Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии

Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)

(типовые программы)

Восстановительное обучение проводится со взрослыми боль­ными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и яв­ляется важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патоге­неза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществ­лены многочисленные исследования, обобщающие научно-ис­следовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М.: 2002.)

Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых расторма­живающих методов работы. В основном они используются в ини­циальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, актив­ности, о координированности протекания нервных процессов).

Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа ре­ализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различ­ные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополни­тельными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и так­тильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упро­ченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного го­ворения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Поскольку у большей части больных афазия сочетается с на­рушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значи­тельный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключе­ния неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вер­бальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. )

Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века нев­ролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических на­блюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, кото­рые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной такти­ки лечения, но и для выбора адекватных методов восстанови­тельной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмеша­тельства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных по­ложений.

Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихо­логии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.

Восстановительное обучение проводится по специальной, за­ранее разработанной программе, которая должна включать оп­ределенные задачи и соответствующие им методы работы, диф­ференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.

( Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)

Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Правильная организация восстановительного обучения тре­бует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.

Важным моментом в организации и прогнозировании резуль­татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен­циальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестан­дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо­жет реализовываться правым полушарием. Идентичный по раз­мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко­нечный результат восстановления при прочих равных с больны­ми-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М.: 2002.)

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой

• 
  речи: показ картинных и реальных изображений наиболее упот­
  ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего­
  риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку
  собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и
  пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого
  есть хвост и т.п.»;
  
• 
  классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме­
  бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
  
• 
  ответы утвердительным или отрицательным жестом на про­
  стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы
  живете в Москве?» и др.
  

• 
  сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение
  автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,
  месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз
  с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую­
  щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»
  и т.п.);
  
• 
  сопряженное и отраженное произнесение простых слов и
  фраз;
  
• 
  затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово
  (та, та.. - Тата, так), или во фразу (мама - мама...; это мама).
  

• 
  ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа­
  тивном диалоге;
  
• 
  моделирование ситуаций, способствующих вызову комму­
  никативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
  
• 
  ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
  с помощью пиктограммы и жеста¹ с сопряженным проговариванием
  простых слов и фраз.
  

• 
  раскладывание подписей под картинками (предметными и
  сюжетными);
  
• 
  письмо наиболее привычных слов - идеограмм, списывание
  простых текстов;
  
• 
  сопряженное чтение простых диалогов.
  

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

- выделение звука из слова;

• 
  автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
  слогоритмической структурой;
  
• 
  преодоление литеральных парафазий путем подбора сначала
  дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции
  звуков.
  

• 
  составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей
  (субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,
  включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
  
• 
  составление фраз по вопросам, по опорным словам;
  
• 
  экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:
  «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
  
• 
  заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменени­
  ем слова;
  
• 
  развернутые ответы на вопросы;
  
• 
  составление рассказов по серии сюжетных картинок;
  
• 
  пересказ текстов с опорой на вопросы.
  

• 
  выработка обобщенных понятий;
  
• 
  смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек­
  сика) путем включения их в различные смысловые контексты;
  
• 
  заполнение пропусков во фразе;
  
• 
  завершение предложений разными словами, подходящими
  по смыслу;
  
• 
  подбор антонимов, синонимов.
  

• 
  звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-
  ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-
  ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
  
• 
  заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
  
• 
  списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;
  

- заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-
тов и дифтонгов;

• 
  дифференциация акустических и кинестатических образов,
  близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных
  парафазий;
  
• 
  отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуко­
  вом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скорого­
  ворках и т.д.
  

• 
  восполнение пропущенного главного, а также подчиненного
  предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном
  предложении;
  
• 
  ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
  
• 
  пересказы текстов без опоры на вопросы;
  
• 
  составление развернутых планов к текстам;
  

— речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­
ры слова:

• 
  толкование отдельных слов, преимущественно с абстракт­
  ным значением;
  
• 
  объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.
  

• 
  выполнение инструкций, включающих логико-грамматичес­
  кие обороты;
  
• 
  введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облег­
  чающих восприятие сложных речевых структур.
  

—• диктанты;

• 
  письменное изложение текстов;
  
• 
  составление писем, поздравительных открыток и т.п.;
  
• 
  сочинения на заданную тему.
  

• 
  письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной
  речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи­
  сания;
  
• 
  выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания
  на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе
  этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
  
• 
  письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
  
• 
  идентификация букв в разных шрифтах;
  

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­

• 
  деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на
  различные графические схемы;
  
• 
  выделение любого по счету звука в слове;
  
• 
  пересчет и перечисление слов по буквам (устно);
  
• 
  заполнение пропусков в словах;
  
• 
  письмо слов из букв, данных вразбивку.
  

— письмо слов различной звуковой структуры с опорой на

• 
  письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в ви­
  де письменного высказывания по сюжетной картинке в целях ком­
  муникации с окружающими;
  

• 
  письменные изложения и сочинения.
  

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в сло­гах, например,

— выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем — со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

— экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление
слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом
абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической струк­
турой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением
внешних опор— отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание
различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

• 
  преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы
  фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) +
  Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор —
  фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив­
  ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
  
• 
  преодоление аграмматизма на формально-грамматическом
  уровне: улавливание грамматических искажений— флективных,
  предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифферен­
  циация значений единственного и множественного числа, родовых
  значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени
  глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических эле­
  ментов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на во­
  просы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ про­
  стого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопро­
  сительных предложений, различных предложных конструкций.
  

Программа та же, что и при соответствующей стадии аффе­рентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоя­тельная задача выработки связи «артикулема — графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической

стороны слова:

• 
  дифференциация слов по длине и слоговому составу;
  
• 
  выделение ударного слога;
  
• 
  подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;
  

2. 
   Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­
   става слова.
   
3. 
   Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.