Неотложные заболевания пищевода

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

бет	6/17
Дата	11.06.2016
өлшемі	2.39 Mb.
	#128567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

2. Синдром Меллори — Вейсса

_{Синдром Меллори—Вейсса состоит в образовании острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кровотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.}

_{Основной и наиболее частой причиной острых разрывов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возникновение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, изменению кровообращения в растянутом желудке за счет обескровливания слизистого слоя при сохраненном кровообращении в мышечном слое и возникновению разрывов слизистой. Таким образом, у 73% больных начало этого заболевания связывают с приступами повторной}

₇₅

_{Рис. II.}

_{а) Ушятый аппаратом УО и отдельными ее розно-мышечными швами киль желудка. На культю}

_{желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза, г) Наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.}
_{сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиальной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и желудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встречаются одинаково часто.}

_{Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):}

_{количество разрывов — единичные, множественные;}

_{локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;}

_{глубина разрывов — поверхностные (I степень), проникающие до подслизистого слоя; глубокие (II степень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((III степень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;}

_{степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;}

_{клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на основании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правильный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умеренное напряжение передней брюшной стенки в этой области без других симптомов раздражения брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота может быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.}

_{2. Эффективным методом диагностики синдрома является эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль трещины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлыми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разрывов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциальные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.}

_{3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провел Dobbins (1963). Исследование проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим признаком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной формы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остроконечную конфигурацию с конвергенцией складок.}

_{Лечебная программа.}

_{1. Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих средств. Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),}

_{2. Лечебная эндоскопия целесообразна при разрывах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции трещины и нанесения аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений у этого контингента больных особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или печеночная недостаточность, приводящие их к гибели.}

_{3. Хирургическое лечение.}

_{А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно дополнить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.}

_{Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в малом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.}

_{В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Прошивание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.}

_{Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся отеком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудочной артерии.}
_{3. Осложненный рак желудка}
_{В клинической практике осложнения рака желудка в виде кровотечения или прободения встречаются нередко. Профузные гастродуоденальные кровотечения осложняют течение рака желудка в 2,7—41,1% наблюдений (Э. В. Луцевич, 1971; Б. А. Королев, 1973), а прободения в среднем составляют 2,7—3,0% (Л. Ф. Соловьев, 1971). У подавляющего числа пациентов причиной кровотечения была аденокарцинома, редко малигнизированные полипы. С кровотечениями в I—II стадии процесса поступает 7,3% больных, в III стадии — 37,9 и в IV стадии—54,8%. Около 40% больных поступают в хирургические стационары с установленным на догоспитальном этапе диагнозом. У 25% первичный диагноз рака устанавливается в приемном отделении (Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). У 19% больных кровотечение было первым и единственным симптомом заболевания.}

_{Следует пересмотреть распространеннее среди хирургов убеждение, что кровотечение из раковых опухолей носит преимущественно диффузный характер и не представляет непосредственной угрозы для жизни. Оказывается, язвенные формы рака с аррозивными изменениями сосудов выявляются в 53—70,8% наблюдений (Н.М. Махов и соавт., 1978; Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). При этом положение усложняется расположением опухоли в кардиальном и субкардиальном отделах. Поражение дистального отдела желудка наблюдается только у 25% больных.}

_{Диагностическая программа включает экстренную эндоскопию или рентгенологическое исследование, определение тяжести кровопотери. В процессе эндоскопии возникают трудности в проведении дифференциального диагноза между опухолями, имеющими небольшой размер, и хронической язвой желудка. Поэтому после биопсии желательно проведение мер по эндоскопической остановке кровотечения.}

_{В связи с тем, что значительная часть больных поступает в состоянии геморрагического шока, вначале проводятся активные противошоковые мероприятия. У этого контингента больных дефицит объема циркулирующей крови наступает в основном за счет глобулярного и в меньшей степени плазматического объема. Поэтому, в первую очередь, возникает необходимость в струйном переливании крови до стабилизации гемодинамики. Лишь после выведения больных из состояния геморрагического шока применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.}

_{Хирургическое лечение. Большинство хирургов в лечении кровоточащего рака желудка придерживается выжидательной тактики, стремясь добиться консервативными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для больного условиях. Однако такая тактика возможна не всегда. У 35—40% больных с кровоточащим раком добиться остановки кровотечения, а отсюда и полноценной коррекции кровопотери не удается. Поэтому они оперируются экстренно в крайне неблагоприятных условиях.}

_{Объем оперативного вмешательства колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, электрокоагуляция ткани опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.}

_Хотя_;_{первой задачей хирурга при операции по поводу кровоточащих опухолей является остановка кровотечения, но опыт показывает, что паллиативные методы остановки кровотечения дают плохие результаты, поскольку больные погибают от продолжающихся геморрагии и анемизации. Поэтому предпочтение лучше отдать оперативным вмешательствам, сопровождающимся удалением источника кровотечения — опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онкологическим установкам, но и неполностью им противоречит. Известно, что заведомо паллиативные резекции при единичных метастазах у больных среднего возраста применяются в онкологии. Поэтому при подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желудка применение радикальных, с точки зрения гемостаза, паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий. Диагноз прободения раковой опухоли желудка непрост. При направлении диагноз правильно устанавливается лишь в 26% случаев. У большинства больных признаки острой перфорации и перитонита вначале отсутствуют. Клинически прободной рак желудка напоминает течение паралитического илеуса. Перфорация опухоли чаще наблюдается при аденокарциномах. Отсутствие «желудочного» анамнеза, классических симптомов прободения и перитонита, обусловливающих атипичное клиническое течение, ведет к необходимости применения не только рентгенологических, но и инструментальных методов диагностики — лапароцентеза и лапароскопии.}

_{Наиболее частой операцией является ушивание прободного отверстия, дополнительно укрытием отверстия сальником на ножке. Лишь при отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного возможна субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.}
_{4. Геморрагический эрозивный гастрит}
_{При геморрагическом гастрите на слизистой желудка обнаруживаются одиночные (до 5—7 мм) или множественные поверхностные дефекты слизистой. Форма их различна. Чаще всего это продольные дефекты, реже округлые или неправильной формы кровоизлияния. Представляется, что этот процесс имеет стадийный характер (Klein, 1971). Спазм крупных сосудов в глубоких слоях желудочной стенки ведет к нарушению локальной микроциркуляции, гипоксии и повышенной проницаемости слизистой желудка. Местная повышенная проницаемость ведет к усилению обратной диффузии водородных ионов, освобождению пепсина и гистамина. Они же вызывают кровоизлияние, отек слизистой, повреждение ее и образование изъязвлений. Убедительных данных о превращении эрозий в хроническую язву не имеется. Такой процесс нередко является следствием местного повреждающего фактора—действия токсических или лекарственных веществ на неполноценные сосуды слизистой. В связи с этим большое значение приобретает употребление больными веществ, нарушающих кровообращение в слизистой: ацетилсалициловой кислоты, стероидов, атофана, резерпина и др.}

_{Определенное значение в образовании эрозий имеют анатомические особенности в кровоснабжении желудка в кардиальном отделе по малой кривизне (Barlow, 1951). Ввиду отсутствия подслизистого сосудистого сплетения концевые сосуды по малой кривизне располагаются тангенциально по отношению к слизистой. Поэтому слущивание эпителия ведет к эрозии, в первую очередь, вены, что приводит сначала к кровоизлиянию, а затем и кровотечению. Этот анатомический вариант диктует необходимость тщательного осмотра слизистой в кардиальном отделе и по малой кривизне.}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Для геморрагического эрозивного гастрита характерны два клинических синдрома — язвенноподобный и геморрагический (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев).}

_{2. Язвенноподобный синдром — наиболее частое проявление эрозивного гастрита. У таких больных наблюдаются типичные «язвенные боли».}

_{3. Геморрагический синдром проявляется повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями и медленно нарастающей анемией. Обычно кровотечения при эрозивных гастритах носят капиллярный характер и не бывают такими катастрофическими, как при язвах.}

_{Лечение. При эрозивном гастрите оно в основном консервативное. При кровотечениях на почве эрозивного гастрита проводят те же лечебные мероприятия, что и при язвенной болезни. Дополнительно рекомендуется введение атропина и витамина С внутривенно до 10—15мл. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводятся гемостатические мероприятия под контролем эндоскопа. И лишь неэффективность этих мер ведет к необходимости хирургического вмешательства.}

_{Хирургическое вмешательство при геморрагическом гастрите должно быть минимальным. Ушивание и обшивание кровоточащих участков, селективная ваготомия с пилоропластикой в большинстве случаев оказываются достаточно эффективными (А. А. Шалимов, 1972; Веллер, 1972; Bartiet, 1966). Лишь при кровотечениях, возникающих из острых эрозий, развившихся на почве подслизистых телеангеэктазий, показана резекция желудка. При этом нужно помнить, что дополнительные источники кровотечения могут находиться в фундальном и кардиальном отделах желудка. Без их обшивания и местного гемостаза операция не может быть радикальной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на значительном протяжении показана резекция желудка или гастрэктомия.}
_{5. Дивертикулы желудка}
_{Дивертикулы желудка представляют наиболее редкую локализацию на протяжении всего желудочно-кишечного тракта и составляют 0,05% всех заболеваний желудка (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы желудка могут локализоваться в любом его отделе, но чаще всего встречаются на задней стенке кардии (80%), что объясняется особенностью расположения мышечных пучков собственно мышечного слоя стенки желудка. Значительно реже они обнаруживаются в антральном отделе желудка и по большой кривизне (8—10%) и совсем редко на передней стенке и малой кривизне тела желудка (2%). Дивертикулы желудка могут быть грушевидной и реже овальной или округлой формы и имеют сравнительно небольшие размеры — 2—3 см в диаметре, лишь редко они достигают 6—7 см и более.}

_{Различают дивертикулы желудка истинные и ложные. Стенка истинного дивертикула образована теми же слоями, что и стенка желудка. Ложные дивертикулы образуются при надрыве или расхождении мышечного слоя желудка, через который пролабирует слизистая оболочка, образуя выпячивание. Различают также дивертикулы врожденные (всегда истинные) и приобретенные.}

_{Врожденные дивертикулы представляют собой аномалию развития и объясняются эмбриональными и анатомическими предпосылками, в частности, слабостью мышечного слоя в области кардии. В развитии приобретенных дивертикулов имеет значение два фактора (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1981).}

_{1. Очаговое понижение резистентности мышечной оболочки желудка особенно в кардиальном отделе. Здесь мышечная оболочка значительно ослаблена отсутствием продольного слоя и представлена только циркулярным, который делится на два пучка, один из них направлен К малой кривизне, другой— к большой. Здесь же в стенку желудка входят наиболее крупные сосуды, являющиеся ветвями левой желудочной артерии. Факторами, способствующими ослаблению мышечной стенки желудка, являются заболевания его стенки; воспаления, рубцевание язвы, травмы и др,}

_{2. Повышение внутриполостного давления в желудке в результате пилоростеноза, продолжительной рвоты, сегментарных спастических сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки.}

_{Клинико-диагностическая программа. Наиболее практически применяемой классификацией дивертикулов желудка является классификация Мейо.}

_{1. Истинные дивертикулы: а) врожденные — пульсионные и тракционные; б) приобретенные — пульсионные и тракционные.}

_{2. Ложные дивертикулы.}

_{3. По клиническому течению: а) бессимптомные; б) диспептические; в) псевдоязвенные;. г) псевдокарциноматозные; д) комбинированные, когда дивертикул сочетается с язвенной болезнью, холециститом и другими заболеваниями.}

_{4. Осложненные и неосложненные.}

_{Клиническая картина этого заболевания — полиморфная и проявляется в виде различных синдромов: а) диспептическйй синдром — отрыжка, аэрофагия, поташнивание, тупые боли и ощущение давления в эпигастрии; б) псевдоязвенный синдром — жгучие боли в эпигастрии, изжога, гиперсекреция, кровотечения;}

_{в) псевдокарциноматозный — неопределенного характера боли, анемизация, истощение, субфебрилитет.}

_{Ведущим методом диагностики является рентгенологический. Обнаружение рядом с желудком при заполнении его бариевой взвесью подвижного чашеподобного образования с верхним, горизонтальным уровнем, которое лучше выявляется в вертикальном положении больного. Для выявления дивертикула необходимо полипозиционное исследование больного и особенно в положении Тренделенбурга для выявления кардиальных дивертикулов.}

_{Фиброгастроскопия позволяет в ряде случаев уточнить диагноз и выявить признаки дивертикулита.}

_{Осложнения:}

_{а) воспаление, проявляющееся усилением болей в эпигастральной области с иррадиацией за грудину, отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Рентгенологическое исследование в этих случаях безрезультатно в связи с отеком слизистой и потому барий не попадает в дивертикул; .}

_{б) кровотечение, причиной которого чаще всего яв-}

_{Рис. 11 Способы ушивания дивертикула (А. Г. Земляной, 1970):}

_{1\ пркп5^™& б) Рекомендуемый при ушивании небольших дивертикулов)}

_{в) рекомендуемый при ушивании вольших дивертикулож; г) гофрирующие}

_{швы при расположении БДС на верхушке дивертикула.}
_{ляется язва в дивертикуле или аррозированный сосуд в результате дивертикулита;}

_{в) перфорация;}

_{г) развитие рака или полипов в дивертикуле.}
_{Лечение. В связи с тем, что 90,4% всех дивертикулов вообще встречается в возрасте старше 60 лет, показания к операции должны быть строго обоснованы (А. В. Григорян и соавт., 1970). Как правило, если нет угрожающих жизни осложнении, проводятся консервативные мероприятия, включающие применение строгой диеты, дачу обволакивающих ощелачивающих и антиспазматических средств}

_{Хирургическое лечение целесообразно при наличии дивертикулов больших размеров со стойким болевым синдромом, при длительной задержке в дивертикуле бариевой взвеси и осложнениях.}

_{Хирургическое лечение. При установлении показаний к операции следует помнить, что чем легче рентгенологически диагностируется дивертикул, тем труднее его удаление и, наоборот, чем труднее рентгенологически обнаруживается дивертикул, тем легче его удаление (А. Г. Земляной, 1970).}

_{1. Для обнаружения дивертикула желудка необходима его мобилизация по большой кривизне с последующим раздуванием воздухом.}

_{2. Если дивертикул небольшой, его лучше ушить. Для этого накладывают серозно-мышечные швы, которые захватывают и верхушку дивертикула. Этим достигается не только внедрение дивертикула в просвет желудка, но и фиксация его верхушки к стенке желудка. Таких швов накладывают от 3 до 6 в зависимости от дефекта в стенке желудка (рис. 12).}

_{3. При больших дивертикулах лучшие результаты дает резекция дивертикула. Для этого на ножку дивертикула накладывают зажим, дивертикул отсекают, а стенку желудка ушивают двухрядным швом, В трудных случаях более удобным является прошивание дивертикула сшивающим аппаратом.}
_{6. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки}
_{Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются мешковидным выпячиванием ее стенки. По частоте они стоят на втором месте после дивертикулов толстой кишки. Чаще всего они встречаются в возрасте старше 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Среди наблюдавшихся нами 20 больных женщин было 12, мужчин —8. Все они были старше 50 лет. Таким образом, дивертикулы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем были приобретенными.}

_{Причины возникновения дивертикулов многообразны. Среди них выделяются следующие (В. X. Василенко А. Л. Гребнев, 1981):}

1.Слабость дуоденальной стенки в месте вхождения сосудов с внутренней стороны. Поскольку сосуды в двенадцатиперстной кишке проходят не косо, а перпендикулярно, они не создают каркаса, противостоящего повышенному внутридуоденальному давлению. Такое расположение сосудов более выражено в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и в области большого дуоденального соска, где чаще возникают дивертикулы (А.Г. Земляной).

_{2.Слабость участка стенки кишки, вызванная наличием гетеротопической панкреатической ткани.}

_{3.Наличие «вкраплений» жировой ткани в мышечном слое, обусловливающих слабость стенки на данном участке.}

_{4. Тракция стенки двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений в окружающих органах.}

_{Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки — 3, толстой — 9,2, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% наблюдений. Из наших 20 больных у 17 дивертикулы двенадцатиперстной кишки были одиночными, у 2 было по два дивертикула и у 1 — множественные. Причем у 17 они располагались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на внутренней ее стороне, два — в вернегоризонтальной ее части и один — в нижнегоризонтальной. Таким образом, чаще всего дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вогнутой ее стороне, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком (парафатериальные дивертикулы). Это и обусловливает особенности клинической картины этого вида дивертикулов.}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. В клинической картине дивертикулов нет характерных симптомов. Они проявляются чаще в виде четырех клинических синдромов: диспептического, язвенного, билиарного панкреатического. По нашим наблюдениям, в неотложной хирургии чаще встречаются панкреатический (9) и билиарный (8) синдромы, причем у 3 больных он сопровождался механической желтухой.}

_{2. Характерным симптомом дивертикула двенадцатиперстной кишки являются боли в правом подреберье или опоясывающие боли. Возникновение болей связано с обильным приемом пищи или с острой и грубой пищей. В положении на спине боли усиливаются, а на правом боку, когда дивертикул лучше опорожняется, ослабевают. Больные отмечают также тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом. Нередко у них наблюдаются упорные поносы и похудание.}

_{3. Основным методом диагностики является рентгенотлогический. Наибольшее значение имеет исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии.}

_{4. Осложнения: а) воспаление (дивертикулит); б) перфорация; в) кровотечение; г), язва; д) рак.}

_{Лечение. При небольших дивертикулах, не сопровождающихся длительной задержкой в них контрастного вещества, редких явлениях дивертикулита и отсутствии выраженных нарушений в прилегающих органах проводится консервативное лечение.}

_{Консервативное лечение.}

_{1. Диета. Пища должна быть хорошо обработанной, негрубой и химической щадящей, приниматься дробно 4—5 раз в день.}

_{2. Промывание двенадцатиперстной кишки с помощью дуоденального зонда, через который водится 200—300 мл минеральной или дистиллированной воды, изотонического раствора хлорида натрия.}

_{3. Проведение 5—6-дневного курса лечения мексаформом или интестопаном по 4 таблетки в день.}

_{4. При явлениях воспаления антибактериальная терапия (тетрациклин) и церукал.}

_{5. Спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин).}

_{6. Коррекция кислотности желудка.}

_{Хирургическое лечение. Показания к операции нужно ставить строго индивидуально, учитывая локализацию дивертикула, возраст больного и сопутствующие заболевания. Основная часть больных (65%) лечится с успехом консервативно, и лишь треть из них оперируется. Абсолютным показанием к операции являются осложнения со стороны дивертикула.}

_{1. После лапаротомии производится мобилизация двенадцатиперстной кишки и начинается поиск дивертикула. Обнаружение и выделение дивертикула являются основными в этой операции, поскольку в 10—25% случаев дивертикул, обнаруженный при рентгенологическом исследовании, на операции не обнаруживается. Для облегчения обнаружения дивертикула рекомендуется раздуть двенадцатиперстную кишку воздухом или жидкостью через толстую иглу (А. Г. Земляной, 1970).}

_{2. Выделение дивертикула и ткани поджелудочной железы проводится тупо и нежно браншами зажима.}

_{3. Вид операции после обнаружения и выделения дивертикула: а) ушивание дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; б) резекция дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; в) резекция желудка для выключения дивертикула; г) реконструктивные операций.}

_{4. Ушивание дивертикула возможно: а) при дивертикулах не более 1 см в диаметре; б) если выделение дивертикула сопровождалось значительной травмой поджелудочной железы; в) если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального сосочка (рис. 12).}

_{5. Лучшей операцией является резекция дивертикула и ушивание кишки в поперечном направлении. Если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска, необходимо сделать дуоденотомию и только после этого произвести дивертикулэктомию.}

_{6. Когда дивертикул обнаружить не удается, делается резекция желудка на выключение.}

_{7. Реконструктивные операции производятся в случае, когда при дивертикулэктомии хирург вступает в контакт с общим желчным протоком. При локализации большого дуоденального соска на верхушке и стенке дивертикула А. Г. Земляной рекомендует гофрирующие швы (рис. 12).}
_{7. Флегмона желудка}
Флегмона желудка относится к редким и малоизвестным для практических врачей заболеваниям. Флегмона желудка встречается у больных в любом возрасте, но чаще она возникает у мужчин в 20—40 лет, занимающихся физическим трудом. Причиной флегмоны желудка является инфекция в сочетании с механическими и химическими факторами, повреждающими слизистую оболочку желудка. Определенное значение в возникновении флегмон желудка имеет иммунологическое состояние, организма. Сенсибилизирующим фактором при флегмоне желудка могут быть перенесенные инфекционные заболевания — грипп, скарлатина, рожистое воспаление, ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д. Моисеенко, 1958). Гнойно-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями (А. Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975). Факторами, способствующими возникновению флегмоны желудка, являются: травма слизистой рыбьими костями, оболочкой семян, инородными острыми телами, ожог слизистой кислотой и щелочами. Предрасполагающими факторами являются: ахилический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (М. А. Элькин, 1981).

_{В основу классификации флегмоны желудка большинство авторов берет патологоанатомические изменения, их распространенность, продолжительность течения болезни, что соответствует и клиническим проявлениям (М. А. Элькин, А. Л. Гуща и соав.).}

_{1. Первичная флегмона желудка: а) острая (ограниченная или тотальная); б) флегмона с подострым течением; в) хроническая.}

_{2. Вторичная флегмона: а) острая; б) подострая; в) хроническая.}

_{Первичная флегмона возникает вследствие внедрения в стенку желудка патогенных микробов из его просвета.}

_{Вторичная флегмона является следствием метастазирования инфекции из гнойного очага любой локализации.}

_{При флегмоне желудок увеличен в объеме, имеет тестоватую консистенцию, стенка утолщена до 3 мм. Серозная оболочка имеет розовато-красный цвет, местами с желтоватым оттенком (участки гнойного распада). Краснота имеет резко ограниченные границы, напоминает рожистое воспаление. Наиболее резкие изменения локализуются в подслизистом слое и в меньшей степени в мышечной оболочке. В подслизистом слое может наступить расплавление на ограниченных участках, что на разрезе дает картину сот, наполненных гноем (М. Д. Моисеенко, 1958). В слизистой оболочке выраженных изменений не возникает. В ней наблюдаются утолщение и набухание складок слизистой, гиперемия ее, точечные кровоизлияния. По ходу сосудов и межмышечным пространством гной распространяется к серозному покрову.}

_{Флегмонрзные изменения чаще возникают в пилорическом отделе желудка. Реже наблюдается изолированное воспаление в теле или кардиальном отделе желудка или всего желудка. В брюшной полости обнаруживается, как правило, гнойная или серозно-гнойная жидкость буроватого цвета, указывающая на раннее развитие перитонита.}

_{При флегмоне желудка наступают дегенеративные изменения в печени и особенно в почках, вплоть до образования в них гнойников.}

_{Клинико-диагностическая программа основывается на жалобах больных, данных физикального осмотра, рентгенологических и лабораторных показателях.}

_{1. Постоянным и характерным симптомом является режущая боль в подложечной области. Причем эта боль становится еще сильнее после приема даже незначительного количества пищи или воды. Эти боли также усиливаются при горизонтальном положении больного и ослабевают, если больной принимает вертикальное положение (симптом Дейнингера)}

_{2. Мучительная многократная рвота, усиливающаяся после глотка воды.}

_{3. Появление одновременно с болями в животе озноба и высокой температуры до 39°, хотя встречаются случаи с субфебрильной или нормальной температурой.}

_{4. Мучительная жажда, слюноотделение, неприятный запах изо рта.}

_{5. По мере прогрессирования заболевания больные впадают в тяжелое состояние при скудных объективных находках.}

_{6. При пальпации живота находят резкую болезненность в подложечной области при незначительном напряжении брюшной стенки. Иногда в подложечной области определяется резко болезненная опухоль.}

_{7. В крови определяется высокий лейкоцитоз (до 25000—30000) с резким сдвигом формулы влево до миэлоцитов. Моча мутная, содержит белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.}

_{8. В желудочном содержимом большое количество слизи, лейкоцитов, иногда примесь гноя.}

9. Рентгеноскопия желудка является ценным методом диагностики этого вида патологии (М. Д. Моисеен-ко, 1958). Важным рентгенологическим симптомом является обнаружение дефектов наполнения, меняющих свои размеры и положение. Определяются также подтянутость желудка кверху, отечность и неправильность складок слизистой, отсутствие перистальтики пораженного отдела.

_{Лечение}_:_{Нельзя не согласиться с тем, что радикальное удаление пораженного участка желудка было бы лучшим способом лечения при этой патологии. Но это не всегда возможно и целесообразно, если имеются явления перитонита или воспалительный процесс не имеет четких границ распространения. Поэтому противопоставление паллиативных и радикальных методов хирургического лечения флегмон желудка лишь только увеличило бы число хирургических неудач. Выход видится, в частности, в индивидуальном решении в выборе метода операции в зависимости от формы флегмоны, ее течения, распространения и осложнений.}

_{1. При ограниченной острой флегмоне без перитонита и при хронических формах операцией выбора является резекция желудка или гастрэктомия.}

_{2. При флегмоне без четких границ и наличии перитонита более обоснованным будет во время лапаротомии ограничиться введением антибиотиков в стенку желудка, малый и большой сальник, сделать вскрытие локального гнойника (если он имеется), произвести оментизацию желудка и дренирование брюшной полости.}

_{Чисто же консервативное лечение, рекомендуемое некоторыми хирургами, нам представляется очень рискованным, поскольку без операции степень и распространенность процесса в желудке определить невозможно.}

_{жүктеу/скачать 2.39 Mb.
Достарыңызбен бөлісу:}

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17