Когнитивная терапия депрессии

3. "Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели".

4. "По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам".

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.

Понедельник М У

6-7 Проснулся, лежал в постели 0 0

7-8 Одевался, умывался 0 0

8-8.30 Читал газету, пил кофе 0 0

8.30-10 Снова лег - не мог заснуть 0 0

10-12 Смотрел телевизор 0 1

12-13 Оплатил счета 0 0

15.00 Пришли друзья 0 3

15-16 Смотрели телевизор 0 0

16-17 Попробовал помыть машину 0 0

17-18 Обедал с семьей 0 1

18-19 Помогал жене мыть посуду 0 0

Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как "Я ничего не делаю". Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: "Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, - лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?" Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как "Ничто не приносит мне облегчения" и "Я чувствую себя одинаково плохо весь день", могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: "Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие". Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, - хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект "сенсибилизации": человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра - уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра - покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь "когнитивная репетиция" (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он "не может ничего делать". На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следует взяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него "масса дел по дому". Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить "разумный" распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются "обязательными к выполнению", что их следует воспринимать только как руководства к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

48-летняя депрессивная пациентка, мать пятерых детей, жаловалась: "Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могу распланировать семейное меню наперед". Она обосновывала свою несостоятельность следующими аргументами: 1) "Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могу учитывать вкусы и предпочтения каждого"; 2) "Я никогда не знаю, во сколько вернется муж, и поэтому не знаю, что купить"; 3) "Я прихожу в магазин и забываю, что я хотела купить".

Терапевт. Почему бы вам не попробовать сделать покупки на день вперед?

Пациентка. Но я всегда покупала продукты на месяц вперед.

Т. Да, я согласен, это более рациональный подход. Но тогда вы были здоровы и вам давалось это без труда. Сейчас же вы должны ставить перед собой более простые задачи.

П. Да, вы правы. Я понимаю.

Т. Давайте отведем один час на магазины. В какое время вам удобнее ходить в магазин?

П. С одиннадцати до двенадцати.

Т. Хорошо. Значит, отметим, что с одиннадцати до двенадцати вы занимаетесь покупками. И здесь мы имеем три проблемы. Первая - вы забываете, что вам нужно купить, вторая - то, что у каждого члена семьи свои предпочтения, и третья - вы не знаете, на сколько человек готовить обед. Так?

П. Да.

П. Я пытаюсь составить список.

Т. Итак, первое, что вы должны будете делать, это ежедневно составлять список необходимых продуктов.

П. Да.

П. Да. Гамбургеры, прессованный творог, салаты. Но мне опротивело готовить эти блюда.

Т. Давайте не будем смешивать проблемы. Изменение рациона питания - это одна проблема, а покупки - другая. Мы говорим пока о том, как вам делать покупки. О других проблемах мы поговорим позже, когда будем готовы к этому. (Примечание. Терапевт пока не поднимает вопрос о том, что пациентка - возможно, из желания быть хорошей матерью - потакает всем прихотям своих детей. Эта идея стала предметом обсуждения позже, когда депрессия пошла на убыль.)

П. Ладно. Я могу обходиться гамбургерами и салатами.

Т. Отлично. Перейдем к следующему пункту. Поскольку каждый день вы будете покупать одни и те же продукты, совершенно не важно, сколько человек соберется за обедом. Если вдруг ваш муж не будет обедать дома, вы сможете таким образом сэкономить что-то для следующего дня.

П. (Улыбается.) Да, верно.

Т. Итак, мы решили, что вы ежедневно с 11 до 12 занимаетесь покупками, заранее составив список продуктов. Обязательно отмечайте в вашем ежедневнике, что вы делали в этот час, и если во время посещения магазина у вас возникнут какие-либо негативные мысли, запишите их.

Оценка мастерства и удовольствия.

Многие депрессивные пациенты, даже поддерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения от своих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можно объяснить следующими причинами: а) человек пытается заниматься делами, которые никогда не доставляли ему удовольствия; б) доминирующие в сознании негативные идеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия; в) крайняя избирательность восприятия и мышления делают депрессивного человека невнимательным к ощущению удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либо отвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, от чего он прежде получал удовольствие. Перед терапевтом стоит задача выяснить, почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение, которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: "Я не заслуживаю удовольствий, потому что не делаю ничего полезного". Чтобы преодолеть подобный образ мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогает человеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.

Специальные опросники (Reinforcement Survey Schedule, Cautela, Kastenbaum, 1967; Pleasant Events Schedule, MacPhillamy, Lewinsohn, 1971) позволяют терапевту оценить, какие занятия способны доставить удовольствие пациенту. Выбрав какое-либо потенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течение определенного периода заниматься этим делом и отмечать все изменения в настроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попросить пациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства (М) и удовольствия (У) (см. раздел о составлении распорядка дня). Понятием "мастерство" мы обозначаем чувство удовлетворенности собственными результатами, а под "удовольствием" подразумеваем любые приятные чувства, сопряженные с конкретной формой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена по пятибалльной шкале: оценка "0" означает, что занятие не доставило пациенту никакого удовлетворения (удовольствия), а оценка "5" означает максимальную степень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощущению удовольствия. Эта техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу "все или ничего".

Очень важно правильно объяснить пациенту понятия мастерства и удовольствия. "Мастерство" не обязательно связано со степенью сложности или стопроцентным выполнением задания. Многие пациенты, оценивая степень мастерства, сравнивают качество своего нынешнего исполнения со своими прошлыми достижениями. Пациент может, например, заявить: "Тоже мне дело - позвонить приятелю! Раньше я делал за день по десятку звонков и не придавал этому никакого значения". Или: "Что с того, что я что-то поделал по дому? Это естественно. Я должен это делать". Терапевт объясняет пациенту, что при оценке степени мастерства он должен исходить из своего нынешнего состояния, а не из идеальных представлений, что в депрессии даже самые простые дела подчас кажутся человеку "непосильной ношей" и поэтому даже маленький шажок в направлении цели следует считать достижением.

Понятие удовольствия включает такие чувства, как радость, наслаждение, веселье, интерес. Мастерство и удовольствие могут выступать как самостоятельные, не зависящие друг от друга категории. Даже если пациент не испытывает никакого удовольствия от занятия, нужно побуждать его к объективной оценке уровня собственного мастерства. Нередко оценка "О" по шкале удовольствия или мастерства после успешно выполненного задания бывает связана с негативной интерпретацией события. Например, один из наших пациентов отметил, что он не получил никакого удовольствия от чтения газет, тогда как в прошлом это было его любимым занятием. На вопрос терапевта, о чем он думал, читая газеты, пациент ответил: "Мне вспомнилось, как я потерял работу. Когда читаешь эти статьи, кажется, что мир идет к краху". Точно так же пациент оценил степень своего мастерства. Он считал, что не справился с заданием (мытье машины), так как "не сумел добиться идеальной белизны и не смог заставить себя пропылесосить салон". Концентрируясь на несделанном, пациент упустил из виду то, что ему удалось сделать. Терапевт объяснил пациенту, что мышление по принципу "все или ничего" мешает ему объективно оценить свои способности и достижения.

Наряду с тем что у пациента появляется возможность понять, какие занятия доставляют ему удовольствие, и заменить неприятные обязанности более приятными делами, техника планирования дня в сочетании с оценкой мастерства и удовольствия позволяет терапевту выявить и скорректировать когнитивные искажения пациента. Продемонстрируем это на конкретном примере.

Вот выдержка из ежедневника 38-летнего пациента, администратора, проходившего курс когнитивной терапии в связи с депрессией.

Суббота М У

8.00-9.00 Проснулся, оделся, позавтракал 1 1

9.00-12.00 Клеил обои на кухне 0 0

12.00-13.00 Ленч 0 0

13.00-15.00 Смотрел телевизор 0 0

Судя по оценкам, подъем и завтрак доставили пациенту некоторое удовольствие, а все остальные занятия не принесли ни удовлетворения, ни удовольствия. Между тем пациент, несмотря на депрессию, сделал ремонт на кухне. Что помешало ему должным образом оценить это свое достижение?

Терапевт. Почему вы не оценили как успешный опыт оклейку кухни обоями?

Пациент. Потому что я плохо поклеил. Во многих местах цветочки не состыковываются.

Т. Но вы довели дело до конца?

П. Да.

Т. Это ваша кухня?

Т. То есть большую часть работы сделал сосед? (Терапевт в данном случае пытается выяснить, какие еще причины заставили пациента обесценить свое достижение.)

П. Нет. На самом деле клеил я, а он был на подхвате. Ему никогда не приходилось клеить обои.

Т. Понятно. Что еще было не так? Может, вы пролили клейстер, или попортили обои, или оставили после себя беспорядок?

П. Да нет. Единственная беда, что не всегда удавалось состыковать узор.

Т. Итак, вы не считаете это достижением только потому, что работа выполнена не идеально?

П. Ну... да.

Т. И насколько большими получились расхождения в узоре?

П. (показывает пальцами расстояние, примерно равное 0,5 см). Примерно такие.

Т. Расхождения получились на всех стыках?

П. Нет... только на двух или трех.

Т. Из скольких?

П. Всего было порядка двадцати-двадцати пяти полос.

Т. Кто-нибудь еще заметил эти нестыковки?

П. Нет. Сосед, например, считает, что все получилось отлично.

Т. А ваша жена? Она видела вашу работу?

П. Да. Ей понравилось.

Т. Скажите, эти изъяны заметны, если отступить от стены на несколько шагов и посмотреть на нее в целом?

П. Нет... не думаю.

Т. Получается, что вы замечаете только изъяны в своей работе. Скажите, разумно ли на основании нескольких крошечных дефектов полностью обесценивать свои результаты?

П. Но я мог бы поклеить лучше.

Т. Представьте, что кухню оклеили не вы, а сам сосед. Что бы вы сказали ему?

П. Хм... Отличная работа!

Как видим, терапевт сначала выяснил в деталях, чем занимался пациент. После этого он попытался выявить расхождения между реальными достижениями и чувствами пациента. Затем путем тщательных расспросов терапевт установил причины этих расхождений и выяснил, на каких фактах основаны выводы пациента ("Цветочки не состыковывались"). Эти факты были подвергнуты объективному анализу, который включал: 1) сопоставление одного факта с другими (пациент сделал большую часть работы; никто не заметил изъянов) и 2) оценку фактов с иных позиций ("Что бы вы сказали, если бы кухню оклеили не вы, а сам сосед?").

Техника градуированных заданий.

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он в состоянии справиться и с более сложными заданиями - конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описан Голдфридом (в одном из писем, 1974), самостоятельно открывшим эту технику. Любопытно, что изобретенная им техника основана на тех же принципах, которые использовала наша группа. Доктор Голдфрид пишет:

"Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее (пациентки) мнимой неспособности контролировать свое жизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий (заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что на самом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда она научилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложные вещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее "отступать на шаг", чтобы оценить результаты и понять, какие изменения произошли в ее жизни вследствие этих стараний."

Техника градуированных заданий состоит из следующих ключевых моментов.

1. Определение проблемы (таковой может быть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнуть жизненно важных целей).

2. Разработка проекта. Ступенчатая организация заданий (или занятий) от простых к более сложным.

3. Выполняя конкретное задание, пациент видит, что может достичь поставленной цели, тем самым опровергается его убежденность в собственной недееспособности.

4. Выяснение и обсуждение сомнений пациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению своих достижений.

5. Терапевт побуждает пациента к реалистической, объективной оценке результатов.

6. Постоянный акцент на том, что пациент достиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям.

7. Разработка новых, более сложных заданий.

Проиллюстрируем применение данной техники конкретным примером из практики.

Терапевт навестил 40-летнюю депрессивную пациентку в первый день ее госпитализации. Женщина вопреки уговорам палатной медсестры не желала ничем заниматься и лежала в постели, размышляя о своих проблемах и чувствуя себя все более несчастной. Она считала, что ничто не может доставить ей удовольствия.

Пациентка призналась терапевту, что раньше, до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: "В последние два месяца я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок в газете". Однако, несмотря на сомнения, она согласилась попробовать прочесть несколько строк. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов и предложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. "Я не смогу прочитать", - заявила пациентка. - Терапевт ответил: "Попытайтесь прочесть вслух первый абзац". - "Но это будут просто слова, - возразила женщина. - Я не смогу сконцентрироваться на содержании". - "Давайте попробуем, - предложил терапевт. - Прочтите вслух первое предложение".

Пациентка прочла первое предложение и продолжала чтение, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читать дальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что она не заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолго отлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час ему позвонил психиатр и сказал: "Я только что видел пациентку, которую вы почему-то считаете депрессивной". Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, что настроение у пациентки действительно улучшилось. Пациентке было поручено ежедневно читать по одному рассказу. К концу недели пациентка прочла весь сборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние было признано удовлетворительным и пациентка вернулась домой.

Депрессивный пациент, как правило, считает, что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не в состоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части и для начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во время терапевтической сессии, он получает "домашние задания", каждый раз все более сложные, например от варки яиц до приготовления обеда.

Очень важно соразмерить степень сложности задания с реальными возможностями пациента, ибо любая неудача будет истолкована пациентом как доказательство его неполноценности. Именно поэтому мы рекомендуем терапевтам сначала опробовать технику во время сессии и только затем давать пациенту домашние задания. Терапевт может предложить пациенту попробовать выполнить то или иное задание не ради конечного результата, а для того, чтобы выяснить, сколько на самом деле он способен сделать: "Даже если вы не преуспеете в этом начинании, мы получим важную информацию о вашем состоянии". В таком контексте даже "провалы" имеют позитивное значение, ибо служат источником информации при разработке последующих проектов.

Другая типичная ошибка при использовании техники градуированных заданий связана с тем, что терапевты подчас забывают выяснить, как сам пациент оценивает свои результаты. Депрессивные пациенты, даже вполне успешно справляясь с порученными заданиями, склонны умалять или обесценивать свои достижения. Пациент, например, может думать: "Раньше я бы потратил на это вдвое меньше времени, чем сейчас" или "Что с того, что я сделал это? Депрессия-то все равно не прошла".

Терапевт должен "вытянуть" из пациента все эти оговорки и отрицания и опровергнуть их. Первое возражение может быть опровергнуто следующим образом: "Перед нами стояла задача проверить, сможете вы сделать это или нет. Вы утверждали, что не сможете. Но вы смогли, вы сделали это. То, что вы работали с меньшей производительностью, чем прежде, - это совершенно другая проблема". В ответ на второе возражение терапевт может дать пациенту такие разъяснения: "Мы и не рассчитывали на мгновенное ослабление депрессии, мы даже не ставили себе такой задачи. Мы предприняли это начинание, чтобы проверить, правы ли вы, полагая, что не справитесь с заданием. Как вам кажется теперь - вы были правы?. Это задание - только первый шаг к победе над депрессией. Болезнь не пройдет, пока мы не выполним всю последовательность шагов. Однако ваше самочувствие и настроение будут зависеть от того, сохраняете ли вы оптимизм и насколько объективно оцениваете свои достижения".

Когнитивная репетиция.

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен выполнить даже самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают у человека страх: он начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

"Когнитивная репетиция" - это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных "преград" (когнитивных, поведенческих, средовых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта - выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента.

Приведем пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Т. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать?

П. Ну просто сяду в машину и поеду.

Т. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.