. Это самое главное обстоятельство; при диабете I типа своего инсулина нет, и без его введения извне больной погибает.

2. Диета — более разнообразная, чем при диабете II ти­па, но все-таки с ограничениями на некоторые виды про­дуктов. Количество пищи (в пересчете на ХЕ, хлебные еди­ницы) должно быть строго определенным, причем режим питания (т.е. когда и сколько раз есть) определяет схему инъекций инсулина (т.е. когда и сколько вводить инсули­на). Режим питания может быть жестким или более свобод­ным; этот вопрос мы подробно рассмотрим в главах 9 и 11.

3. Умеренные физические нагрузки — для поддержа­ния тонуса мышц и понижения уровня сахара.

Для больных ИНСД список лечебных процедур, опять-таки в порядке их важности, выглядит иным:

1. Диета — более жесткая, чем при диабете I типа. Так как в данном случае не нужно «гасить» введенный извне инсу­лин, режим питания может быть достаточно свободным по времени, но нужно со всей строгостью избегать некоторых продуктов — прежде всего содержащих сахар, жиры, хо­лестерин.

2. Умеренные физические нагрузки.

3. Ежедневный прием сахароснижающих препаратов — манинила, диабетона и так далее, согласно предписаниям врача.

Почему такая разница? Почему при лечении ИЗСД на первом месте стоит инсулин (то есть лекарство), а в случае ИНСД все наоборот? Отчасти мы уже ответили на этот во­прос. В первом случае больной не может жить без инъекций инсулина, а введенный инсулин нужно «гасить» пищей, достаточно обильной и содержащей не меньшее число уг­леводов, чем потребляет здоровый человек. Единственное ограничение диеты фактически заключается в том, что уг­леводы необходимо вводить с такой пищей, которая пере­рабатывается в глюкозу как можно медленнее и плавнее — то есть, условно говоря, есть хлеб, а не виноград, но есть его в тех же количествах, что и здоровые люди.

В случае ИНСД у больного имеется собственный инсу­лин, но его недостаточно (несмотря на помощь лекарств) или он плохо работает, поэтому нельзя нагружать орга­низм излишними углеводами. Отсюда вытекают ограниче­ния на хлеб, картофель, каши и все мучные продукты, ко­торые нельзя потреблять в тех же количествах, как это де­лает здоровый человек. К тому же при диабете II типа часто наблюдается избыточный вес, поэтому больному нужно учитывать энергетическую ценность продуктов (их кало­рийность). Пища должна включать больше овощей, почти не поднимающих уровень сахара в крови — капусту, мор­ковь, свеклу, кабачки, огурцы, помидоры и так далее. Впол­не понятно, что диабетик, получающий инсулин, имеет возможность поддерживать нормальный вес или попра­виться, а диабетик с ИНСД имеет все шансы похудеть, что для него во многих случаях является благом. Но он может испытывать постоянный стресс из-за жесткой диеты, что особенно заметно в том случае., когда нашему «диабетику II типа» (мужчине или женщине — неважно) всего лишь сорок-пятьдесят лет — то есть он далеко не стар, крепок телом, деятелен, энергичен, не страдает избытком веса и к тому же любит поесть. В такой ситуации нужно подумать о смешанном лечении инсулином и сахароснижающими препаратами, что позволит увеличить количество углево­дов в пище.

Этот вопрос — переходить или не переходить на инсу­лин — мучает многих. Причины чисто психологические и связаны с незнанием элементарных фактов, касающихся как самого заболевания, так и методов его лечения. Во-первых, больному кажется, что переход на инсулин будет как бы признанием того факта, что его болезнь обостри­лась, а этот вывод далеко не всегда верен: можно дожить до старости с весьма стабильным диабетом II типа, но пользо­ваться инсулином и разнообразить свою диету. Во-вторых, больной полагает, что, согласившись на инъекции, он лишится мобильности и независимости — ведь таблетку он способен проглотить с а м, а вот кто, где и когда сделает ему укол? Ведь уколы — это такая сложная вещь, их умеют делать только медсестры! В-третьих, больного мучает страх перед иглой — именно перед иглой, а даже не перед болью, доставляемой уколом.

Надо сказать, что эти страхи необоснованны; все они остались в прошлом, вместе с гигантскими стеклянными шприцами, с иглами толщиной в палец, с плохим инсули­ном и с несчастными медсестрами, которые в любую пого­ду бегали по домам и кололи несчастных диабетиков. Как уже отмечалось нами, в конце двадцатого столетия почти каждый диабетик способен сам ввести себе инсулин — причем хороший инсулин. Он может сделать это дома или на улице, специальным шприцом с тончайшей иглой или шприц-ручкой, которой колют прямо сквозь одежду; он не испытает при этом боли и никого не шокирует. Двадцать первый век почти что на дворе, сестры и братья-диабетики! Нет причин для уныния и страха! Во всяком случае, для страха перед уколами!

Бояться надо совсем иного — не уколов, а диабетичес­ких осложнений, которые сокращают жизнь. Но об этом мы поговорим позже, а сейчас вернемся к нашему второму вопросу: что понимается под контролем диабета.

Тут, как и в случае лечения, существует ряд процедур, которые мы перечислим в порядке их важности:

1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер- или гипогликемии. Это главный момент, так как гипер- и гипогликемия грозят диабетику летальным исхо­дом: гипергликемия — сравнительно медленным (часы или дни), гипогликемия — очень быстрым. Вот ситуации, когда больной с ИЗСД умирает именно по причине диабе­та (разумеется, в цивилизованной стране); во всех осталь­ных случаях причиной его смерти являются поздние ос­ложнения диабета, а при ИНСД — чаще всего сердечно­сосудистые заболевания, вызванные преклонным возрастом и, конечно, все теми же диабетическими осложнениями.

2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью тест-полосок или глюкометра. Пре­дыдущий пункт можно было бы рассматривать как част­ный случай данной процедуры, однако мы выделили его по двум причинам: во-первых, он исключительно важен, поскольку состояния гипер- или гипогликемии могут при­вести к гибели, а, во-вторых, вы не всегда ощутите призна­ки этих состояний без анализов. Анализы нужны для того, чтобы не ощущать даже признаков надвигающегося бед­ствия.

3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью полосок. В нормальном состоянии сахар в моче должен отсутствовать.

4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок. Ацетон в моче — признак надвигающегося кетоацедоза; это очень тревожный сиг­нал, получив который вы должны немедленно принимать меры или госпитализироваться.

5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с по­мощью приборов для измерения кровяного давления (что особенно важно для пожилых людей, страдающих диабе­том II типа).

6. Контроль за весом. Ваш вес должен быть стабилен и соответствовать определенным нормам. Эти нормы в со­временной медицине даются не для веса как такового, а для показателя, называемого «индексом массы тела» (ИМТ). ИМТ можно рассчитать по простой формуле; этот индекс зависит от веса и роста и не зависит от возраста (см. главу 17).

7. Контроль за физическими нагрузками. Выше мы от­несли этот вопрос к лечению, но лечение и контроль диа­бета — единый комплекс мер, и физические нагрузки мож­но считать одним из параметров контроля. Мы рассмотрим их в части четвертой, главе 18, а во второй части ознако­мимся с препаратами для диабетиков, свойствами продук­тов и диетой.

8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина. Это интегральный анализ, позволяющий судить о степени компенсации диабета за два последних месяца. Его нельзя провести в домашних условиях, и для контроля за этим параметром вам придется обращаться в диабетический центр или в поликлинику.

9. Контроль холестерина и его фракций. Этот анализ позволяет следить за нарушением обмена жиров и разви­тием атеросклероза — закупорки кровеносных сосудов. Анализ сложный, и выполнить его самостоятельно нельзя, за одним исключением: прибор фирмы «Рош Диагностика», называемый «Акутрендом», позволяет измерить как глюкозу крови, так и уровень холестерина в домашних ус­ловиях. О глюкометрах «Рош Диагностика» будет расска­зано в главе 16.

Итак, мы выделили девять параметров контроля за диа­бетом и обозначили соответствующие виды анализов и из­мерений. Эта тема будет подробно рассмотрена в частях третьей и четвертой, а сейчас отметим, что семь из девяти параметров вы можете проконтролировать самостоятель­но. Отсюда следует вывод:

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО СА­МОКОНТРОЛЕМ.

В заключение главы рассмотрим еще один вопрос, оза­главив его следующим образом:

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Этот вид лечения рекомендован больным диабетом I и II типа в легкой и среднетяжелой форме, успешно компенсирую­щим свою болезнь. Собственно, он рекомендован всем диабетикам, но при отсутствии компенсации (что чаще на­блюдается при тяжелой форме диабета) больному не сле­дует пускаться в долгий путь на Украину или на Кавказ, тем более в наши нелегкие времена.

Особенно полезно курортное лечение тем больным, у которых диабет сочетается с болезнями органов системы пищеварения, печени и желчевыводящих путей, мочевы-делительной системы, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и органов кровообра­щения — в том числе, с начальными формами микроангиопатий (о них будет рассказано в главе 14). Главным поло­жительным фактором курортного лечения для диабетиков являются минеральные воды, принимаемые как внутрь, так и наружно, в виде ванн. Они оказывают положитель­ное действие на углеводный обмен, снижают сахара (в слу­чае диабета II типа), способствуют лучшему проникнове­нию глюкозы в ткани. Минеральные ванны воздействуют на кожные нервные окончания, а газы, которые выделяют­ся из воды — на слизистые оболочки дыхательных путей. Что касается грязелечения, то оно не противопоказано диабетикам, однако не занимает столь важного места, как лечение минеральными водами. В целом положительный эффект от пребывания на курорте связан и с такими факторами, как климат, лечебная физкультура, физиотерапев­тические процедуры. Словом, вы должны иметь информа­цию о курортах и минеральных водах, которые подходят диабетикам, и мы приводим ее в таблице 7.1.

Мы с сожалением констатируем, что большинство из перечисленных выше мест сейчас труднодоступны россия­нам, и рекомендуем обратить внимание на отечественные курорты — например, Старую Руссу.

Глава 8

ДИАБЕТ I ТИПА. ИНСУЛИН И ЕГО ИНЪЕКЦИИ
В этой главе мы рассмотрим виды инсулинов и ком­плекс мероприятий, исключительно важных для диабетика, получающего инсулин: как вводить лекарство, куда (вводить и какие возможны последствия после уколов.

Инсулин является белковым веществом с молекулярной массой 6000. В его молекулу входит 51 аминокислотный остаток шестнадцати различных аминокислот. Ами­нокислоты в молекуле инсулина соединены таким об­разом, что они составляют две цепочки: короткую цепь А (21 аминокислотный остаток) и длинную цепь В (30 ами­нокислотных остатков). Цепи А и В в свою очередь соеди­нены между собой так называемыми «дисульфидными мостиками»; еще один такой мостик имеется в цепи А (см. рис. 8.1).

Это далеко не полное биохимическое описание моле­кулы инсулина может показаться абракадаброй, но мы из­влечем из него один и самый главный для нас факт: белковая

Рис 8 1. Строение молекулы инсулина

молекула инсулина очень сложна. Следовательно, синтезировать ее химическим путем из каких-то более простых органических и неорганических компонентов пока неосуществимая задача. Откуда же тогда берется инсулин? Как его производят?

К счастью, человек — не единственное живое существо на Земле. Есть еще и животные, в первую очередь — млекопитающие теплокровные, организм которых тоже вырабатывает инсулин. Правда, у каждого вида животных — у кошек, собак, слонов, верблюдов и так далее — свой инсулин, отличающийся от инсулина другой разновидности млекопитающих аминокислотным строением. У человека тоже свой инсулин, и мы будем называть его в дальнейшем человеческим инсулином.

Второе счастливое обстоятельство заключается в том, что инсулины свиньи и коровы близки по своему молекулярному строению к человеческому. Можно сказать, очень близки: говяжий инсулин отличается от человеческого на три аминокислотных остатка, а свиной — на один. В принципе говяжий и свиной инсулины подходят человеку — они также понижают сахар крови. Напомним вам, что канадские медики Бантинг и Бест еще в 1921 году выделили инсулин из поджелудочной железы собаки, а затем — теленка, и осуществили успешное лечение; в России же подобный инсулин был впервые получен в 1922 году группой специалистов под руководством Г.Л. Эйгорна.

С тех пор производство инсулина стало важнейшей отраслью фармацевтической промышленности, которая еще десять-пятнадцать лет тому назад вырабатывала более пятидесяти различных препаратов инсулина. Для всех них исходным сырьем являлись поджелудочная железа свиньи или коровы, из которой путем сложного процесса очистки изготовляли соответственно свиной или говяжий инсулин (животные инсулины). В настоящее время тремя крупнейшими фармацевтическими фирмами («Ново Нордиск», Дания, «Лилли», США, и «Хехст», Германия) освоена технология генной инженерии. Заключается она в следующем: фрагмент ДНК, который отвечает за синтез инсулина, пересаживают в клетку дрожжей или других микроорганизмов, и они начинают выделять инсулин. Этот процесс идет по нарастающей: клетки делятся, и дочерние клетки тоже секретируют инсулин, точно такой же, как у человека. Этот искусственный человеческий инсулин подвергается трехступенчатой очистке и считается самым лучшим. Отметим, что препараты инсулина дороги; раньше, чтобы обеспечить одного больного инсулином на год, требова­лись железы сорока тысяч свиней.

Итак, в первом приближении инсулины делятся на го­вяжий, свиной и человеческий, и это обусловливает важ­нейшее их свойство — насколько хорошо они подходят че­ловеку. Одно из частых осложнений инсулинотерапии — появление антител к вводимому инсулину — связано с тем, что животный инсулин все-таки отличается по своему стро­ению от человеческого и, следовательно, обладает анти­генными свойствами, что проявляется у некоторых больных.

Теперь вспомним о том, что у здорового человека инсу­лин вырабатывается непрерывно со скоростью от 0,25 ЕД/час до 2 ЕД/час и что скорость секреции инсулина под­желудочной железой регулируется уровнем глюкозы в крови. То есть, как говорилось раньше, это автоматичес­кий процесс с обратной связью: когда уровень сахара не­высок, инсулина секретируется немного, но стоит поесть, как содержание глюкозы в крови увеличивается, по этому сигналу выработка инсулина возрастает, он поступает в кровь, транспортирует сахар в клетки, и в результате уро­вень сахара в крови уменьшается. Срок действия инсули­на — то есть время, за которое он «отрабатывается» пол­ностью — составляет 2—3 часа, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует с наибольшей эф­фективностью, равна всего лишь 1—2 часам. Таким обра­зом, если мы вводим инсулин извне, то необходимо делать инъекции четыре-пять раз в сутки, перед каждой едой. Тог­да активная фаза действия инсулина «погасится» пищей и еще останется его небольшое количество, чтобы «дотянуть» до следующей инъекции.

Обратите внимание, что мы не можем ввести сразу боль­шую дозу инсулина — такую, чтобы ее хватило на сутки. Если доза велика, инсулин все равно будет действовать не больше восьми часов, зато с такой эффективностью (ведь его много!), что нам придется либо съесть за один прием всю суточную норму пищи, либо погибнуть от гипоглике­мии — резкого понижения уровня сахара. Поэтому мы вы­нуждены вводить инсулин в течение суток небольшими дозами, но несколько раз, полностью имитируя жизнен­ный цикл кругооборота Сахаров и инсулина.

Именно так и поступали в сравнительно недавние времена, когда имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более восьми часов. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мяг­кой», если добавить к «короткому» инсулину вещество — пролонгатор. В качестве пролонгатора в настоящее время используются цинковая суспензия или белковое вещество протамин.

В результате мы имеем на сегодняшний день целую со­вокупность инсулинов, которые по сроку их действия классифицируются на три категории:

препараты инсулина короткого действия;

препараты инсулина промежуточного действия;

препараты инсулина длительного действия.

Таким образом, мы можем «сконструировать» разнооб­разные методики применения инсулина — или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наи­лучшим образом подходящие конкретному больному. Так, для одного достаточно вводить «длительный» инсулин раз в сутки, для другого — «промежуточный» два раза в день, утром и вечером; для третьего — немного «длительного» по утрам и «короткий» перед каждой едой; для четвертого — смесь «короткого» и «промежуточного» утром и вечером — и так далее, и тому подобное. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе, а сейчас отметим, .что инсулины раз­ных сроков действия можно смешивать в различных про­порциях — для того, чтобы с максимальной точностью ими­тировать процесс секреции инсулина поджелудочной же­лезой.

Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:

1. Название.

2. Фирма и страна выпуска.

3. Вид — говяжий, свиной или человеческий (Г, С. Ч).

4. Категория — короткого, промежуточного, длитель­ного действия или смешанный (КОР, ПР, ДЛ, СМ).

5. Время начала действия инсулина (так называемое время развертывания инсулина).

6. Интервал времени максимального действия (интер­вал МД).

7. Длительность действия.

8. Для инсулинов промежуточного и длительного дей­ствия — тип пролонгатора, цинк или белок.

9. Для смешанных инсулинов — названия двух смеши­ваемых препаратов и их пропорция. (Отметим, что жела­тельно смешивать инсулины одной и той же фирмы.)

10. Способ «упаковки» инсулина — во флаконе (Фл), откуда препарат нужно набирать шприцом, или в виде пенфилльной гильзы (Пн), предназначенной для шприц-ручки.

Теперь мы можем представить таблицу характеристик инсулинов, которая будет нам чрезвычайно полезна во многих случаях жизни. Но тут выясняется, что лучше бы иметь две такие таблицы: в одной инсулины классифици­руются по срокам их действия, а в другой — по выпускаю­щим их фирмам. Обычно больной использует препараты определенного производителя — например, отечествен­ный инсулин, или «датский», или хумулин и так далее; поэтому удобно иметь перед глазами весь набор препара­тов каждой конкретной фирмы.