Министерства здравоохранения и социального развития

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра биологии с курсом медицинской генетики










Рабочая тетрадь и методические указания

для внеаудиторной и аудиторной

самостоятельной работы

студентов IV курса стоматологического факультета

Студент ___________________________

группа №___, IV курс,

стоматологический факультет

20__ /20__ уч.г.
Краснодар, 2014
УДК 612.6.05 (075)

ББК 52.5

Рабочая тетрадь и методические указания для студентов IV курса стоматологического факультета составлены в соответствии с ФГОС-3 для специальности 060201 Стоматология и с Рабочей программой по учебному модулю «Медицинская генетика в стоматологии», которая разработана кафедрой биологии с курсом медицинской генетики в соответствии с Примерной программой по медицинской генетике для медицинских ВУЗов (Москва, 2010), а также учебными планами ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов IV курса стоматологического факультета. Рабочая тетрадь разработана с целью помочь студентам в освоении учебного материала, необходимого по программе и рассчитаны на ориентирование студентов на выполнение самостоятельной работы.

Она включает методические указания для внеаудиторной и аудиторной самостоятельной работы студентов по темам практических занятий. К каждому занятию определены цели, формирующие мотивацию к обучению, даны вопросы для самоподготовки и полный перечень учебной литературы. Все литературные источники разделены на две группы (I – основные, II – дополнительно рекомендуемые) и последовательно пронумерованы. Основная литература, рекомендуемая к занятию, указывается в сокращенном, цифровом виде: первая цифра (I) означает основную литературу; вторая цифра (1,2,3 и т.д.) – порядковый номер литературного источника; буква «С» и последующие цифры – страницы. Это облегчает работу студента с литературой при освоении учебного материала.

Перечень компетенций (знаний и умений), которыми должен овладеть студент на каждом занятии даёт студенту установку для активного обучения.

В разделе «внеаудиторная самостоятельная работа» студент получает задание(я) для письменного выполнения при подготовке к практическому занятию. Данный вид работы, являющийся «индикатором» готовности к теме, проверяется и оценивается на занятии.

Основным разделом пособия является практическая работа, которую студент выполняет под руководством преподавателя или самостоятельно на занятии (в зависимости от формы работы).

Каждое занятие включает контроль исходного уровня знаний и контроль усвоения темы занятий.

В тетради приводится краткий терминологический словарь врожденных пороков и аномалий развития, примерные темы рефератов, дан перечень вопросов по учебному модулю для подготовки к экзамену.

1. 
   Взаимоотношения наследственности и среды в формировании патологических состояний у человека.
   
2. 
   Классификация наследственных заболеваний.
   
3. 
   Методы генетического анализа, цель и сущность.
   
4. 
   Сущность синдромологического анализа и его использование в диагностике наследственных болезней.
   
5. 
   Хромосомные болезни в практике врача-стоматолога: этиология, патогенез, классификация.
   
6. 
   Клинические проявления (фенотипическая характеристика) синдромов, связанных:
   

б) со структурными перестройками хромосом (синдром «крика кошки», Вольфа-Хиршхорна); в т.ч. микроаномалиями хромосом (Прадера-Вилли, Ангельмана, Видемана-Беквита, Мартина-Белла).

7. 
   Цитогенетические исследования при диагностике хромосомных болезней.
   

1. 
   Современные представления об организации генома человека.
   
2. 
   Особенности клинических проявлений наследственной патологии, общие принципы диагностики наследственных болезней, причины происхождения и диагностическую значимость морфогенетических вариантов.
   
3. 
   Значение и основы клинико-генеалогического метода для диагностики наследственной патологии.
   
4. 
   Возможность использования цитогенетического, биохимического и молекулярно-генетического методов для диагностики наследственных заболеваний человека.
   
5. 
   Общую характеристику хромосомной патологии, показания для применения цитогенетического исследования и необходимости дополнительных специальных методов обследования больного.
   
6. 
   Область применения цитогенетических методов, сущность, виды, возможности цитогенетического метода в диагностике наследственных болезней.
   
7. 
   Общие проблемы лечения, социальной адаптации и реабилитации больных с хромосомной патологией; проблемы профилактики хромосомных болезней.
   

1. 
   Обследовать больного на выявление наследственной патологии.
   
2. 
   Распознавать общие проявления наследственной патологии, диагностировать врождённые морфогенетические варианты.
   
3. 
   Правильно использовать соответствующую терминологию при описании клинической картины (фенотипа) больного.
   
4. 
   Получать информации о больных и здоровых членах семьи на основании опроса, осмотра и имеющихся медицинских документов.
   
5. 
   Собрать анамнестические данные и генеалогическую информацию.
   
6. 
   Составить родословную, представить её в графическом виде и определить тип наследования.
   
7. 
   Проводить объективное обследование пробанда по органам и системам, осмотр родителей и других родственников.
   
8. 
   Сформулировать предварительный диагноз хромосомной патологии.
   
9. 
   Определить необходимость дополнительного обследования, включая цитогенетический метод.
   
10. 
    Оценить результаты лабораторного обследования и сделать заключение в истории болезни пациента.
    

1. При подготовке к занятию заполнить таблицу, в которой отразить цель и сущность методов генетического анализа.

2. При подготовке к занятию изучить клиническую и цитогенетическую характеристику наиболее распространённых хромосомных синдромов. Заполнить таблицу.

По фотографиям и кариограммам разобрать опорные диагностические признаки хромосомных болезней; поставить диагноз.

1. 
   Семиотика наследственных болезней человека.
   

1. 6.

3. 8.

5. 10.
2. Методы генетического анализа.

2.1. Синдромологический метод.

Изучить особенности обследования больных с наследственными заболеваниями, пользуясь методикой описания фенотипа пробанда.

Наружный осмотр можно разделить на общий (внешний осмотр больного) и специальный (детальный) по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, половые органы.

Разобрать цель и сущность исследования, необходимость использования метода, типы наследования признаков (заболеваний).

2.3.1. Исследование полового хроматина.

2.3.1.1. Разобрать цель и сущность исследования X- и Y-хроматина.

2.3.1.2. Оценка результатов исследования полового хроматина:

У здоровых женщин - от 15 и более % Х-хроматин положительных клеток; 0% Y-положительных клеток.

У здоровых мужчин - 0% Х-хроматин положительных клеток (допускается до 2-3%); Y-положительных клеток до 100%.

2.3.1.3. Заполнить таблицу, отражающую количество X- и Y-хроматина в ядрах буккального эпителия (по Сандерсон и Касперсон) у больных с различными синдромами, связанными с изменением количества половых хромосом.
Количество глыбок полового хроматина в ядрах клеток больных

с хромосомными синдромами

2.3.2. Исследование кариотипа.

2.3.2.1. Разобрать цель, сущность и возможности использования методик исследования кариотипа.

2.3.2.2. Изучить современную номенклатуру хромосомных мутаций.

2.3.2.4. Дифференциальная окраска хромосом при цитогенетическом исследовании.

По рисункам разобрать современные методики исследования кариотипа (стандартное (рутинное) окрашивание, схематическое изображение рисунка сегментации хромосом при G, R, C-окраске).

1 2 3 4 5

-------------------------А---------------------------- -----------------------В----------------------

6 7 8 9 10 11 12

----------------------------------------------------------С--------------------------------------------------------

13 14 15 16 17 18

--------------------------D----------------------- ----------------------E-----------------------------

19 20 21 22 X Y

---------------F--------------- ---------------G-------------
Сравнение G- и R- сегментации

G R

2.3.2.5. Молекулярно-цитогенетическая диагностика.

2.3.2.5.1. Разобрать показания к применению и современные представления о молекулярно-цитогенетической диагностике (FISH-методы).
Показания к молекулярно-цитогенетической диагностике:

1. 
   Анализ случаев сложного хромосомного мозаицизма с небольшим клоном аномальных клеток;
   
2. 
   Определение происхождения и генетического состава дополнительных маркерных хромосом;
   
3. 
   Идентификация хромосом, вовлечённых в сложные перестройки при участии 3-х хромосом и более;
   
4. 
   Уточнение точек разрыва на хромосомах и потерь генетического материала на хромосомном и субхромосомном уровнях в случае сложных хромосомных аномалий (сбалансированные и несбалансированные транслокации, особенно семейные случаи) или теломерных (субтеломерных) хромосомных делеций;
   
5. 
   Идентификация ломкой хромосомы Х при синдроме умственной отсталости, сцепленной с ломкой хромосомой Х;
   
6. 
   Анализ хромосомных аномалий в опухолях.
   
7. 
   Изучение и выявление вариантов хромосомных аберраций.
   

маркерной хромосомы: - ДНК зонд на группу хромосом 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12, 16, 19;

- ДНК зонд на группу хромосом 2, 4, 8, 9, 18, 20;

- ДНК зонд на группу хромосом 1, 11, 17, Х;

- ДНК зонд на группу хромосом 13, 14, 15, 21, 22, Y.

III этап - «Направленная» гибридизация в «жёстких» условиях со специфичными ДНК-

зондами определённой группы хромосом для точной идентификации

дополнительной маркерной хромосомы.

IV этап – (дополнительный). Гибридизация с «уникальными» или сайт специфичными ДНК-

зондами, картированными в определённом районе хромосом, для окончательного

уточнения генетического состава маркерной хромосомы.
2.4. Биохимический метод.

2.4.1. Разобрать цель и сущность метода и его роль в диагностике наследственных болезней обмена.

2.4.2. На примере фенилкетонурии разобрать возможности использования массовых неонатального биохимического скрининга.
2.5. Молекулярно-генетический метод.

С целью ознакомления с методами ДНК-диагностики просмотреть учебный видеофильм «Полимеразная цепная реакция».

Разобрать классификацию и клинику распространенных хромосомных болезней человека. Обсудить самостоятельную внеаудиторную работу студентов.

Рассмотреть таблицу и проанализировать факторы, определяющие эмпирический риск наследования хромосомной патологии.

(по С.И.Козловой, 2007)

Трисомии 13, 18, 21

Суммарный популяционный риск в зависимости от возраста матери	Возраст матери, годы	Риск, %
	< 19	0,08
	20-24	0,06
	25-29	0,1
	30-34	0,2
	35-39	0,54
	40-44	1,6
	> 45	4,2

Трисомия 21 (синдром Дауна)

1. 
   Провести самостоятельный осмотр студента; данные осмотра внести в карту фенотипа.
   

Студент _______________________________________________ Возраст ___ лет Пол ____

Масса ________ Рост ______ Телосложение _________________________________________

Кожа: _________________________________________________________________________

Ногти: _______________________________________________________________________

Волосы: _______________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: _________________________________________________________

Голова: окружность___ см; форма ______________; лоб ___________; затылок _________; рост волос на лбу _______________________; рост волос на затылке ____________________.

Ушные раковины: расположение ________________; характер изменений _______________.

Область глаз и глазное яблоко: расстояние между внутренними углами глаз ____________;

расстояние между зрачками ______________; глазная щель _______________________; разрез глаз _________________; веки _______________; ресницы _______________________;

брови ________________________; надбровные дуги _________________________________.

Нос: форма ___________________________; крылья носа _____________________________;

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений ___________________________________________________________.

Подпись студента _______________ Подпись преподавателя ___________

1. 
   Этиология и патогенез генных болезней.
   
2. 
   Разнообразие проявлений генных мутаций на различных уровнях (клинический, биохимический, молекулярный).
   
3. 
   Классификации моногенной патологии.
   
4. 
   Клиника и генетика некоторых генных болезней (синдромы Ван-дер-Вуда, Крузона, Робертса, Робинова, Тричера-Коллинза, Гольденхара, ЕЕС, Марфана, Элерса-Данлоса, Аарскога, Коффина-Лоури, Коэна, Ригера, Меккеля; эктодермальная дисплазия ангидротическая, фронтоназальная дисплазия, нейрофиброматоз).
   
5. 
   Патогенетическая классификация наследственных болезней обмена (НБО).
   
6. 
   Клинические проявления некоторых дефектов обмена веществ (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, галактоземия, адрено-генитальный синдром, синдром Марфана, Элерса-Данло, муковисцидоз, мукополисахаридозы, болезнь Вильсона-Коновалова, фосфатдиабет, несовершенный остеогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный амилогенез).
   
7. 
   Современные методы диагностики наследственных болезней обмена.
   
8. 
   Методика проведения клинико-генеалогического исследования больного и его семьи.
   
9. 
   МФЗ, их генез, классификация, клинический полиморфизм.
   
10. 
    Методы диагностики МФЗ человека.
    
11. 
    Кариес, пародонтоз, расщелина губы и нёба, ишемическая болезнь сердца как примеры МФЗ; их семейный прогноз.
    
12. 
    Врожденные пороки развития: этиология, классификация, мониторинг.
    
13. 
    Факторы тератогенеза с учётом медико-экологической ситуации в регионе. Необходимость профилактических мероприятий для предупреждения ВПР.
    

123-125, 126-127, 147-148, 153-154, 159-157, 165-166, 168-174, 182, 184-185,

194-196, 229, 231-234, 269-173, 300-301, 311-316, 308-309,
Необходимо знать:

1. 
   Общие вопросы этиологии, патогенеза, клиническую характеристику и особенности течения различных моногенных и мультифакториальных заболеваний.
   
2. 
   Показания к специальным методам обследования.
   
3. 
   Принципы лечения и методы профилактики моногенных заболеваний.
   
4. 
   Типы наследования заболеваний и нормальных признаков человека.
   
5. 
   Основные классы биохимических нарушений.
   
6. 
   Принципы биохимической диагностики, методы, используемые для диагностики дефектов обмена.
   
7. 
   Показания к биохимическому генетическому исследованию.
   
8. 
   Принципы молекулярно-генетических методов диагностики; их возможности и ограничения.
   
9. 
   Использование компьютерных диагностических программ в диагностике наследственных синдромов.
   
10. 
    Принципы диспансеризации больных и членов их семей в группах повышенного риска развития патологии.
    
11. 
    Современные методы лечения основных (наиболее частых) наследственных болезней обмена.
    
12. 
    Механизмы реализации наследственного предрасположения, принципы отнесения индивида к группе повышенного риска по конкретному заболеванию.
    
13. 
    Понятие о предиктивной (предсказательной) медицине и генах предрасположенности.
    
14. 
    Классификацию ВПР, принципы диагностики и регистрации.
    

1. 
   Устанавливать предварительный диагноз и проводить дифференциальную диагностику моногенных синдромов.
   
2. 
   Определять показания для направления на консультацию к врачам других специальностей и проведения специальных исследований (молекулярно-генетическое, ультразвуковое и др.).
   
3. 
   Оформлять медицинскую документацию для направления на медико-генетическое консультирование.
   
4. 
   Установить предварительный диагноз.
   
5. 
   Определить показания для направления на консультацию к врачам других специальностей.
   
6. 
   Изложить результаты клинико-генетического и лабораторного исследования в истории болезни пациента.
   
7. 
   Оценить результаты лабораторных и специальных методов исследования и провести дифференциальную диагностику НБО.
   
8. 
   Обоснованно направлять пациентов на медико-генетическое консультирование.
   
9. 
   Обосновать тактику лечения больного с наследственным заболеванием (на дому, в детском специализированном учреждении, стационаре).
   
10. 
    Проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждения наследственных и врождённых заболеваний; снижение частоты широко распространённых заболеваний мультифакториальной природы.
    

1. При подготовке к занятию изучить диагностические критерии и тип наследования представленных нозологических форм генных болезней человека, внести их в таблицу.

2. Критерии разных типов наследования заболеваний.

1. 
   _______________________________________________________________________
   
2. 
   _______________________________________________________________________
   
3. 
   _______________________________________________________________________
   
4. 
   _______________________________________________________________________
   
5. 
   _______________________________________________________________________
   
6. 
   _______________________________________________________________________
   
7. 
   _______________________________________________________________________
   

1. 
   _______________________________________________________________________
   
2. 
   _______________________________________________________________________
   
3. 
   _______________________________________________________________________
   
4. 
   _______________________________________________________________________
   
5. 
   _______________________________________________________________________
   
6. 
   _______________________________________________________________________
   
7. 
   _______________________________________________________________________
   

1. 
   _______________________________________________________________________
   
2. 
   _______________________________________________________________________
   
3. 
   _______________________________________________________________________
   
4. 
   _______________________________________________________________________
   

1. 
   _______________________________________________________________________
   
2. 
   _______________________________________________________________________
   
3. 
   _______________________________________________________________________
   
4. 
   _______________________________________________________________________
   
5. 
   _______________________________________________________________________
   
6. 
   _______________________________________________________________________
   
7. 
   _______________________________________________________________________
   

1. 
   _______________________________________________________________________
   
2. 
   _______________________________________________________________________
   
3. 
   _______________________________________________________________________
   

1. _________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

По фотографиям и слайдам разобрать опорные диагностические признаки моногенных синдромов, сопровождающихся МВПР; поставить предварительный диагноз и наметить диагностическую программу.

1. 
   Диагностика моногенных синдромов.
   

1.2. Использование синдромологического анализа и компьютерных диагностических программ для дифференциальной диагностики генных болезней.

Ознакомиться с общими принципами работы дифференциально-диагностического и поисково-диагностического режимов компьютерных программ по наследственной патологии человека.

1.3. Применение клинико-генеалогического метода в расчете генетического риска.

Разобрать типы наследования признаков (заболеваний).

Решить ситуационные задачи (построение и анализ родословных с облигатным и факультативным носительством гена, рассчитать генетический риск).

1.4. Клинический разбор больных с моногенными синдромами.

Провести осмотр больного и заполнить карту его фенотипа. Провести расчёт генетического риска для сибсов и детей пробанда.
КАРТА ФЕНОТИПА

Пробанд _______________________________________________ Возраст ___ лет Пол ____

Масса ________ Рост ______ Телосложение __________________________________________

Кожа: _________________________________________________________________________

Ногти: ________________________________________________________________________

Волосы: ________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: _________________________________________________________

Голова: окружность___ см; форма ______________; лоб ___________; затылок _________; рост волос на лбу _________________________; рост волос на затылке __________________.

Ушные раковины: расположение __________________________________________________; характер изменений ______________________________________________________________.

Область глаз и глазное яблоко: расстояние между внутренними углами глаз ____________;

расстояние между зрачками ________________; глазная щель _____________________; разрез глаз ___________________; веки _____________; ресницы _______________________;

брови __________________________; надбровные дуги _______________________________.

Нос: форма ________________________; крылья носа ________________________________; характер изменений ______________________________________________________________.

Область рта: ширина рта ______________; углы рта ____________; губы: ______________; фильтр _________________; характер изменений _____________________________________.

Верхняя и нижняя челюсти: размеры _______________; подвижность _________________;

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений _____________________________________________________________.

характер изменений _____________________________________________________________.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Органы дыхания _________________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт _____________________________________________________

Печень___________________________________ Селезенка _____________________________

По таблицам и слайдам разобрать клинику мониторируемых ВПР в Краснодарском крае и Российской Федерации; принципы проведения мониторинга ВПР; медико-генетическое прогностическое консультирование больных с ВПР и членов их семей.

3. 
   Генетические и средовые факторы риска развития кариеса.
   

5. Принципы определения генетического риска при мультифакториальной патологии.

По таблице разобрать эмпирический риск мультифакториальных заболеваний.

Заболевание	Дополнительные условия	Риск, %
		для сибсов	для потомства
1	2	3	4
Анэнцефалия, черепно-мозговые грыжи	после 1 больного	2-5
	после 2 больных	10
	после 3 больных	15-20
Гидроцефалия врожденная	после 1 больного	2-3
Расщелина губы и/или нёба		4	4
Расщелина нёба		2	6-7
Врождённый вывих бедра	пробанд женщина	1 – для братьев 5 – для сестёр
	пробанд мужчина	5 – для братьев 7 – для сестёр
Множественные пороки развития неклассифицированного комплекса		3
Микрофтальм	в спорадических случаях	12
Колобома глаза	в спорадических случаях	10-20
Косоглазие		10-15
Умственная отсталость	тяжёлые недифференцированные формы	2,5-5
Шизофрения	если болен один из родителей		10
	если больны оба родителя		40
	спорадические случаи	10
1	2	3	4
Глухота неясной этиологии	спорадические случаи	17
	один из родителей глухой		3-10
	оба родителя глухие		10-30
Аномалад Пьера-Робена (расщелина неба, микрогнатия, глоссоптоз)		2-3
Злокачественные опухоли
Желудка		5
Щитовидной железы		<1
Аллергические заболевания
Атопический дерматит		16
Бронхиальная астма		8-9

Завершающий контроль уровня знаний

Решить задачу по предлагаемой родословной с синдромом моногенной этиологии: составить схему, легенду родословной, определить тип наследования, зиготность членов родословной и провести расчёт риска моногенной патологии.