Многокомпонентный, гиперосмолярный раствор Реосорбилакт® открывает новые возможности при проведении реанимационных мероприятий в терапии критических состояний

Под кровопотерей понимают состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся рядом приспособительных и патологических реакций. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока. Известно, что шок неизбежно развивается при уменьшении ОЦК на 30 % вследствие неадекватной капиллярной перфузии со снижением оксигенации и нарушением метаболизма тканей и органов. Его причиной, как правило, являются желудочно-кишечные, внутригрудные, внутрибрюшные, маточные кровотечения, кровотечения, связанные с разрывом аневризмы аорты и травмами.

Но какой бы ни была причина массивного кровотечения, в его патогенезе выделяют три основных фактора: уменьшение объема циркулирующей крови, изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на острую кровопотерю в организме пациента развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях.

Метаболические сдвиги,связанные с гипоксией, сопровождаются восстановлением пировиноградной кислоты до молочной кислоты, накопление которой ведет к ацидозу. Аминокислоты и жирные кислоты накапливаются в тканях и усугубляют его. Все эти процессы нарушают функцию клеточных мембран, в результате чего калий выходит во внеклеточное пространство, а натрий и вода поступают в клетку, обусловливая ее набухание.

Также выраженные изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На ранних стадиях шока увеличиваются общее переферическое сосудистое сопротивление, сократимость миокарда и частота сердечных сокращений. Тахикардия уменьшает время диастолического наполнения желудочков и, следовательно, коронарный кровоток. При затянувшемся шоке респираторные механизмы компенсации оказываются несостоятельными, ацидоз и гипоксия приводят к угнетению функции сердца, повышению возбудимости кардиомиоцитов и аритмиям.

Для проявления гуморальных сдвигов характерно высвобождение вазоактивных медиаторов (гистамин, серотонин, простагландины, оксид азота, интерлейкины и др.), которые обусловливают вазодилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим выходом жидкой части крови в интерстициальное пространство и снижением перфузионного давления, что усугубляет нехватку кислорода.

Изменение эндотелия капилляров проявляется гипоксическим набуханием клеток и адгезией активированных полиморфноядерных лейкоцитов, что запускает каскад фазных изменений кровотока в микроциркуляторном русле:

— 1-я фаза — ишемической аноксии или сокращения пре- и посткапиллярных сфинктеров (полностью обратима);

— 2-я фаза — капиллярного спазма или расширения прекапиллярных сфинктеров при спазме посткапиллярных венул (частично обратима);

— 3-ая фаза — паралича периферических сосудов или расширения пре- и посткапиллярных сфинктеров (необратима).

Если снижение просвета капилляров вследствие набухания их стенок на ранних стадиях шока обусловливает неоднородность кровотока, то взаимодействие полиморфноядерных лейкоцитов с эндотелием венул сопровождается высвобождением вазоактивных медиаторов и токсических кислородных радикалов, вызывающих перераспределение тканевого кровотока, макромолекулярную утечку и интерстициальный отек, что усугубляется тканевой гипоксией. При отсутствии адекватного лечения нарушается доставка кислорода к кардиомиоцитам, нарастает ацидоз, развиваются гипотензия, тахикардия, одышка. Продолжающееся снижение тканевой перфузии перерастает в глобальную ишемию с последующим реперфузионным повреждением тканей из-за повышенной выработки макрофагами цитокинов, высвобождением нейтрофилами оксидов и дальнейшими нарушениями микроциркуляции. Ишемия изменяет проницаемость слизистой оболочки кишечника, и развиваются системные процессы: сепсис, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность.

Общие принципы лечения острой кровопотери сводятся к проведению следующих мероприятий:

1.Остановка кровотечения, борьба с болью.

2.Обеспечение адекватного газообмена.

3.Восполнение дефицита ОЦК.

4.Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности:

— лечение сердечной недостаточности;

— профилактика почечной недостаточности;

— коррекция метаболического ацидоза;

— стабилизация обменных процессов в клетке;

— лечение и профилактика ДВС-синдрома.

5.Ранняя профилактика инфекции.

Остановка кровотечения и борьба с болью подразумевают устранение его источника. При наружном кровотечении это прижатие сосуда, наложение давящей повязки, жгута, лигатуры или зажима на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении необходимо проведение срочного оперативного вмешательства наряду с лечебными мероприятиями по выведению больного из шока. Борьба с болевым синдромом осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков.

Обеспечение адекватного газообмена должно быть направлено как на усвоение кислорода тканями, так и на удаление из организма углекислого газа. Мероприятия имеют профилактическое и лечебное значение. Всем пациентам необходимо введение кислорода через носовой катетер со скоростью не менее 4 л/мин.

Важным мероприятием для сохранения жизни больного является восполнение объема циркулирующей крови. С этой целью используются программы поликомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие дифференцированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений.

При этом выполняются две основные задачи:

— восполняется дефицит ОЦК, восстанавливается гемодинамика, устраняется нарушенная микроциркуляция за счет введения коллоидных и кристаллоидных растворов;

— повышается или восстанавливается кислородно-транспортная функция крови за счет введения эритроцитарной массы.

Плазмозаменители представляют собой группу жизненно важных медицинских препаратов, предназначенных для внутривенного введения и способных восстанавливать функции крови. Идеальный плазмозаменитель гемодинамического (противошокового) действия должен отвечать следующим требованиям:

— быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;

— восстанавливать гемодинамическое равновесие;

— иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносном русле;

— улучшать реологию циркулирующей крови;

— улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов;

— легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях либо выводиться и хорошо переноситься;

— оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

Для восполнения объема циркулирующей крови в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые условно можно разделить следующим образом:

1.Гемодинамические среды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы(Гекодез), альбумин).

2.Электролитные растворы ( физиологический раствор, раствор Рингера, гипертонический раствор натрия хлорида).

3.Инфузионные антигипоксанты.

4.Препарты, обладающие способностью транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день вопрос о качественном составеи об оптимальном соотношении между различными составляющими компонентами инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере по-прежнему является предметом дискуссии. Однако считается, что при катастрофически низких показателях гемодинамики лучшим кровезаменителем будет тот, который можно вводить незамедлительно. Поэтому в данной ситуации инфузионную терапию начинают с введения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не исключают строгого соблюдения правил переливания крови.

Коллоидные плазмозамещающие растворы принято разделять на естественные (компоненты крови), к которым относятся свежезамороженная плазма и альбумины, и синтетические коллоиды — гидроксиэтилкрахмалы.

Гидроксиэтилкрахмалы — высокомолекулярные субстанции, состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. К положительным свойствам ГЭК относится способность ихмолекул закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанный с высокой проницаемостью эндотелия, уменьшать капиллярную утечку жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора хлорида натрия.

Однако растворы ГЭК имеют и существенные недостатки:

— они уступают гиперосмолярным растворам в скорости наступления волемического эффекта;

— их использование может сопровождаться накоплением препарата в тканях организма, поэтому необходимо избегать превышения их концентрации в плазме крови более 25 мг/мл;

— они оказывают нежелательный эффект на микроциркуляцию — повышают агрегацию эритроцитов за счет наличия макромолекул в кровотоке, что приводит к изменению его динамики и тромбозу микрососудов;

— отрицательно воздействуют на систему гемостаза: снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов IX, VIII, антитромбина III и фибриногена;

— повышают онкотическое давление в капиллярах почечных клубочков, тем самым препятствуя полноценной клубочковой фильтрации, что может привести к осмотическому нефрозу.

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер лактат, а также гипертонический раствор натрия хлорида (7,5–10 %). Основное преимущество изотонических солевых растворов заключается в их доступности и невысокой стоимости. Кроме этого, они восполняют объем интерстициальной и даже внутриклеточной жидкости. К недостаткам следует отнести необходимость их переливания в объемах, в 4 и более раз превышающих объем кровопотери. Причем чем больше кровопотеря, тем больше это соотношение.

Изотонический раствор (0,9%) натрия хлорида является наиболее широко используемымв Казахстане, практически базовым инфузионным раствором. Однако он не лишен ряда недостатков, и прежде всего это влияние на развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Инфузия изотонического раствора в дозе 30 мл/кг/час во время операций у 100 % пациентов приводила к снижению рН с 7,41 до 7,28. Кроме гиперхлоремии и ацидоза при массивных инфузиях данного раствора возможно возникновение гипернатриемии, он быстро покидает сосудистое русло.

Раствор лактата Рингера не вызывает ацидоз, гипернатриемию и гиперхлоремию, однако является гиперосмолярным по отношению к плазме, что чревато появлением интерстициального отека тканей и транзиторным увеличением уровня лактата в плазме. По данным Todd и соавт., ресусцитация неконтролируемого геморрагического шока изотоническим раствором требует достоверно большего объема и сопровождается большим диурезом, гиперхлоремическим ацидозом и дилюционной коагулопатией по сравнению с раствором Рингера. А ресусцитация раствором Рингера приводит к повышению лактата, который не связан с ацидозом.

Впоследнее время достаточно широкое распространение в качестве противошокой инфузионной терапии получил гипертонический раствор натрия хлорида. Его использование было предложено Г.П. Конради в 1944 году для лечения тяжелых стадий шока. Автором было установлено, что реакция организма на инфузию гипертонических растворов находится в прямой зависимости от артериального давления: при его нормальных показателях происходит незначительное и кратковременное повышение АД, при гипотензии, особенно в условиях тяжелого шока, происходит резкий и стойкий подъем АД на 30–60 мм рт.ст.

В 1980 году Velascoetal. в эксперименте на животных, подвергавшихся тяжелому геморрагическому шоку, доказали приоритетность применения 7,5% раствора хлорида натрия по сравнению с физиологическим раствором. Выживаемость животных при использовании гипертонического раствора составила 100 %, тогда как применение физиологического раствора приводило к 100% летальности.

В это же время были опубликованы материалы исследований 12 пациентов с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения вводили от 100 до 400 мл 7,5% раствора хлорида натрия болюсами по 50 мл. Это сопровождалось повышением АД, восстановлением диуреза и сознания и, следовательно, обратимостью шока. Также различные группы исследований продемонстрировали , что даже при 50% кровопотере такие небольшие объемы 7,5% раствора хлорида натрия, как 4 мл/кг, являются достаточными для значительного подъема системного артериального давления и восстановления сердечного выброса.

Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема. Дополнительно разными авторами в качестве механизмов действия гипертонического раствора называются: стимуляция ЦНС, различные нейрорефлекторные механизмы, повышение симпатической активности, высвобождение гормонов, улучшение текучести крови, восстановление самостоятельной активности артериол, оптимизация работы сердца за счет увеличения преднагрузки и уменьшения постнагрузки. Эффект перемещения жидкости наиболее ярко выражен в тех капиллярных зонах, где имеется отечный эндотелий. Чем больше отек эндотелия, тем сильнее проявляется эффект снижения гидравлического сопротивления и улучшения тканевой перфузии после применения гипертонического раствора натрия хлорида.

Mazzonietal., исследовав изменение объема слоя эндотелиальных клеток при воздействии гипертонического раствора, пришли к выводу, что повышение осмолярности плазмы до 460 мосм/л, которое достигается в конце болюсной инфузии 7,5% раствором хлорида натрия, приводит к сокращению эндотелиального слоя на 20 %.

В исследованиях М.А. Дубик и соавт. (1996г.) было установлено, что гипертонический раствор обладает вазодилатирующим эффектом. Это связано с его способностью повышать соотношение 6-кето-PGF1α/тромбоксана при геморрагическом шоке. При сравнении эффективности применения изотонического раствора и 7,5% хлорида натрия при геморрагическом шоке было установлено, чтодля восстановления гемодинамики до исходного уровня нужно было 90,3±24,8 мл/кг изотонического раствора, а гипертонического раствора — 13,7±1,4 мл/кг веса (MarinoP.L.,1997).

Инфузия гипертонического раствора уменьшает экспрессию L-селектина нейтрофилов и эндотелия, продукцию хемоатрактантов, угнетает активацию и цитотоксичность нейтрофилов, понижает адгезию лейкоцитов к эндотелию. Следствием влияния гипертонического раствора на взаимодействие нейтрофилов и эндотелия сосудов малого круга кровообращения является уменьшение просачивания альбумина, нейтрофилов в бронхиальном содержимом и ограничение цитокин-индуцированного повреждения легких. Имеются также данные оспособности гипертонического раствора усиливать пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов и моноцитов, уменьшать иммуносупрессию после кровопотери, что снижает риск развития сепсиса. Важным механизмом предупреждения сепсиса является способность гипертонического раствора хлорида натрия уменьшать бактериальную транслокацию при геморрагическом шоке, в то время как ресусцитация с использованием лактатного раствора Рингера не имеет такого эффекта. Малообъемная ресусцитация стабилизирует кислородный транспорт у больных сепсисом, приводит к повышению АД и увеличению диуреза при септическом шоке (Насер М.М., 1998). Используемый при этом объем раствора в 4–5 раз меньше, чем при восстановлении ОЦК коллоидами и изотоническим растором.

Для гипертонических растворов хлорида натрия характерно очень быстрое наступление волемического эффекта, однако он непродолжителен(40-50 минут), что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространством.

Поэтому для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено использовать гипертонический раствор натрия хлорида в соединении с коллоидами, которые имеют высокую способность связывать воду. Эти работы стали толчком для дальнейших исследований и возникновения понятия малообъемной реанимации как одного из методов экстренной терапии разных стадий шока и терминальных состояний. Данная терапия основывается на быстрой мобилизации эндогенной жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. В качестве начального объемного замещения при гиповолемии и шоке этот метод достаточно привлекателен в связи с быстрой мобилизацией эндогенной жидкости, особенно из внутриклеточного пространства, которое представляет собой большой резервуар, содержащий около 25 л воды.

В эксперименте на животных, проведенномU.Kreimeieretal., было показано, что при длительной гипотензии, вызванной травмой и кровотечением и сопровождающейся 50% кровопотерей, применение 7,2% раствора хлорида натрия в сочетании с раствором коллоида (10% декстран 60) очень быстро восстанавливало кровоток в почках и ЖКТ, улучшая тем самым прогноз заболевания. В тех случаях, когда использовался только 7,2% раствор хлорида натрия, выживаемость была значительно ниже.

В модели эндотоксинового шока применение гипертонического раствора гидроксиэтилкрахмала в дозе 4 мл/кг в течение 10 минут улучшало экстракцию кислорода путем нормализации перфузии и микроциркуляции. При геморрагическом шоке инфузия гипертонического раствора гидроксиэтилкрахмала быстро восстанавливала микроциркуляцию в печени. Применение 7,5% раствора хлорида натрия в сочетании с декстраном или гидроксиэтилкрахмалом при травматическом или ожоговом шоке в объеме, составляющем 10 % от объема кровопотери, в течение 5 минут после инфузии восстанавливало органный кровоток и микроциркуляцию (Георгиянц М.А.,2007).

Оригинальная идея, разработки кристаллоида с функциями коллоида используялучшие качества гиперосмолярного, полиионного кристаллоида и сорбитола (шестиатомный спирт)была воплощена в жизнь корпорацией «Юрия-Фарм».Реосорбилакт — многокомпонентный,полиионный, гиперосмолярный раствор нового поколения.Фармакологическое действие данного препарата обусловлено взаимным потенцированием действия его компонентов, что обеспечивает быстрый, стабильный и надежный волемический эффект.

Многокомпонентный, полиионный гиперосмолярный раствор Реосорбилакт, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной жидкости,что обеспечивает нормализацию ОЦК, улучшает микроциркуляции и доставку кислорода тканям. Существует и другой аспект: при шоке и ишемии из-за потери АТФ и дисфункции клеточной мембраны объем эндотелиальной клетки увеличивается, что приводит к накоплению воды в клетках. При нормализации объема эндотелиальной клетки увеличивается диаметр микрососудов и улучшается микроциркуляция. Таким образом, при инфузии комбинированного, полиионного гиперосмолярного раствора Реосорбилакт, во-первых, увеличивается ОЦК (причем прирост его в 3–4 раза больше, чем собственно объем инфузии), во-вторых, улучшается микроциркуляция.

Основными действующими веществами препарата Гекотон являются 5% сорбитол (6,0 г), натрия лактат (1,9 г) и электролиты (NaCl — 0,6г, KCl — 0,03г, CaCl — 0,01г, MgCl — 0,02г).

Сорбитол — шестиатомный спирт, при введении которого происходит его включение в пентозофосфатный цикл метаболизма.Он не вызывает снижения аденин-нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) в печени, обладает высоким антикетогенным, азотосберегающим действием, хорошо усваивается как в пред-, так и в послеоперационный период.

Натрия лактат относится к средствам щелочного замедленного действия. При введении в сосудистое русло из него высвобождаются натрий, углекислый газ и вода, которыеобразуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата происходит медленно, не вызывая резких колебаний рН. Он положительно влияет на сердечную деятельность, регенерацию и дыхательную функцию крови, оказывает дезинтоксикационное действие, способствует повышению диуреза, улучшает функцию печени и почек.

Механизм действия Реосорбилакта заключается в возникновении осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством. В результате этого происходит перераспределние объема из внутриклеточного пространства, интерстиция, эндотелия и эритроцитов в кровеносное русло, что обеспечивает быстрое возмещение объема циркулирующей крови. Восстановливается гемодинамическое равновесие и стабилизируется гемодинамика, причем данный волемический эффект является выраженным и достаточно длительным . Кроме того, улучшается микроциркуляция, тканевая перфузия и оксигенация тканей. Нормализуется сердечная деятельность, повышаются обменные процессы, улучшается дезинтоксикационная функция печени.

Основным показанием к использованию Реосорбилакта является для улучшения капиллярного кровотока с целью профилактики и лечения травматического, операционного, гемолитического, токсического и ожогового шока, при острой кровопотере, ожоговой болезни;

— инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, обострением хронического гепатита;

— сепсис;

— для предоперационной подготовки и в послеоперационный период;

— для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов;

— болезнь Рейно.

Доза и курс терапии:

Реосорбилакт^® вводят взрослым в/в струйно или капельно.

При травматическом, ожоговом, послеоперационном и гемолитическом шоках - по 600-1000 мл (10-15 мл/кг массы тела) однократно и повторно, сначала струйно, затем - капельно.

При хронических гепатитах - по 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, повторно.

При острой кровопотере - по 1500-1800 мл (до 25 мл/кг массы тела). В предоперационном периоде и после различных хирургических вмешательств - в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, однократно или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней.

При тромбооблитерирующих заболеваниях кровеносных сосудов - из расчета 8-10 мл/кг массы тела, капельно, повторно, через день. Курс лечения - до 10 инфузий.

Детям в возрасте до 6 лет рекомендуется введение препарата в дозе из расчета 10 мл/кг массы тела; в возрасте от 6 до 12 лет - в дозе, составляющей половину дозы для взрослых;детям старше 12 лет доза препарата такая же, как и для взрослых.

Поэтому для достижения быстрогои длительного волемического эффекта необходимо введение многокомпонентного, полиионного гиперосмолярного раствора Реосорбилакт, который обладает свойствами коллоида. Он быстро восстанавливает ОЦК и микроциркуляцию, что позволяет избежать развития ишемии органов и систем, способствует улучшению перфузии тканей, тем самым предотвращает последующую декомпенсацию функций жизненно важных органов.

1.БутровА.В., БорисовА.Ю., ГаленкоС.В.Рациональная инфузионная терапия у больных в критических состояниях // Трудный пациент. — 2006. — №10

2.КузнецовН.А.Современные технологии лечения острой кровопотери //Consiliummedicum. — 2003. — Т. 5, №6.

3.ПиковскийВ.Ю., АндреевА.А., ЛукинМ.С. Опыт использования 6% ГЭК 130/0,4 Волювена в практике скорой медицинской помощи // Вестник интенсивной терапии. — 2007. — №3.

4.БеляевА.В. Выбор препарата для коррекции гиповолемии: кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма // Мистецтво лiкування. — 2004. — №7(13).

5.БутровА.В., ГаленкоС.В. Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. — 2008. — Т. 9, № 4.