Лечение зубо-челюстных аномалий с помощью функционально-действующей ортодонтической аппаратуры

Эластичный открытый активатор Кламмта.

Кафедра детской стоматологии

Зав. кафедрой детской стоматологии, к.м.н., доцент Зорич Марианна Евгеньевна,

ассистент кафедры детской стоматологии Хиневич Александр Евгеньевич.

По мнению V.Andresen положительная динамика при перемещении нижней челюсти вперед происходила за счет :

- устранения аномалийного воздействия периоральной мускулатуры, гиперактивности ментальных мышц плюс повышенной активности поднижнечелюстной группы мышц, т. н. «мышечной ловушки», которая возникает на фоне нарушения функций глотания, дыхания и при наличии вредных привычек;

- изменений в костной структуре челюстей на фоне изменившейся функции, выработки и закрепления новых мышечных паттернов.

Изначально ортодонтическое лечение с помощью такого рода аппаратуры было определено как «биомеханическая ортодонтия». Позже, после совместных работ по технике и концепции ортодонтического лечения V.Andresen u Karl Hậupl название было изменено на «функциональная челюстная ортодонтия». Концепция определялась потенциалом функциональных возможностей ортодонтического лечения на съемной аппаратуре изменять скелетные взаимоотношения с учетом направления лицевого роста.

Одной из современных модификаций конструкции V.Andresen u Karl Hậupl , широко применяемой в ортодонтической практике является эластичный открытый активатор, предложенный Георгом Кламмтом.

Ввиду возможности включения в конструкцию аппарата различных механических элементов таких как винты, дуги и пружины, современная модификация активатора является полифункциональной.

Конструкция эластичного активатора Кламмта.
Как уже упоминалось ранее открытый активатор и позже эластичный открытый активатор (ЭОА) являются модификацией классического активатора Андрезена – Гойпля.

Активатор Андрезена-Гойпля очень объемный аппарат, что явилось предпосылкой для разработки более комфортной для пациента модификации. Этим аппаратом стал эластичный открытый активатор Кламмта.

В открытом активаторе в области резцов пластмасса заменена проволочными дугами (Рис.1).

Рис. 1 Открытый активатор Кламмта.

В нёбной части открытого активатора установлен винт на расширение, который не предназначен для активного расширения зубного ряда. В конструкцию аппарата могут быть включены различные проволочные элементы для коррекции положения зубов фронтальной группы.

В эластичном открытом активаторе винт, который располагался в нёбной части, заменён проволочным бюгелем, что в значительной степени сократило объём аппарата и облегчило конструкцию. Нёбный бюгель соединяет между собой две парные пластмассовые части, протяжённостью от клыка до последнего бокового зуба и прилегают к их оральным поверхностям.

Существует два варианта изготовления пластмассовых частей эластичного открытого активатора: 1) без отпечатков оральных поверхностей боковых зубов (Рис. 2); 2) с отпечатками оральных поверхностей боковых зубов (Рис. 3).

Рис. 2 Эластичный открытый активатор Рис. 3 Эластичный открытый активатор.

без отпечатков зубов с отпечатками зубов
При изготовлении аппарата без отпечатков, поверхности, прилегающие к зубам, делаются гладкими, без рельефа. В варианте аппарата с отпечатками пластмассовые части изготавливаются с точным воссозданием рельефа оральной поверхности боковых зубов. При этом пластмасса обязательно должна заходить в межзубные промежутки. Жевательные поверхности боковых зубов при обоих вариантах изготовления аппарата должны оставаться свободными, при таких конструктивных особенностях вертикальная опора осуществляется на клыки (Рис. 4а). При отсутствии клыков пластмассу можно наносить в области моляров с последующей сошлифовкой после достижения зубоальвеолярного удлинения в области премоляров. Поверхности пластмассовых частей, обращенных к языку, изготавливаются вогнутыми, чем достигается увеличение пространства для языка (Рис. 4б).

а. б.

а-вертикальная опора, б-форма пластмассовых частей на поперечном срезе.

- фиксация проволочных элементов;

- удержание нижней челюсти в принуждённом положении;

- вместе с проволочными элементами воздействие на функцию губ и щек.

- дистальный прикус, при наличии постоянных премоляров;

- мезиальный прикус;

- открытый прикус;

- перекрёстный прикус в области боковых зубов.

Изготовление аппарата без отпечатков показано в случаях когда необходимо добиться поднятия прикуса, а также при лечении с удалением постоянных зубов.

Проволочные элементы в эластичном открытом активаторе представлены нёбным бюгелем, верхней и нижней вестибулярными дугами и проволочными элементами, служащими для перемещения резцов.

Нёбный бюгель изготавливается из проволоки диаметром 1,2 мм. Бюгель, соединяя между собой пластмассовые части, выходит из пластмассы в области первых верхних премоляров и изгибается дугой до первых моляров. Бюгель располагается на расстоянии 1.5-2 мм от слизистой оболочки нёба.

Вестибулярная дуга устанавливается по середине коронок зубов фронтальной группы верхнего или нижнего зубного ряда. На дуге изгибают открытый мезиально горизонтальный изгиб в области середины второго премоляра или молочного моляра. Изготавливается дуга из проволоки диаметром 0,9 мм.

Функции вестибулярной дуги:

- нормализация формы зубной дуги во фронтальном участке;

- нормализация тонуса губ;

- устранение давления щёк на зубные ряды;

- коррекция положения клыков и премоляров в процессе их прорезывания.

Проволочные элементы, служащие для коррекции положения зубов фронтальной группы (пальцеобразные пружины, заслоны для языка), как правило, изготавливаются парными из проволоки диаметром 0,9 мм.

При необходимости устранения воздействия повышенного тонуса мускулатуры круговой мышцы рта эластичный открытый активатор может изготавливаться с губным бампером.

1. 
   Дистальный прикус:
   

б) в сочетании с протрузией зубов фронтальной группы.

в) в сочетании с блокирующим глубоким прикусом.

2. 
   Мезиальный прикус в сочетании с обратным резцовым перекрытием.
   
3. 
   Перекрёстный прикус.
   
4. 
   Открытый прикус во фронтальном отделе.
   
5. 
   Лечение зубочелюстных аномалий с удалением постоянных зубов.
   
6. 
   Бипротрузия.
   

Изготавливают стандартный эластичный открытый активатор. При выраженной скученности фронтальных зубов в конструкцию аппарата вводят пальцеобразные пружины, которые располагаются орально и служат для нормализации положения резцов (Рис. 5). Вестибулярная дуга может быть заменена полудугой с крючкообразным захватом (Рис. 6).

Рис. 5 Эластичный открытый активатор Рис. 6 Эластичный открытый активатор с

с пальцеобразными пружинами полудугой с крючкообразным захватом
3.2. Дистальный прикус в сочетании с протрузией зубов фронтальной группы Для лечения данной патологии изготавливают стандартный эластичный открытый активатор. В аппарат могут вводиться дополнительные элементы, служащие для нормализации положения зубов фронтальной группы (Рис. 7).

3.3. Блокирующий дистальный глубокий прикус.

В эластичном открытом активаторе, предназначенном для лечения данной патологии, создают условия для надёжной опоры в сагиттальной плоскости. Для этого при сохранённых молочных молярах производят сошлифовывание их апроксимальных поверхностей, тем самым создавая промежутки, в которые укладывают стопоры из ортодонтической проволоки (Рис. 8а). Если в зубном ряду уже стоят постоянные премоляры, то активатор изготавливают с отпечатками их оральных поверхностей. Для увеличения надежности фиксации аппарата в межзубные промежутки заводят короткие отрезки проволоки (Рис. 8б).

У пациентов с дистальным глубоким блокирующим прикусом повышен тонус нижней губы и круговой мышцы рта, поэтому в конструкцию активатора целесообразно вводить губной бампер. Последний доводят до переходной складки и располагают на нижней вестибулярной дуге.

При блокирующем прикусе со скученностью верхних резцов в сочетании с поворотом и вестибулярным положением боковых резцов, верхнюю вестибулярную дугу выполняют в виде двух полудуг с захватом на боковые резцы.

При отсутствии скученности зубов фронтальной группы активатор изготавливают с губным пелотом, который способствует более быстрой протракции резцов (Рис. 8).

Рис. 7 Эластичный открытый активатор Рис. 8 Эластичный открытый активатор

для лечения дистального прикуса для лечения дистального блокирующего

с протрузией прикуса

Для пациентов, у которых эта патология обусловлена сужением зубного ряда изготавливают стандартный активатор с отпечатками оральных поверхностей зубов.

При перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти поверхность пластмассовой части, обращённой к боковым зубам той стороны нижней челюсти в которую она смещена, остаётся гладкой и отстоит от них (рис. 10).

Рис. 9 Эластичный открытый активатор Рис. 10 Эластичный открытый активатор

для лечения мезиального прикуса для лечения перекрестного прикуса
3.6. Открытый прикус.

Активатор изготавливается с проволочным щитом для языка. Он представляет собой два парных проволочных изгиба, которые располагаются позади резцов и препятствуют контакту с ними языка. При этом щит не должен касаться резцов. Пластмассовые части изготавливаются с отпечатками оральных поверхностей жевательных зубов, которые затем могут сошлифовываться, начиная с окклюзионной поверхности (Рис. 11).

Активатор изготавливают без отпечатков оральных поверхностей боковых зубов, что даёт возможность свободного перемещения их вдоль зубного ряда. Вестибулярная дуга изготавливается с полукруглыми изгибами. Место выхода дуги из пластмассы определяется врачом в зависимости от клинического случая. В тех случаях, когда закрытие промежутка после удаления планируется только за счет дистального смещения клыка, вестибулярная дуга должна плотно прилегать к мезиальной поверхности второго премоляра.

При мезиальном перемещении второго премоляра дуга должна отстоять от его апроксимальной поверхности настолько насколько необходимо переместить зуб.

Для коррекции положения передних зубов в конструкцию аппарата могут вводиться различные проволочные элементы (Рис. 12).

для лечения открытого прикуса для лечения с удалением зубов

Пластмассовые части активатора изготавливаются с отпечатками оральных поверхностей боковых зубов. В подъязычной области они соединены между собой и отстоят от зубов на 1.5-2 мм. Вестибулярные дуги должны плотно прилегать к резцам, не оказывая на них давления (Рис. 13).

Рис. 13 Эластичный открытый активатор для лечения бипротрузии.

При мезиальном прикусе нижнюю челюсть пациента выдвигают до установления резцов в стык. Затем в лаборатории модель верхней челюсти выдвигают вперед ещё на 1мм, добиваясь тем самым положительной сагиттальной щели.

У пациентов с перекрёстным прикусом, обусловленным смещением нижней челюсти при определении конструктивного прикуса резцы также устанавливают встык. Нижняя челюсть устанавливается с гиперкоррекцией на 2-3 мм по отношению к центральной межрезцовой линии на верхней челюсти.

Модели, установленные в конструктивном прикусе и загипсовываются в окклюдатор . Затем техник изгибает все проволочные элементы (рис. 14, 15).

проволочных элементов проволочных элементов

При изготовлении аппарата с отпечатками зубов этот этап отсутствует. Технику необходимо обратить внимание на то, чтобы пластмасса хорошо заходила в межзубные промежутки. Для этого промежутки необходимо очистить.

Затем техник оформляет края аппарата по предварительно врачом обозначенным границам. По окончании этого этапа производится замена воска на акриловую пластмассу с последующей полимеризацией.
Особенности расположения вестибулярных и оральных элементов в области резцов.
При дистальном прикусе с протрузией, при оральном наклоне резцов на нижней челюсти верхнюю и нижнюю вестибулярные дуги располагают как можно ближе к режущему краю. На нижней челюсти лингвальные элементы располагают в области шейки резцов, что обеспечивает их корпусное перемещение (рис 16а ).

Рис. 16а Месторасположение проволочных элементов в активаторе для лечения дистального прикуса с протрузией

Рис. 16б Месторасположение лингвальных пелотов в активаторе для лечения дистального прикуса с протрузией

Верхняя вестибулярная дуга должна отстоять от резцов. Также возможно изготовление полудуги с крючкообразными захватами на боковые резцы. Небные и лингвальные элементы располагают ближе к режущему краю, что способствует поднятию прикуса и протрагированию резцов (Рис . 16в).

Рис. 16в Месторасположение проволочных элементов в активаторе для лечения дистального прикуса со скученностью зубов фронтальной группы.

Нижняя вестибулярная дуга и нёбные элементы должны плотно прилегать к зубным рядам. Лингвально пластмасса отстоит от зубного ряда и альвеолярного отростка. На верхней челюсти дуга заменяется на губной бампер (рис. 16д).

Рис. 16д Месторасположение проволочных элементов в активаторе для лечения мезиального прикуса.

Вестибулярные дуги располагают ближе к десневому краю. Заслон для языка должен отстоять от резцов (рис. 16е).

Вестибулярные дуги располагают ближе к режущему краю. Внутриротовые проволочные элементы должны отстоять от зубных рядов. Другой вариант аппарата для лечения данной патологии изготавливают с лингвальными пелотами, которые также отстоят от зубного ряда и альвеолярного отростка (рис. 16ж).

Рис. 16 е Месторасположение проволочных элементов в активаторе для лечения бипротрузии.

Давление языка и периоральной мускулатуры губ и щек неодинаково. Эта разница в состоянии относительного мышечного покоя выражается в соотношение 1.7:1, при глотании - 2:1.

Эластичный открытый активатор, располагаясь в полости рта, способствует передаче силовых импульсов, возникающих при движениях языка на зубные ряды и альвеолярные отростки. В свою очередь конструктивные элементы активатора нормализуют движения языка. При этом отправной толчок кончика языка во время акта глотания переносится с зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти на нёбо, тем самым восстанавливая правилуюая функцию глотания. Вестибулярные элементы снижают силовое воздействие периоральной мускулатуры. Сам аппарат, рассчитанный на круглосуточное ношение, способствует формированию мышечной памяти взаиморасположения челюстей, процессам ремоделирования костной ткани челюстей и височно-нижнечелюстного сустава. Перераспределение сил, возникающих при сокращении мускулатуры, обуславливает терапевтический эффект эластичного открытого активатора, что проявляется в усилении трансверзального и сагиттального роста челюстей. Так, трансверзальное расширение челюстей в первые месяцы пользования аппаратом составляет 2-3 мм, и может достигать 9мм за весь период лечения. Сагиттальный рост челюсти возможен в диапазоне от 2 до 12мм.

Для успешного лечения немаловажное значение имеет тот факт, что губы у пациента должны быть плотно сомкнуты. Это очень важно разъяснить родителям и ребёнку.

Также необходимо обеспечить свободное носовое дыхание у ребёнка, для этого очень важно активное сотрудничество ортодонта и отоларинголога.

При сдаче аппарата врач-ортодонт в присутствии одного из родителей рассказывает ребенку биомеханику активатора. Затем активатор помещают в полость рта. Аппарат сначала одевают на верхнюю челюсть, а затем на нижнюю, выдвигая её в принужденное положение. Как правило, ребенок отмечает изменения в полости рта: указывает на усиленное слюноотделение, дискомфорт, нарушение речи. Нужно объяснить ребёнку, что через несколько дней регулярного ношения он сможет разговаривать с аппаратом в полости рта и слюноотделение снизится. Необходимо предупредить пациента, что активатор свободно лежит в полости рта и может первые ночи выпасть.

Первую неделю аппарат носится только после обеда и ночью, потом рекомендуется круглосуточное ношение.

На время еды, пения, занятий спортом активатор должен сниматься и храниться в небольшой ёмкости.

В ходе лечения при каждом посещении врач-ортодонт опрашивает пациента о его ощущениях, выясняет наличие жалоб, дискомфорта. Важно следить за тем, чтобы активатор одевался без усилий. Коррекция аппарата не является обязательной при каждом визите пациента, она необходима только в случае неплотного прилегания к зубным рядам. Для достижения плотного прилегания пластмассовых частей нёбный бюгель разжимается при помощи крампонных щипцов.
Ретенция достигнутых результатов.
Для ретенции, как правило, применяется аппарат, которым осуществлялось лечение. Обычно в ходе 12 месяцев лечения достигается нормализация зубных рядов и прикуса, затем наступает ретенционный период, который должен длится в течение 2 лет. В этом периоде врач-ортодонт наблюдает за сменой боковых зубов, и при необходимости производит коррекцию их положения. Пациента необходимо наблюдать не реже одного раза в 2 месяца.

Для пациентов с зубочелюстными аномалиями, которые часто дают рецидивы (дистальный блокирующий прикус) и аномалий, сочетающихся со скученностью фронтальных зубов на нижней челюсти, в качестве ретенционных аппаратов можно рекомендовать изготовление несъёмных ретейнеров и пластинок.

Важно помнить, что чем быстрее достигнут лечебный эффект, тем больше вероятность рецидива.

Литература

1. 
   Ahlgren,J.: The neurophysiologic principles of the Andresen method of functional jaw orthopedics. A critical analysis and new hypothesis, Sven.Tandlak. Tidskr. 63:1,1998.
   
2. 
   Ahlgren,J.: Munskậrmaktivator: en modifirad Andresen-plật, Tandlậkartidningen 75:300, 1983.
   
3. 
   Graber, T.M., and Neumann, B. : Removable orthodontics appliances, Philadelphia,1997, W.B. Saunders Company.
   
4. 
   Krogman W.M. Biological timing and dento-facial complex. //J. Dental Chield.-1968.-Vol.35.-P.328-341.
   
5. 
   Neville BW: Damm DD,Allen CM. Oral and maxillofacial pathology.// Philadelpfia:W.B. Saunders.-2002.
   

Выходные данные

Адрес : 220040, г. Минск, ул. Некрасова 25-27