Книга о диабете предназначена для взрослых больных

Обозначения: вид — Г — говяжий, С — свиной, Ч — человеческий; способ упаковки — Фл — флакон, Пн — пенфилльная гильза; в скобках после названий смешан­ных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсу­линов короткого и промежуточного действия.

Обозревая таблицы 8.1 и 8.2, мы можем заметить в них вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся ус­редненные характеристики инсулинов различных катего­рий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают раз­ворачиваться через 20—30 минут после инъекции, достига­ют максимума в промежутке от полутора до двух-трех часов, и через пять-восемь часов их действие прекращается. Ин­сулины промежуточного действия распадаются на две под­группы: в одну (маленькую) входят только семиленте МК и семиленте ВО-С, а в другую (большую) — все остальные. Почти «промежуточные» инсулины разворачиваются через один-два часа и достигают максимума в промежутке от четырех-восьми до десяти-двенадцати часов. Однако инсу­лины семиленте достигают максимума в промежутке от че­тырех до восьми часов и действуют двенадцать часов, тогда как все остальные действуют дольше, до 16—24 часов. Это обстоятельство позволяет выделить семиленте в особую подгруппу «инсулинов полусуточного действия». Нако­нец, «длительные» инсулины начинают работать через три-шесть часов, достигают максимума в промежутке от восьми до восемнадцати часов и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать гра­фиками 2 и 3, приведенными на рисунке 8.2, и нам совер­шенно понятно, что кривая действия для «короткого» ин­сулина имеет резкий подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плав­ная и растянутая во времени.

Однако в таблицах есть масса непонятного. Перечис­лим, что именно.

1. Почему в большинстве случаев указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало — от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), оконча­ние — через 16—24 часа (а не точно через 20 часов). Кста­ти, правильней было бы указывать, так: начало — 1,25 +— 0,25, окончание — 20+-4. !!!!(Вниманию редактора: знаки + и — надо указать друг под другом)

2. Почему так велик разброс значений? Можно прими­риться с тем, что инсулин начинает действовать в проме­жутке от часа до полутора (неопределенность — 30 минут), но вот окончание действия 16—24 часа дает неопределен­ность целых восемь часов! И хоть относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20%, если отсчитывать от сред­него), это нас не утешает. Из чисто практических сообра­жений: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хва­тит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двад­цать? Или все-таки на полные сутки?

3. Не очень понятно, чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то раз­личны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать не­сколько смесей разной концентрации?

Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Во­прос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще мно­гое узнать. Начнем, как говорится, по порядку, обозначив каждую из рассматриваемых ниже позиций заглавными буквами.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ИНФОРМАЦИИ. Откуда нам из­вестно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенных выше таблицах? Из проспектов фирм-производителей. Например, сведения, касающиеся семи пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ) взяты из про­спекта «НовоПен 3 — удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах, носят сугубо ориенхировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки дей­ствия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины дей­ствуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточ­нить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

ЗОНЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА. Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «жи­вот» — зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» — наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» — передняя часть бедра от паха до колена; «лопат­ка» — традиционное место уколов «под лопатку». Оказы­вается, что эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:


с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действо­вать (разворачиваться) быстрее;

с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;

с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.

Усвоив этот важный факт, двинемся дальше.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЗОН ИНЪЕК­ЦИЙ:

1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.

2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие точки»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и после­дующей инъекций было расстояние не меньше трех санти­метров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.

3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» со­вершенно безболезненна, в «ногу» — более заметна, а в «живот» — наиболее чувствительна. Колите в складки жи­вота ближе к бокам.

4. Если вы используете «короткий» и пролонгирован­ный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается и в результате вы можете скорее поесть), а пролонгированный — в руку или в ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами, или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.

5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практи­чески любая зона на теле для вас досягаема. Если вы вво­дите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или в живот, а вот в руку самого себя колоть не­удобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.

6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Ра­зумеется, не надо колоть в место синяка.

КИНЕТИКА ВСАСЫВАНИЯ ИНСУЛИНА очень слож­на. Под кинетикой в данном случае подразумевается про­движение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места, в которое сделана инъ­екция, но это обстоятельство далеко не единственное. Вре­мя развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:

— от места инъекции, о чем упоминалось выше;

— от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;

— от температуры окружающей среды. Холод замедля­ет действие инсулина, тепло — ускоряет, и поэтому, при­няв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипоглике­мии;

— от массажа места инъекции — при легком поглажи­вании кожи инсулин всасывается быстрее;

— от накопления запаса инсулина в определенном мес­те под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;

— от реакции организма пациента на конкретный сорт инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопро­тивляется» чужому инсулину, вводимому извне);

— от иных причин, вследствие которых инсулин «не оходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывает «теория». Под «теорией» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые приведены в таблицах 8.1 и 8.2.

ДОЗА ИНСУЛИНА. Напомним, что у взрослого здоро­вого человека скорость синтеза инсулина — около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час — т.е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь постепенно. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не рабо­тает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется полностью — или почти полностью, с уче­том факторов, рассмотренных в пунктах ЗОНЫ ДЛЯ ИНЪ­ЕКЦИЙ ИНСУЛИНА и КИНЕТИКА ВСАСЫВАНИЯ ИНСУЛИНА. Если вводить одномоментно 50—70 ЕД про­лонгированного инсулина, то 30—40% этой дозы «не дохо­дят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия — в пределах тех границ, кото­рые указаны в таблицах 8.1,8.2. Эта зависимость примерно такова:

«короткий» инсулин: реально действует 4—5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6—7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется — во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;

«промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 ча­сов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД продолжи­тельность действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не реко­мендуется — по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина;

«длительный» инсулин: действует около суток, не име­ет выраженного сахароснижающего действия, поддержи­вает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным (от слова «база» — основание, фундамент). Базальный ин­сулин обычно используется в комбинации с «коротким». Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД;

Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудоч­ной железы — способна ли она секретировать хотя бы не­большое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здо­рового человека бета-клетки производят столько инсули­на, чтобы на каждый килограмм веса тела приходилось по 0,5—0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммар­ную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммар­ной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный» или «длительный»), которые вво­дит больной.

Необходимые суточные дозы ранжируются так:

0,3—0,5 ЕД на килограмм веса тела — начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достиг­нута компенсация, на этой дозе можно остановиться);

0,5—0,6 ЕД на килограмм веса тела — обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со време­нем не нарушается компенсация);

0,7—0,8 ЕД на килограмм веса тела — повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзы­ваться» на конкретный сорт инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

1,0—1,5 ЕД на килограмм веса тела — сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка — у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза — сви­детельство инсулинорезистентности. Это очень неприят­ное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для боль­ных с абсолютной инсулинной недостаточностью, а в сле­дующей главе поговорим об инсулинотерапии — то есть о тактике введения инсулина: какой инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ПЕРВЫЙ И ВТОРОЙ. На первые два вопроса мы уже ответили, объяснив, что вре­менные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят врачи-эндокринологи, нет двух по­хожих диабетиков, у каждого — свой диабет и своя реак­ция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для друго­го, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины — лучшими в том смысле, что они усваиваются орга­низмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывает так, что больной чувствует себя хорошо, пользуясь отече­ственным свиным «майкопским» инсулином, а импорт­ный хумулин ему не подходит. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых пациентов это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий орга­низм — не машина с заранее известными характеристика­ми; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.

Что касается ТРЕТЬЕГО ВОПРОСА, то с ним нам не совладать без графиков. Действительно, временные пара­метры у всех смешанных инсулинов серии микстард оди­наковы, а у хумулинов М1-М4 — очень близки, но это го­ворит лишь о следующем: данные в таблицах 8.1, 8.2 не ха­рактеризуют инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика — график, подобный тем, какие представлены на рисунке 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопро­сы инсулинотерапии.

ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТИВНОС­ТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА ОТ ВРЕМЕНИ. Соответст­вующие графики бывают двух видов, которые можно на­звать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по гори­зонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах — обычно 24 часа и в редких случаях — 36 часов (для характе­ристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем услов­но считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось на­шего графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и так далее — смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По верти­кальной оси (оси игреков) откладывается:

в количественном варианте — содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на мил­лилитр крови;

в качественном варианте — ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность дей­ствия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит каче­ственного варианта, представленного на графиках рисунка 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «коротко­го» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой не­сколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 — только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия ин­сулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4—8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а вто­рой — «промежуточный» инсулин. Это уже больше похоже на естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максималь­ной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второ­го пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ленча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Те­перь снова посмотрим на графики 4—8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

Микстард ЧМ 50 (50:50) — плотный завтрак, скромный ленч;

Микстард ЧМ 40 (40:60) — примерно то же самое;

Микстард ЧМ 30 (30:70) — завтрак и ленч примерно одинаковы;

Микстард ЧМ 20 (20:80) — ленч плотнее завтрака;

Микстард ЧМ 10 (10:90) — скромный завтрак, плотный ленч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, кото­рые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов — пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на ТРЕТИЙ ВОПРОС. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характерис­тики инсулинов (типа представленных на рисунке 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблицах 8.1 и 8.2. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно — у своего врача, на выставке диабетических приборов и препаратов, а также отправив запрос по адресу фирмы или ее российского представи­тельства.

Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами.

СРОК ГОДНОСТИ ИНСУЛИНА. Все инсулины зару­бежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годнос­ти проставлена дважды: на коробочке (т.е. на упаковке) и на самом флаконе или стеклянной гильзе (в случае пенфилльного инсулина). Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смот­реть не только на дату, но и на сам инсулин — на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповто­римый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо пятен, вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны быть мутноватыми и белесоватыми — этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:

1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.

2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫ­ГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).

3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МО­ЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕР­ЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.

4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУ­БЕЖА.

Последнее правило кажется странным, но сейчас мы с ним разберемся.

УПАКОВКА, МАРКИРОВКА, КОНЦЕНТРАЦИЯ И ХРАНЕНИЕ ИНСУЛИНА. Все инсулины содержатся ли­бо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5—10 мил­лилитров — см. рис. 8.4), либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5—3 мл). Флаконы ис­пользуются для набора инсулина в шприц, а гильзы встав­ляются в шприц-ручку (поэтому инсулин, расфасованный в гильзы, называется «пенфилльным»). Флаконы вклады­ваются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в плас­тик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в раз­ный цвет в соответствии с категорией инсулина — «корот­кий», «промежуточный» и так далее. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.


В коробке есть небольшая инструкция по применению препарата, а на коробке (а также на флаконах и гильзах) приведены его название, данные о сроке годности, услови­ях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не заморажи­вать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.

Инсулины выпускаются в различной концентрации — то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулинных единиц (ЕД) — 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельст­во, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом: