Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением 14. 00. 27 Хирургия

На правах рукописи

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ

С ОСТАНОВИВШИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Самара

2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Вачев Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

доктор медицинских наук Борисов Анатолий Иванович

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «___» ______________ 2009 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «___» ______________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению.

Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon K.P. et al., 1995). По мнению И.И. Затевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), H. Messmann et al. (1998), в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.

Прежде всего следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).

Настойчивые попытки остановить кровотечение и препятствовать его рецидиву посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).

Наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задача прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг А.А. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстров С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и др.)

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.

Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров С.В., 2005; Клигуненко Е.Н. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.

Таким образом, несмотря на многолетний опыт в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями, эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения ещё ждут своего решения.

Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

1. 
   Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.
   
2. 
   Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».
   
3. 
   Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.
   
4. 
   Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.
   
5. 
   Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.
   
6. 
   Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.
   
7. 
   Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.
   
8. 
   Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.
   

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного «Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно определить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

«Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволяет практическому врачу на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургентной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки дополнительного оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений практическими врачами в общехирургических и специализированных стационарах.

Внедрение результатов исследования

Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений» (г. Сызрань, 2009).

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 341 источник, из них 168 работ отечественных авторов и 173 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами.

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Исследование основано на результатах лечения 1732 первичных пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением. Все больные находились на лечении в ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самара и Клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с1995 по первую половину 2006 года. Какой-либо специальной выборки пациентов не производилось. Единственным аргументом включения пациентов в данное исследование было верифицированное у них при поступлении кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Больные с сочетанием язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки ( тип по H.D. Johnson), осложненные кровотечением, в настоящее исследование не включались. Это было связано с тем, что при сочетании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки тактика лечения пациента соответствовала лечению больного с язвой, расположенной в желудке.

Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе исследования были использованы данные лечения всех пациентов, пролеченных с 1995 по 1999 годы. Таких больных было 1108.

На данном этапе исследования:

- вырабатывали оптимальные критерии прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки;

- определяли оптимальные сроки выполнения операций у этих больных;

- определяли оптимальную консервативную терапию для больных с остановившимся кровотечением, в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Второй этап исследования продолжался с 2000 г. по первую половину 2006 г. За это время было пролечено 624 человека. На этом этапе исследования лечение пациентов проводили с учетом выработанных на 1 этапе критериев.

Всего было 1266 мужчин и 466 женщин. Средний возраст больных составил 50,8  10,4 лет. Все пациенты поступали в больницы в экстренном порядке.

Всем без исключения больным при поступлении в стационар было выполнено срочное ФГДС.

При этом мы выделяли 3 варианта расположения язв в двенадцатиперстной кишке. Распределение больных в зависимости от установленной локализации язвы представлено на рисунке 1.

У 1578 больных (91,1%) язва, как источник кровотечения, была установлена при ФГДС. У 64 пациентов (3,7%), у которых размер и локализация язвы не были установлены в связи с продолжающимся кровотечением, эти параметры язвы были установлены интраоперационно. Ещё у 90 пациентов (5,2%) из-за пилородуоденального стеноза осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки посредством ФГДС было невозможно. У этих больных локализация и размер язвы были установлены во время выполненного в последующем рентгенологического исследования и у части подтверждались интраоперационно.

Рис. 1 Локализации язвы двенадцатиперстной кишки

У 407 больных (23,5%), вошедших в исследование, размер язвы составил 0,5 см и менее, у 779 пациентов (45,0%) размер язвы был 0,6 – 0,9 см, а у 546 больных (31,5%) размер язвы был 1,0 см и более.

Для определения состояния язвы в работе была использована классификация J. Forrest (1974) (таблица 1).

Для определения степени тяжести кровопотери в работе была использована классификация А.И. Горбашко (1974). У 779 больных (45,0%) была установлена легкая степень тяжести кровопотери, у 513 пациентов (29,6%) диагностирована - средняя степень кровопотери и ещё у 440 больных (25,4%) – тяжелая степень кровопотери.

Таблица 1

Распределение больных по классификации Forrest

Активность кровотечения	Количество пациентов
F1a	64 (3,7%)
F1b	59 (3,4%)
F2a	6 (0,4%)
F2b	865 (49,9%)
F2c	648 (37,4%)
Не удалось установить	90 (5,2%)
Итого	1732 (100%)

В зависимости от того, продолжалось кровотечение при поступлении пациента в стационар или уже остановилось, мы разделили всех больных на 2 группы. -ю группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар кровотечение продолжалось. Таких больных было 123 человека (Forrest 1). -ю группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар мы констатировали остановившееся кровотечение. Таких больных было 1609 человек.

Но среди пациентов -ой группы были те, у которых мы определяли «гемостаз ненадежный» (Forrest 2а и Forrest 2b). Таких пациентов было 871 человек. Они были отнесены нами к совокупности А (ненадёжный гемостаз). В эту же совокупность были отнесены 90 пациентов, у которых охарактеризовать язвенный дефект при ФГДС не удавалось из-за явлений пилородуоденального стеноза. Они также первоначально были оценены как больные с ненадежным гемостазом.

Тех же пациентов, у которых с нашей точки зрения, гемостаз был надежным (Forrest 2с), мы отнесли к совокупности В. Их было 648 человек.

Отличий в методах диагностики и определении степени тяжести кровопотери между больными этих групп не было.

Для определения оптимальной тактики трансфузионной терапии больные -ой группы со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко (1974) были дополнительно разделены на 2 категории в зависимости от различий трансфузионной тактики.

Так 1-ую категорию составили те больные -ой группы, которым уже в первые сутки производили переливание препаратов крови. Таких больных было 316 человек. 2-ую категорию составили те больные -ой группы, которым в первые сутки переливание препаратов крови не производили. Их было 176 человек.

Для определения эффективности выработанной в процессе работы тактики при лечении больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, больные были разделены на группу сравнения и основную группу. Группу сравнения составили те больные, лечение которых проводили без учета данных выполненного исследования. Их было 1028 человек. Основную группу составили 533 пациента, лечение которых проводили в соответствии с выработанными в работе положениями.

При поступлении в стационар больного с остановившимся кровотечением гемостатическую терапию проводили не менее 5 суток. Эта терапия включала дицинон или этамзилат по 4 мл 2 раза в день внутримышечно; викасол 1% раствор 3 мл внутривенно 1 раз в день; аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно 1 раз в день; хлористый кальций 1% раствор 100 - 150 мл внутривенно капельно 1 раз в день. По показаниям проводили переливание одногруппной свежезамороженной плазмы в количестве не менее 200 – 400 мл.

Противоязвенная терапия включала в себя применение Н₂-блокаторов рецепторов гистамина с целью снижения продукции соляной кислоты (квамател по 20 мг внутривенно 2 раза в день), ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Указанные препараты назначали на протяжении не менее 3 недель.

Для защиты слизистой оболочки от повреждающего воздействия соляной кислоты назначали антациды. Викаир или викалин по 1 таблетке 3 раза в день или альмагель по 1 мерной ложечке 3 раза в день, начиная с 3 – 4 дня после остановки кровотечения. Длительность применения антацидов была также не менее 3 недель.

С целью воздействия на Helicobacter pylori использовали комбинацию антибактериальных препаратов (полусинтетические пенициллины - ампициллин или его аналоги по 1,0 внутримышечно 4 раза в день и метронидазол внутрь по 250 мг 2 раза в день). Антибактериальную терапию назначали на протяжении 10 дней.

Эндоскопический контроль за эффективностью противоязвенной терапии осуществляли на 2 -3 сутки и затем на 10 - 14 сутки. Больным с подозрением на пилородуоденальный стеноз выполняли рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки не ранее 5 - 8 суток с момента остановки кровотечения.

У больных с нестабильной гемодинамикой проводили комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики. Только после стабилизации артериального давления больному производили ФГДС. При продолжающемся кровотечении устанавливали показания к экстренной операции.

Определение показаний к операции

Операции, в зависимости от сроков их выполнения, традиционно подразделяли на экстренные, срочные, отсроченные.

К экстренным операциям относили те, которые были выполнены при поступлении в стационар больного с продолжающимся кровотечением (97 человек), а также операции, выполненные при развитии рецидива кровотечения (83 человека). Всего экстренные операции были выполнены 180 больным.

К срочным операциям относили те, которые были выполнены по поводу угрозы рецидива кровотечения. Такие операции были выполнены 58 больным.

К отсроченным операциям относили те, которые выполняли через 14 - 21 день после остановки кровотечения, когда последствия острой кровопотери считались нами уже компенсированными и это было подтверждено лабораторными показателями (66 человек). Показания к отсроченным операциям устанавливали индивидуально. Оптимальным сроком отсроченных операций считали 21 день от момента остановки кровотечения.

Принципы выбора объёма оперативного лечения

Планируя и выполняя оперативное вмешательство при язвенном дуоденальном кровотечении, мы стремились к обязательному соблюдению 2-х основных принципов. Первый принцип - это надежная остановка кровотечения, с обязательным удалением источника кровотечения или выведением его за пределы желудочно-кишечного тракта. Второй принцип заключался в выполнении патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом безусловный приоритет отдавали выполнению первого принципа. Все операции, отвечающие обоим предъявляемым принципам, мы считали радикальными. Если же выполненная операция соответствовала только первому принципу, предъявляемому к оперативному вмешательству, то ее мы считали паллиативной.

При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы выполняли как операцию пилоропластики по Джадду с иссечением язвы в сочетании со стволовой ваготомией, так и операцию резекции желудка в объеме 2/3.

При локализации же язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки стремились к выполнению операции резекции желудка в объеме 2/3 или операции антрумрезекции со стволовой ваготомией. При этом мы полагали, что такой объем оперативного вмешательства отвечает обоим принципам. При выполнении резекции желудка предпочтение отдавали методике Бильрот- I.

У 7 пациентов была выполнена операция прошивания кровоточащей дуоденальной язвы. В последующей работе с 1999 года мы полностью отказались от выполнения этого вмешательства.

Характер выполненных вмешательств представлен в таблице 2.

Результаты исследования были обработаны методами математической статистики. Для определения статистической значимости различий использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стьюдента и Пирсона, а также критерии доказательной медицины. Различия считали значимыми в том случае, если величина ошибки вычислений соответствовала вероятности меньше 5% (р < 0,05).

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции	Количество операций	Летальность
Резекция 2/3 желудка	226	14 (6,2%)
Антрумрезекция с ваготомией	7	1 (14,3%)
Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду	59	2 (3,4%)
Прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу	7	1 (14%)
Дуоденопластика с резекцией луковицы двенадцатиперстной кишки	5	1 (20%)
Итого	304	19 (6,3%)