Министерство здравоохранения республики беларусь
жүктеу/скачать 194 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ.
- ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
- ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ
- МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ
- К химическому онкогенезу относят
- Полициклические углеводороды
- Противоопухолевые лекарства
- Другие промышленные канцерогенные вещества
- Гормональный онкогенез.
- Физический (лучевой) онкогенез .
- Генетический онкогенез.
- ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ
- Теория “опухолевого поля”
|
(для внутрикафедрального пользования) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины Утверждено на заседании кафедры протокол №____ от "___"____ 2010 г Заведующая кафедрой патологической анатомии, к.м.н., доцент ________________ Л.А.Мартемьянова ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ. Учебно-методическая разработка для студентов лечебного и медико-диагностического факультетов Автор: ассистент Конопляник О.В. Гомель, 2010 г. ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ. (общее время занятия – 3 академических часа) АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Существование злокачественных новообразований было известно человечеству еще в глубокой древности. Гиппократ и другие основатели древней медицины выделяли опухоли среди других заболеваний. Новообразования были найдены у египетских мумий. Вместе с тем до конца ХIХ века опухоли считали относительно редким заболеванием. На протяжении многих веков подлинным бичом человечества были инфекционные болезни. Значительная распространенность инфекционных болезней и высокая смертность от них снижали среднюю продолжительность жизни населения. Так в ХVII веке в странах Европы она не превышала 35 лет. Поскольку злокачественные опухоли встречаются чаще у лиц пожилого возраста, естественно, что распространенность опухолей была невелика, многие люди попросту “не доживали до своего рака”. Кроме того, несовершенство методов диагностики, сравнительная редкость хирургического лечения, отсутствие вскрытий не позволяют даже приблизительно оценить, в каком проценте случаев “водянка”, “желтуха” и тому подобные причины смерти являлись следствием злокачественных опухолей. С конца ХIХ века инфекционные болезни перестают занимать ведущее положение среди заболеваний и причин смерти населения развитых стран Европы и Америки. Их место наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают злокачественные опухоли. Разрешение проблем онкологии становится важнейшей задачей медицинской науки. Современная наука об опухолевом росте представляет собой крупный раздел теоретической и практической медицины, теснейшим образом связанной с многими дисциплинами: патологической анатомией, патологической физиологией, биохимией, иммунологией, генетикой. На основе синтетических данных всех этих дисциплин выясняются закономерности онкогенеза, т.е. причины, механизмы, динамика развития опухолей. Большую роль в изучении опухолей играют морфологические исследования. В задачу морфологического исследования соответствующих материалов входит определение характера патологического процесса. При обнаружении опухоли устанавливается ее гистологическая принадлежность, степень катаплазии, на основании чего выясняется степень ее зрелости, а также прогноз заболевания. Лишь детальная характеристика новообразования может полностью удовлетворить клиницистов и дать возможность более обоснованно выбрать метод лечения. Только зная морфологическую характеристику опухоли, врач в современных условиях может избрать наиболее рациональные способы воздействия на нее. Опухоли из эпителия - наиболее частые среди опухолей. Врачи многих специальностей в своей повседневной клинической практике могут встретиться с данными опухолями. Поэтому изучение данной темы является необходимой как для студентов в усвоении вопросов онкологии на клинических кафедрах, так и в дальнейшем в практической работе для оценки клинических данных на основании результатов исследования биопсий и операционного материала, а также для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ Определить понятие опухоли. Разобрать основные свойства опухолей, проявляющиеся в биохимической и морфологической катаплазии. Показать различие между опухолевым ростом и разрастанием ткани в процессе воспаления или регенерации. Отметить разнообразие внешнего вида новообразований и особенности их гистологического строения. Уточнить представление об органоидном и гистиоидном строении опухолей. Охарактеризовать тканевой и клеточный атипизм, разобрать вторичные изменения, развивающиеся в опухолях. Указать на различные типы бластоматозного роста. Дать понятие о метастазах и путях метастазирования, рецидивах. Особенно следует четко сформулировать различие между доброкачественными и злокачественными опухолями (степень дифференцировки ткани, тип роста, осложнения, влияние на организм). Указать на основные принципы дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований при микроскопическом исследовании, на значение биопсий в диагностике опухолей. Ознакомить с гистогенетической классификацией опухолей, с опухолевыми процессами. Изучить морфологию органонеспецифических зрелых и незрелых эпителиальных опухолей. Отметить органоидный характер их. Разобрать виды доброкачественных опухолей в зависимости от характера эпителия (аденомы, папилломы). Указать виды аденом и наиболее частую их локализацию. Ознакомиться с типичным строением папиллом, указать, где они чаще встречаются, дать классификацию незрелых эпителиальных опухолей (раков) по характеру эпителия и по соотношению паренхимы и стромы. Подчеркнуть значение раковых опухолей как наиболее частой разновидности злокачественных образований. Указать отличие строения раковых опухолей от доброкачественных эпителиальных новообразований (анаплазия клеток, клеточный атипизм, утрата комплексности и полярности, нарушение базальной мембраны, инфильтративный характер роста). Отметить характер метастазирования. Влияние раковых опухолей на организм. ЗАДАЧИ 1. Уметь дать определение опухоли. 2. Уметь объяснить структурные особенности опухолевых клеток, объяснить морфогенез их развития. 3. Знать проявления клеточного и тканевого атипизма. 4. Уметь охарактеризовать принципы классификации опухолей. 5. Уметь различать на основании морфологической характеристики зрелые и незрелые опухоли, гистогенез опухолей. 6. Уметь объяснить пути метастазирования опухолей. Знать стадии метастазирования. 7. Изучить классификацию и морфологию органонеспецифических зрелых и незрелых эпителиальных опухолей. 8. Уметь диагностировать на основании микроскопической картины зрелые и незрелые опухоли в зависимости от вида эпителия. 9. Знать морфологическую классификацию папиллом и аденом и их наиболее частую локализацию, особенности строения в различных органах. 12. Знать классификацию незрелых эпителиальных опухолей по виду эпителия, по соотношению паренхимы и стромы, по степени дифференцировки клеток. 13. Знать виды незрелых опухолей, развивающихся из многослойного плоского и переходного эпителия, уметь их дифференцировать на основании микроскопической картины. 14. Знать классификацию незрелых опухолей, развивающихся из железистого эпителия, их определение, уметь дифференцировать на основании макроскопической картины. 15. Знать гистохимические окраски, методы иммуногистохимии, применяемые для выявления эпителиальных опухолей, основные маркеры опухолей. 16. Уметь дать характеристику карциноидам. Знать их определение, гистологическое строение, излюбленную локализацию, методы выявления. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Опухоли. Определение. Свойства опухолей. Понятие об анаплазии и катаплазии. 2. Строение опухолей. Атипизм опухолей. Особенности клеточного и тканевого атипизма. 3. Рост опухолей. Примеры опухолей с различным типом роста. 4. Понятие о зрелых и незрелых опухолях. Дифференциальная диагностика. Опухоли с местнодеструирующим ростом. Примеры. 5. Понятие об общем и местном влиянии опухоли на организм. Метастазирование. Пути и стадии метастазирования. 6. Морфогенез и гистогенез опухолей. Облигатный и факультативный предрак. 7. Понятие об опухолевой прогрессии. 8. Теории возникновения опухолей. Понятие о канцерогенах. 9. Иммунопатология опухолевого роста. 10. Классификация и морфология опухолей. 11. Зрелые опухоли из многослойного плоского эпителия. Определение. Наиболее частая локализация. Морфологическое строение. 12. Зрелые опухоли из железистого эпителия. Определение. Виды, локализация. Морфологические признаки различных форм, особенности строения в органах. 13. Незрелые опухоли из многослойного плоского эпителия. Виды плоскоклеточных раков. Морфологические критерии дифференциальной диагностики. Степень дифференцировки плоскоклеточных раков. Значение для организма. 14. Незрелые опухоли из железистого эпителия. Аденокарциномы. Классификация. Морфологическая характеристика. Дифференциальная диагностика с другими формами раков. 15. Недифференцированные аденогенные раки. Определение. Морфологические критерии дифференциальной диагностики. 16. Карциноиды. Типичная локализация. Особенности гистологического строения и методы диагностики. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ МАКРОПРЕПАРАТЫ: 1. Серозная цистаденома яичника. 2. Плоскоклеточный рак надгортанника. 3. Метастаз плоскоклеточного рака в миокард.
МИКРОПРЕПАРАТЫ: 1. Плоскоклеточный рак кожи с орого- вением(№ 62). 2. Простая плоскоклеточная папилло- ма кожи (№ 58). 3. Аденокарцинома прямой кишки (№ 64).
4. Фиброаденома молочной железы (№ 66).
5. Серозная цистаденома яичника (№ 60).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Опухоль, или бластома – это атипическое новообразование ткани, отличающееся от других форм роста (регенерации, гиперплазии, пролиферации, метаплазии) безудержным, нерегулируемым, автономным, неадекватным потребностям организма размножением клеточных элементов. Опухоль может возникать в любой ткани, любом органе и развиваться как у человека, так и у многих животных и растений. Область медицины, изучающая причины, механизмы развития и клинические проявления опухолей, а также разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения носит название «онкология». Этиология. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами - канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями. К химическому онкогенезу относят: действие канцерогенных веществ; пищевой онкогенез; гормональный онкогенез. Канцерогенные вещества – это вещества, которые достоверно вызывают образование опухоли или, по крайней мере, вызывают увеличение частоты заболеваемости раком. Важно подчеркнуть, что причина большинства (95%) опухолей у человека неизвестна; в большинстве случаев опухоли имеют многофакторное происхождение; за исключением курения, агенты, обсуждаемые ниже, являются причиной в относительно небольшом количестве случаев опухолей. Одна из главных проблем, связанных с идентификацией канцерогенных химических веществ – это длинный скрытый период, который длится 20 или более лет. Если вещество не приводит к тяжелым последствиям немедленно, то трудно установить степень его канцерогенности ввиду огромного количества химических веществ, действию которых человек подвергается в течение всей жизни. Большинство канцерогенных химических веществ вызывают изменения в ДНК, включающее повреждение пуриновых и пиримидиновых оснований, делецию хромосом, разрывы цепей и образование перекрестных связей. Небольшое количество канцерогенных химических веществ действуют эпигенетически, то есть вызывают изменения в регулирующих рост белках без нарушений в геноме. Остальные могут действовать синергично с вирусами (дерепрессия онкогенов) или могут служить промоторами для других канцерогенных веществ. Канцерогенные химические вещества, которые действуют локально, то есть в месте поступления в организм, и не подвергаются метаболическим изменениям, называются непосредственными или прямодействующими канцерогенными веществами. Другие вещества вызывают опухоли только после метаболических преобразований в более активные формы внутри организма. Их называют проканцерогены. Активные канцерогенные производные называются канцерогенными окончательными веществами. Полициклические углеводороды: первым описанным канцерогенным веществом была сажа, которая являлась причиной рака мошонки у трубочистов. Активные канцерогенные вещества в саже и угольной смоле – это группа полициклических углеводов, наиболее активные из которых - бензпирен и дибензантрацен. Курение сигарет приводит к повышению риска возникновения рака легкого, мочевого пузыря, гортани и пищевода. Курение сигарет с фильтром и более новых сигарет с низким содержанием никотина и смол ненамного уменьшает риск. Имеются также доказательства того, что риск развития рака, связанного с курением, повышается не только у курильщика, но и у некурящих членов семьи и сотрудников. Было рассчитано, что количество смертных случаев от рака из-за курения больше, чем от всех других известных канцерогенных веществ вместе взятых. Сигаретный дым содержит многочисленные канцерогенные вещества, наиболее важными из которых являются полициклические углеводороды (смолы). Вдыхаемые полициклические углеводы преобразовываются в печени при помощи микросомального фермента – арилгидроксилазы – в эпоксиды. Эти эпоксиды являются активными соединениями, связывающимися с гуанином в ДНК, что ведет к неопластическому преобразованию. У курильщиков с развившимся раком легкого активность арилгидроксилазы была намного выше, чем у некурильщиков и курильщиков, не имеющих рака. Риск развития рака варьирует в различных исследованиях, но было установлено, что у человека, выкуривающего 1 пачку сигарет в день в течение 10 лет (10 лет “накопления”), он приблизительно в десять раз выше, чем у некурильщика. Если курильщик бросает курить, то снижение риска возникновения рака до уровня некурильщика происходит приблизительно через 10 лет. Ароматические амины: воздействие ароматических аминов типа бензидина и нафтиламина вызывает увеличение частоты возникновения рака мочевого пузыря. В организме они преобразуются в метаболиты, которые экскретируются почками. Накопление мочи в мочевом пузыре усиливает канцерогенный эффект в слизистой оболочке. Цикламаты и сахарин являются искусственными подсластителями, которые широко используются больными с сахарным диабетом. Введение больших количеств этих веществ приводит к возникновению рака мочевого пузыря у экспериментальных животных. Четких доказательств канцерогенности их для человека нет, т.к. еще не обнаружили, каким путем они преобразуются в окончательные канцерогенные вещества. Азокрасители раньше использовались как продовольственные окрашивающие вещества, пока не было доказано, что они вызывают развитие опухолей печени у крыс. С тех пор были запрещены. Менее опасные представители этой группы, такие как трипановый синий и синька Эванса, до сих пор используются для окраски гистологических препаратов. Афлатоксин – это ядовитый метаболит, производимый грибом Aspergillus flavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей. Гриб растет на неправильно хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе. В Африке поступление больших количеств афлатоксина с пищей сопровождается высокой частотой возникновения гепатоцеллюлярного рака. Поступающий афлатоксин окисляется в печени, что приводит к появлению окончательного канцерогенного вещества, которое связывает гуанин в ДНК клеток печени. В больших количествах токсин вызывает острый некроз клеток печени, сопровождаемый регенераторной гиперплазией и, возможно, развитием рака. Нитрозамины образуются путем преобразования нитритов в желудке. Нитриты находятся практически во всех продуктах, т.к. они часто используются как консерванты, главным образом в мясных продуктах – ветчине, колбасе и т.д. Прямое локальное действие нитрозаминов, как полагается, является наиболее важной причиной возникновения рака пищевода и желудка. Бетельный лист: жевание бетельного листа и бетельного ореха в Шри-Ланке и некоторых областях Индии связано с высокой заболеваемостью раком ротовой полости. Карциногенный агент не был идентифицирован, но как полагают, он присутствует или в бетельном (Areca) орехе, или в измельченном известняке или табаке, которые обычно жуют вместе с бетельным листом. Противоопухолевые лекарства: некоторые лекарства, используемые для лечения опухолей (алкилирующие агенты, типа циклофосфамида, хлорамбуцила, бисульфана и тиотефа) воздействуют на синтез нуклеиновых кислот и в опухолевых клетках, и в нормальных клетках и могут вызывать онкогенные мутации. Лейкемия – наиболее частое неопластическое осложнение химиотерапии рака. Асбест широко использовался как изоляционный и огнеупорный материал. Асбестоз ведет к быстрой фиброзной пролиферации в плевре, что приводит к образованию волокнистых бляшек. Асбест ответственен за возникновение двух типов злокачественных опухолей: злокачественная мезотелиома и бронхогенная карцинома. Другие промышленные канцерогенные вещества: было выявлено множество других агентов, вызывающих развитие опухолей. У шахтеров повышение заболеваемости раком легкого связано с ингаляцией тяжелых металлов, таких как никель, хром и кадмий. У рабочих в сельском хозяйстве повышение заболеваемости раком кожи и в меньшей степени раком легких связано с мышьяком, который входит в состав некоторых пестицидов. Винилхлорид – газ, используемый в производстве поливинилхлорида, как оказалось, связан с возникновением злокачественных сосудистых новообразований (ангиосарком) печени. Пищевой онкогенез: имеются доказательства возникновения опухолей под воздействием пищевых продуктов, которые не являются химическими канцерогенами. Беркитт объяснял низкую заболеваемость раком кишечника у африканцев высоким содержанием в пище растительных волокон, что приводит к быстрому пассажу содержимого кишечника. «Западные» диеты с низким содержанием растительных волокон приводят к замедлению пассажа пищи по кишечнику. Медленное движение химуса по кишечнику приводит к увеличению числа и активности анаэробных бактерий, ферменты которых, как предполагается, вызывают дегидрогенацию желчных кислот с образованием канцерогенных веществ. Медленный пассаж также продлевает время действия любых находящихся в пище канцерогенных веществ. Диета с высоким содержанием животных жиров по статистике связана с увеличением частоты возникновения рака кишечника и молочной железы; это наблюдение остается необъясненным. В настоящее время изучается влияние высоких доз β-каротина, витамина C, витамина E и селена, которые оказывают защитный эффект, возможно в результате их антиоксидантного действия. Гормональный онкогенез. Эстрогены – у больных с гормонально-активными (эстроген-синтезирующими) опухолями яичника (зернистоклеточная опухоль) или с постоянными нарушениями овуляции (возникающими в результате повышения уровня эстрогенов) часто развивается рак эндометрия. Эстрогены вызывают гиперплазию эндометрия, которая сопровождается сначала цитологической дисплазией, переходящей затем в неоплазию. Современные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов не увеличивают риск развития рака молочной железы. Стероидные гормоны – использование оральных контрацептивов и анаболических стероидов иногда связывают с возникновением доброкачественных печеночно-клеточных аденом. Также было описано несколько случаев возникновения печеночно-клеточного рака. Физический (лучевой) онкогенез. Многие виды излучений могут приводить к развитию опухолей, наиболее вероятно в результате прямого эффекта на ДНК или из-за активации клеточных онкогенов. Ультрафиолетовое излучение: солнечное ультрафиолетовое излучение играет роль в возникновении различных видов рака кожи, включая плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак и злокачественную меланому. Новообразования кожи особенно часто возникают у светлокожих людей, находящихся длительно на солнце. Рак кожи, который развивается под действием ультрафиолетового излучения, включая меланому, очень редко наблюдается у темнокожих рас из-за защитного эффекта меланина. Ультрафиолетовый свет, как полагают, стимулирует формирование связей между пиримидиновыми основаниями в молекуле ДНК. В норме измененная молекула ДНК быстро восстанавливается. Рак развивается при неэффективном функционировании механизмов репарации ДНК, что наблюдается у пожилых людей и у людей с пигментной ксеродермой. Рентгеновское излучение: после открытия рентгеновского излучения у первых рентгенологов, которые подвергались воздействию излучения с малой проникающей способностью, часто развивался лучевой дерматит, что приводило к увеличению заболеваемости раком кожи. По мере увеличения проникающей способности излучения, у последующего поколения рентгенологов увеличилась заболеваемость лейкемией. Современные рентгенологи имеют высокоэффективные защитные средства против рентгеновского излучения. Одним из осложнений радиотерапии злокачественных опухолей является развитие индуцированных излучением злокачественных новообразований, обычно сарком, через 10-30 лет после лучевой терапии. Диагностические рентген-исследования используют настолько малые дозы радиации, что они не приводят к увеличению заболеваемости раком. Единственное исключение – это рентген-исследование брюшной полости в течение беременности, которое может привести к развитию лейкемии у плода. Радиоизотопы: торотраст, радиоактивный препарат, содержащий радиоактивный торий, использовался в радиологической диагностике с 1930 по 1955 годы. Торотраст накапливается в печени и увеличивает риск возникновения нескольких типов рака печени, включая ангиосаркому, печеночноклеточный рак и холангиокарциному (рак из желчных протоков). Радиоактивный йод, который используется для лечения неопухолевых болезней щитовидной железы, приводит к увеличению риска развития рака, который возникает через 15-25 лет после лечения; риск такой терапии оценивается по характеру первичной болезни, терапевтическому эффекту и возрасту пациента. Вирусный онкогенез. Онкогенные РНК-вирусы: ретровирусы, которые раньше назывались онкорнавирусами (человеческий T-лимфоцитарный вирус I типа [HTLV-I]). Доказана роль ВИЧ в онкогенезе злокачественных B-клеточных лимфом при СПИДе. Онкогенные ДНК-вирусы: вирусы папилломы, вирус Эпштейн-Барра (EBV) причастен к развитию лимфомы Беркитта и назофарингеального рака. Вирус гепатита В – этот вирус, как полагается, является причиной печеночноклеточного рака в Африке, где наблюдается высокая заболеваемость гепатитом В и имеется большое количество носителей данного вируса. Генетический онкогенез. В большинстве случаев генетическая предрасположенность к развитию новообразований возникает из-за унаследованной потери одного или нескольких генов подавления (супрессии) опухоли. Гены супрессии опухолей кодируют синтез веществ, регулирующих рост тканей. Как правило, потеря обоих генов приводит к развитию опухолей, кроме р53 гена, для которого потеря даже одного гена приводит к нарушению и снижению функции клеток и неоплазии. ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ В настоящее время существуют две основных теории возникновения новообразований – это теория моноклонального происхождения и теория “опухолевого поля”. Согласно теории моноклонального происхождения, первоначальный канцерогенный агент (фактор, вызывающий опухоль) вызывает мутации одиночной клетки, при делении которой затем возникает опухолевый клон, составляющий новообразование. Моноклональное происхождение новообразований было доказано на примере опухолей из B-лимфоцитов (B-клеточные лимфомы и плазмоклеточные миеломы), клетки которых синтезируют иммуноглобулины одного класса, а также на некоторых других типах опухолей. Доказано также, что по мере прогрессирования опухоли из начального клона опухолевых клеток могут развиваться субклоны в результате дополнительных продолжающихся генетических изменений. Теория “опухолевого поля”: канцерогенный агент, воздействуя на большое количество сходных клеток, может вызывать образование поля потенциально неопластических клеток. Новообразование может затем развиться в результате размножения одной или большого количества клеток внутри этого поля. Для объяснения механизмов возникновения как опухолевого моноклона, так и “опухолевого поля” в настоящее время предложен ряд других концепций. жүктеу/скачать 194 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|