«ДА»
|
«НЕТ»
|
№
|
ВОПРОС:
|
|
|
1
|
Считаете ли Вы себя нормально пьющим человеком?
|
|
|
2
|
Наблюдались ли у Вас когда-либо провалы памяти (амнезия) вследствие употребления алкоголя?
|
|
|
3
|
Вызывает ли Ваше употребление алкоголя беспокойство и жалобы Ваших родных и близких?
|
|
|
4
|
Можете ли Вы без особых усилий остановиться после одного или двух тостов?
|
|
|
5
|
Приходилось ли Вам испытывать чувство вины по поводу Вашей выпивки?
|
|
|
6
|
Считают ли Вас Ваши родные и близкие нормально пьющий человек?
|
|
|
7
|
Пытались ли Вы ограничить Ваше употребление алкоголя определенным временим дня или определенным местом?
|
|
|
8
|
Всегда ли Вы можете остановиться, если у Вас есть такое намерение?
|
|
|
9
|
Приходилось ли Вам посещать собрания Анонимных Алкоголиков?
|
|
|
10
|
Случалось ли Вам попадать в ситуацию физического насилия в то время, когда Вы находились в состоянии алкогольного опьянения?
|
|
|
11
|
Возникали ли у Вас проблемы в отношениях с родными и близкими вследствие Вашей выпивки?
|
|
|
12
|
Приходилось ли членам Вашей семьи обращаться за помощью вследствие Вашей выпивки?
|
|
|
13
|
Приходилось ли Вам терять друзей вследствие Вашей выпивки?
|
|
|
14
|
Приходилось ли Вам иметь неприятности на работе по поводу Вашей выпивки?
|
|
|
15
|
Приходилось ли Вам терять работу из-за Вашей выпивки?
|
|
|
16
|
Случалось ли так, что Вы пренебрегали Вашими основными обязанностями, такими как семья, работа или учеба, в течение двух или более дней вследствие Вашей выпивки?
|
|
|
17
|
Случалось ли Вам употреблять алкоголь по утрам?
|
|
|
18
|
Говорили ли Вам, что у Вас проблемы с печенью?
|
|
|
19
|
Бывала ли у Вас Белая Горячка?
|
|
|
20
|
Приходилось ли Вам обращаться за помощью по поводу Вашей выпивки?
|
|
|
21
|
Приходилось ли Вам попадать в больницу вследствие Вашей выпивки?
|
|
|
22
|
Приходилось ли Вам попадать в психиатрическую больницу в связи с употреблением Вами алкоголя?
|
|
|
23
|
Приходилось ли Вам быть пациентом психотерапевта по поводу Ваших эмоциональных проблем, так или иначе связанных с употреблением Вами алкоголя?
|
|
|
24
|
Приходилось ли Вам попадать под арест, даже ненадолго, в состоянии алкогольного опьянения?
|
|
|
25
|
Случалось ли Вам быть арестованным за вождение машины в нетрезвом виде?
|
Суммируйте все Ваши баллы.
