Л. М. Беляева, Е. А. Колупаева

У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева

Инфекция мочевых путей (ИМП)– инфекционно-воспалительный процесс в различных отделах мочевой системы без указания уровня поражения, является групповым понятием и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.

Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса. В дальнейшем такие пациенты требуют обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.).

В медицинской литературе широко используется термин «инфекция мочевыводящих путей», который подразумевает воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре) без вовлечения почечной паренхимы.

ИМП характеризуется наличием различной степени выраженности следующих синдромов: интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов, адинамия, диспепсические расстройства), дизурии, болевого абдоминального и мочевого.

В ряде случаев выявляется бактериурия без каких-либо клинических симптомов ИМП, в связи с этим выделяют понятия асимптоматической и симптоматической бактериурии.

Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов в сочетании с клиническими симптомами ИМП. Асимптоматическая бактериурия, не имея клинической манифестации, протекает скрыто, является случайной находкой при диспансеризации детей.

Одним из основных диагностических критериев ИМП (а иногда и единственным) является характерный мочевой синдром в виде лейкоцитурии преимущественно нейтрофильного типа и бактериурии (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 10⁵ колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 10³ колоний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции).

Наиболее значимыми факторами риска развития ИМП у детей являются:

• 
  пиелонефрит беременных;
  
• 
  наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии;
  
• 
  воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты);
  
• 
  патологическое течение беременности (особенно гестозы);
  
• 
  наследственная отягощенность по почечной патологии;
  
• 
  наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;
  
• 
  профессиональные вредности у матери во время беременности.
  

ИМП – инфекционный процесс, развитие и течение которого зависят от особенностей макроорганизма и свойств микроорганизма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой и поэтому не является стерильной и всегда существует возможность попадания микроорганизмов в мочевые пути. В условиях нормального функционирования мочевой системы и состояния местной иммунной защиты инфекционный процесс не развивается. При снижении системы иммунитета, а также при проникновении вирулентных микроорганизмов, обладающих способностью адгезироваться на поверхности уроэпителия, развивается воспалительный процесс.

Пути распространения ИМП. Возбудитель может попадать в органы мочевой системы тремя путями: гематогенным, восходящим и лимфогенным.

Пиелонефрит

Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани. Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. В первые месяцы жизни частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, в дальнейшем чаще встречается ПН у девочек: к 1 году частота ПН у девочек больше в 4 раза, а к 3 годам – в 10 раз. На первом году ПН встречается намного чаще, чем в старшей возрастной группе: считается, что в грудном возрасте заболевает столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые.

Этиология. Наиболее часто при ПН высевается E.coli (по данным различных авторов от 40 до 90% случаев), Klebsiella pneumonie (7-20%), Proteus mirabilis (9-16%), St.aureus (5-14%) и другие.

Некоторые особенности имеет состав высеваемой флоры при хроническом течении ПН. Повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых рассматривается и как один из факторов хронизации при ПН. В два раза реже выявляется диагностически значимая бактериурия при хроническом процессе, чем при остром. Кроме этого, увеличивается доля грамположительной флоры, чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Начало острого ПН примерно в 80% случаев характеризуется ухудшением общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушения сна, возможны жалобы на головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации наиболее выражены у детей раннего возраста, возможно развитие нейротоксикоза, появления менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У детей старшего возраста симптомы интоксикации в большинстве случаев менее выражены, возможны «беспричинные» подъемы температуры тела на фоне обычного самочувствия.

При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз. Свидетельством вводно-электролитных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица (периорбитальная пастозность, припухлость верхних и нижних век), у некоторых – пастозность голеней.

Болевой синдром является типичным проявлением ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а у детей старшего возраста боль может локализоваться в поясничной области. Боль, как правило, тупая, но иногда может быть достаточно интенсивной и ребенок принимает вынужденное положение тела – сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Иногда болевой синдром слабо выражен и выявляется только при пальпации болезненность в коста-вертебральном углу, положительный симптом покалачивания.

Выраженность дизурических расстройств обусловлена степенью поражения мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого мочеиспускания, ночного недержания мочи.

У пациентов с ПН мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитурии и бактериурии, но при окклюзии мочеточника на стороне поражения они могут отсутствовать. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Ведущее значение в диагностике ПН имеют посевы мочи, которые необходимо повторять не менее 3-х раз. Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л, является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные. Макрогематурия может быть на фоне почечной колики или папиллонекроза.

При исследовании клинического анализа крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие бактериальной интоксикации. В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия (гипер-γ- и гипер-α₂-глобулинемия), С-реактивный белок.

Клинические проявления хронического ПН более разнообразны. При обострении рецидивирующего ПН имеют место признаки острого ПН, но обычно все симптомы менее выражены. В периоде ремиссии заболевание может вообще не проявляться или имеет место только мочевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо случайно по изменениям в анализах мочи, либо при развитии признаков почечной недостаточности.

Часто при хроническом ПН у детей и подростков выражены признаки астении: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д. Начавшийся в раннем возрасте ПН может приводить к задержке роста и развития.

По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза происходит нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в т.ч. и за счет снижения выработки эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. Следует отметить, что повышение артериального давления не характерно для острого ПН. По мере сморщивания почки при хроническом ПН (чаще вторичном) отмечается постепенная тенденция к развитию гипертензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основных, указывающих на прогрессирование хронического ПН, создающие группу высокого риска развития ХПН.

При хроническом обструктивном ПН выявляюся различные аномалии развития почек и мочевыводящих путей.

Диагностика. Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ).

В протокол обследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочевой системы обязательно включают проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, при необходимости для уточнения диагноза (врожденные аномалии мочевой системы) –экскреторная урография.

Трудности диагностики в грудном возрасте связаны с преобладанием симптомов общей интоксикации и невозможностью выявить жалобы больного.

Диагностика хронического ПН основывается на затяжном течении заболевания (более 6 месяцев), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции.

При любом течении ПН необходимо провести больному весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы.

Лечение. Пациентам с ПН назначается комплексное лечение, которое включает антибактериальные препараты, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Большое значение имеет соблюдение определенного режима в зависимости от тяжести состояния больного и активности процесса. Постельный режим необходим только на острый период заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов режим начинают расширять.

Диета должна быть полноценной, рекомендуется небольшое ограничение белка и соли в остром периоде заболевания. Целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней создавая неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий.

Основой медикаментозного лечения ПН является антибактериальная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать активность его в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей ИМС (табл.1), нефротоксичность, возможность создания высоких концентраций в очаге воспаления (в моче, интерстиции), являться преимущественно бактерицидным препаратом, рН мочи.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя, обычно она составляет около 4 недель со сменой препарата каждые 7-10 дней. Дозы препаратов среднетерапевтические.

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно). В период стихания активности ПН препараты больные получают преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия».

Таблица 1

Наиболее часто используемыми антибиотиками, применяемыми при стартовой терапии ПН, являются:

• 
  ингибиторзащищенные пенициллины:
  

-амоксиклав – 20-40 мг/кг/сут;

• 
  цефалоспорины 2-го поколения:
  

• 
  цефалоспорины 3-го поколения:
  

-цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) – 50-100 мг/кг/сут;

• 
  аминогликозиды:
  

-амикацин – 15-30 мг/кг/сут.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы. Наиболее часто в этот период используются:

• 
  ингибиторзащищенные пенициллины:
  

• 
  цефалоспорины 2-го поколения:
  

-цефуроксим аксетил (зиннат) – 250 мг/сут;

• 
  цефалоспорины 3-го поколения:
  

• 
  производные нитрофурана:
  

• 
  производные хинолона (нефторированные:
  

-пипемидиновая кислота (палин, пимидель) – 0,4-0,8 г/сут,

-5-НОК (нитроксолин) – 10 мг/кг/сут;

• 
  ко-тримоксазол (бисептол) – 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.
  

Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Эффективность антибактериальной терапии зависит также и от значения рН мочи (табл.2), что следует учитывать при выборе препарата.

Таблица 2

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Отечественным достаточно эффективным уроантисептиком является налидиксовая кислота. Препараты налидиксовой кислоты назначают детям старше 2 лет. Они являются бактериостатиками или бактерицидными в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Механизм действия препарата заключается в ингибиции синтеза ДНК микроба. Налидиксовая кислота активно в отношении грамотрицательных бактерий:E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. После приема внутрь препарат абсорбируется из ЖКТ в высокой степени. Биодоступность составляет 96%. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей старше 2 лет, продолжительность курса – 7-10 дней.

Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и стафилококки. Назначается коротким курсом – 3-7 дней.

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является офлоксацин, который также выпускается отечественной промышленностью. Он обладает широким спектром действия: активен в отношении: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, а также .действует и на внутриклеточную флору (хламидии, микоплазмы). Назначается детям старше 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки, а также в случае неэффективности других уросептиков. Курс лечения – 7-10 дней.

Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции.

В первые дни заболевания при выраженных симптомах интоксикации пациентам показана инфузионная терапия, объем и состав которой определяется состоянием больного, показателями гемостаза, диурезом и состоянием функций почек.

Патогенетическая терапия подключается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов, обычно на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию.

Назначение противовоспалительных препаратов необходимо для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. С этой целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, вольтарен, сургам. Курс лечения составляет 10-14 дней.

При лечении пациентов с пиелонефритом рекомендуется назначать в течение 4 недель препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут), β-каротин (1 капля/год жизни) и др. Улучшению микроциркуляции в почках способствуют трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокорригирующая терапия при ПН назначается строго по показаниям:

• 
  грудной возраст;
  
• 
  тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПН на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);
  
• 
  длительное (более 1 мес.) или рецидивирующее течение;
  
• 
  непереносимость антибиотиков;
  
• 
  особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры – Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).
  

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим действием (делагил) курсом 4-6 недель.

В периоде ремиссии широко используют фитотерапию: противовоспалительным действием обладают зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш; мочегонным – листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник; улучшают регенерацию – почечный чай, пол-пола, спорыш, мята, зверобой, корень солодки; универсальное действие оказывает отвар овса.

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и поводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью назначают: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксозолу 1 раз в сутки в течение 4 недель; фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, затем при нормальных анализах мочи переход на ½ -1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые назначают на 2 недели каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется использовать не сборы трав, а отвар одной из трав.

При лечении пациентов с ПН на фоне дизметаболической нефропатии необходимо проводить соответствующую коррекцию питания и медикаментозную терапию.
Цистит

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.

Циститом чаще болеют девочки, чем мальчики (в дошкольном возрасте в 3 раза, в школьном – в 4-5 раз). Это обусловлено особенностями анатомо-физиологическими и эндокринной системы.

Этиология. В этиологии циститов у детей играют роль инфекционные факторы (бактерииальные, вирусные, микотические), химические, токсические, лекарственные и другие.

Предрасполагающими факторами для развития воспалительного процесса в мочевом пузыре являются:

• 
  нарушение уродинамики нижних мочевых путей при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы;
  
• 
  нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря;
  
• 
  нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря;
  
• 
  снижение общей реактивности организма.
  

Ведущая роль в развитии циститов принадлежит бактериям. Наиболее часто возбудителем заболевания является E.coli (около 80% случаев). Другими возбудителями являются Staphylococcus spp., Enterococcus, Klebsiella, Proteus.

Основной причиной развития геморрагических циститов являются вирусы.

Неинфекционные циститы могут развиваться в результате обменных нарушений (кристаллурия при дизметаболической нефропатии), лекарственного поражения (цитостатики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества и др.), аллергических реакций и др.

Симптомы интоксикации при циститах обычно отсутствуют, но у детей первого года жизни они могут быть.

При остром и обострении хронического цистита дизурический синдром характеризуется частыми (поллакиурия) болезненными мочеиспусканиями, болями в области мочевого пузыря, возможно недержание мочи, а у детей первых месяцев жизни – задержка мочеиспускания.

Мочевой синдром представлен лейкоцитурией и эритроцитурией (эритроциты неизмененные) различной степени выраженности, а также бактериурией. Лейкоцитурия имеет нейтрофильный характер.

При приведении УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные признаки воспалительного процесса: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.

Основным методом диагностики цистита является цистоскопия, которая позволяет выявить характер изменений слизистой мочевого пузыря

Микционная цистография позволяет диагностировать анатомо-функциональные особенности мочевого пузыря и мочеточников.

Лечение. Лечение цистита должно быть комплексным и включает общее и местное воздействие. Терапия направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома.

В острую фазу заболевания показан постельный режим до стихания дизурических явлений. Рекомендуется общее согревание пациента, на область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй, экстрактивных веществ. Показана молочно-растительная диета, фрукты. После купирования болевого синдрома рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты).

Медикаментозная терапия цистита включает назначение спазмолитических, уросептических и антибактериальных препаратов.

При болевом синдроме используют в возрастных дозах но-шпу, папаверин, баралгин.

Антибактериальная терапия обычно назначается эмпирически до получения результатов бактериологического исследования мочи. В качестве стартовых препаратов используются пероральные формы ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллина + клавулановая кислота), альтернативными являются цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен). При выявлении атипичной флоры показано назначение макролидов, грибов – антимикотических препаратов.

Длительность назначения антибактериальных препаратов определяется состоянием больного, характером микробной флоры, динамикой лабораторных показателей, наличием осложнений воспалительного процесса. Как правило, минимальная продолжительность антибактериального лечения составляет 7 дней.

В качестве уросептиков детям и подросткам с циститами рекомендуется использовать препараты нитрофуранового ряда (фурагин), нефторированные хинолоны (препараты налидиксовой и пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина). Заслуживает внимания также назначение фосфомицина (монурала), обладающего широким антимикробным спектром действия.

В остром периоде пациентам рекомендуется назначать фитотерапию. Используют лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, антимикробным, дубящим и регенерирующим действием: лист и плоды брусники, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, ячмень и др.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и обязательно должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. В зависимости от морфологической формы цистита для инстилляций используются различные препараты: водный раствор фурациллина, масло облепихи и шиповника, растворы колларгола и нитрата серебра и др.

После купирования бактериурии пациентам с хроническим циститом рекомендуются курсы фитосборов.

Литература

1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. - с.

2. Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000. – 48с.

3. Крохина С.А., Сукало А.В. Инфекция мочевых путей в детском возрасте (обзор литературы) // Медиц. панорама. – 2004. - №2. – С.42-44.

4.Нефрология детского возраста (под ред. акад. РАМН, проф.В.А.Таболина, проф.С.В.Бельмера, проф.И.М.Османова) – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – 712с.

5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – СПБ., СОТИС, 1997. – 712с.