Непрямые реставрации в клинике детской стоматологии

К одиночным непрямым реставрациям относятся вкладки и виниры, которые на сегодняшний день выполняются наиболее часто из различных композиционных и керамических ( фарфоровых) материалов.

Понятие о микропротезировании зубов в нашей стране было введено Д. Н. Цитриным в 1940-м. Оно прочно вошло в литературу и не потеряло своего значения по сей день. Вместе с тем следует заметить, что микропротезирование- это обобщающее понятие предусматривает использование вкладок, пломб, виниров и т.д. Всех конструкций, которые восстанавливают недостающие части коронки зуба. Выделяют четыре основных вида вкладок:

1. 
   Инлей ( inlay)
   
2. 
   Онлэй (onlay)
   
3. 
   Оверлэй (overlay)
   
4. 
   Пинлей ( pinlay)
   

При этом в англоязычной литературе все типы вкладок обозначаются словом Inlay.

вкладки типа инлей являются наименее инвазивными, поскольку практически не затрагивают бугров у зуба. Онлей- вкладки замещают внутренние скаты бугров, а Оверлей перекрывают полностью хотя бы один бугор. Если оверлей перекрывает все бугры, то в этом случае он практически не отличается от трехчетвертная коронка. Вкладки Пинлэй характеризуются наличием штифта - пина.

Вкладки могут быть изготовлены из различных материалов: металлов, композитов, керамики. В настоящее время вкладки в основном применяют при полостях I, II, реже IV, и совсем реже III и IV классов. Это связано с тем, что при полостях III-V классов, вкладки могут уступать в эстетике композитным реставрациям, требуя при этом большей инвазивности и значительных трудозатрат. В полостях I и II классов, вкладки имеют ряд преимуществ по сравнению с пломбами:

1. 
   Выдерживают большие жевательные нагрузки
   
2. 
   Более износостойкие
   
3. 
   Более цветостойкие
   
4. 
   Позволяет добиться более плотного контактного пункта
   

1. 
   Увеличение стоимости работы и количества рабочего времени
   
2. 
   Привлечение к работе зубного техника
   
3. 
   Сложность или невозможность починки
   

Основные принципы препарирования зубов под вкладки

1. 
   Полость не должна иметь поднутрений, чтобы вкладка могла беспрепятственно вводиться.
   
2. 
   Угол дивергенции боковых стенок полости должен составлять 3-12⁰ в зависимости от глубины полости (чем больше глубина тем больше дивергенция)
   
3. 
   Полость должна погружаться в дентин, что определяет минимальную толщину вкладки
   
4. 
   Для достижении максимальной устойчивости вкладки, дно полости должно быть плоским и перпендикулярно направлению жевательного давления.
   
5. 
   Полость должна быть ассиметричной, для облегчения позиционирования вкладки в зубе.
   
6. 
   Следует соблюдать пропорции между шириной и глубиной полости ( чем шире полость, тем она должна быть глубже)
   
7. 
   Для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение
   
8. 
   При глубоком кариесе используются лечебные и изолирующие подкладки
   
9. 
   До начала препарирования необходимо определить расположение границ препарирования по отношению к токам окклюзионных контактов. Желательно чтобы границы отстояли минимум на 1 мм от окклюзионных контактов. Зуб антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с центральной части вкладки.
   
10. 
    При вкладке типа Инлей, ширина перешейка не должна превышать половины расстояния между вершинами вестибулярного и орального бугров. ( в противном случае может произойти откол бугра)
    
11. 
    При глубокой поддесневой полости, следует провести гингивотомию таким образом, чтобы край полости располагался на 0,5 мм выше десневого уровня.
    
12. 
    В случае перекрытия бугром, он должны быть перекрыты на 1,5-2 мм
    

Вкладки типа Инлей изготавливаются при полостях I и II классов. При этом практически не затрагиваются жевательные бугры. Полость по первому классу должна иметь перешеек не более одной второй расстояния между вершинами бугров. Полость по второму классу имеет две части: основную полость на контактной поверхности и дополнительную площадку ( по типу полости I класса). Дополнительная площадка создается параллельно основной полости, глубиной не менее 1,5 мм и шириной не более 1/3 расстояния между вершинами бугров. При препарировании под керамическую вкладку окклюзионный скос не создают.

Вкладки типа онлей изготавливают при тех же полостях I и II классов. Отличие заключается в том, что вкладки этого типа восстанавливают внутренние скаты бугров, поэтому если при подготовки полости под инлей остается менее 1/3 от края полости до вершины бугра зуба, необходимо изготавливать онлей или оверлей. при этом бугорок укорачивается, и восстанавливается за счет вкладки, что предотвращает зуб от раскалывания. Кроме того, на девитальных боковых зубах также следует отдавать предпочтения вкладкам онлей или оверлей из-за большей хрупкости тканей по сравнению с витальными зубами. При препарировании по типу онлей, сошлифовывают внутренний скат бугра минимум на 1 мм для металлической и 1,5 мм для безметалловой вкладки.

При изготовлении металлической вкладки рекомендуется изготовление фальца по всей границе препарирования.

Формирование полостей под вкладки типа Оверлей.

Препарирование под вкладки типа оверлей сочетает в себе особенности препарирования под вкладки инлей, онлей и коронки. Перекрываются чаще всего опорные бугры, при ортогнатическом прикусе вестибулярные нижних, и оральные верхних моляров и премоляров. При этом сошлифовывают не только внутренний скат бугра, но и вестибулярную поверхность с созданием уступа шириной минимум 1 мм примерно на уровне экватора. бугры противоположные опорным, препарируются также, как и под вкладку Инлей или Онлей, в зависимости от величины дефекта.

Ретенция вкладки обеспечивается штифтами-пинами, которые входят на глубину не менее 2-х мм. Применяемые штифты являются парапульпарными, однако технически возможно изготовления вкладки пинлей с корневыми штифтами на депульпированных зубах. основная особенность подготовки полости под пинлей, заключается в подготовки каналов для штифтов. Шаровидным бором формируют небольшие углубления- ориентиры, после чего используют конусовидный, твердосплавный бор. Глубина сформированного канала должна составлять примерно 2-3 мм, а диаметр около 0,6 мм. Если каналов несколько, то они должны быть параллельны друг другу. Каждый парапульпарный штифт должен быть окружен дентинной стенкой, не тоньше 0,5 мм.

Адгезивная облицовка (винир), - это микропротез, восстанавливающий анатомическую форму и эстетику вестибулярной поверхности зуба.

1. 
   Цветовые дефекты:
   

-флюороз;

-тетрациклиновые зубы;

-старые пломбы;

- окрашивание неясной этиологии.

2. 
   Структурные дефекты:
   

А. приобретенные:

- гипоплазия эмали;

- откол части коронки зуба;

- различные формы стираемости.
В. Врожденные:

- «шиповидные резцы»

- несовершенный дентиногенез;

- несовершенный амелогенез.

3. 
   Диспозиция зубов:
   

- небное положение

- разворот зубов.
Классический вариант препарирования зуба под винир:

Минимально инвазивный метод лечения. Позволяет использовать минимальное одонтопрепарирование и сохранить целостность мягких тканей
Форма, расположение и вид поверхности. С помощью этой методики появляется возможность видоизменить зуб, его форму и положение. Так, возможно видоизменить клык в латеральный резец.
Цвет. В ситуации, когда отбеливающие методики становятся неэффективными, виниры становятся вариантом выбора для улучшения или изменения цвета зуба.
Долговечность. Керамические виниры достаточно хорошо выдерживают биологическое, химическое и механическое воздействие.
Светопропускание. При изготовлении виниров используется дентинный фарфор различных оттенков, методикой наслоения или латеральной сегментации можно получить умеренно толстые виниры, которые воспроизводят все свойства естественной эмали.
Скорость и простота. Процедура лечение в независимости от количества виниров может занимать всего 2-3 посещения, разделенных несколькими днями.



Недостатки
Препарирование. Препарирование под виниры не является простой процедурой. Требудет большой точности. Требует специальных инструментов, также в значительной степени требует опыта.
Эстетические результаты. Винир может предоставить много проблем, в случае сильного окрашивания подлежащего зуба, а винир тонок или в случае значительной скученности зубов.

Неадекватное препарирование, слишком опаковая керамика и использование

непрозрачного композитного цемента

привели к эстетической неудаче данного винира


Процедуры бондинга. На этапе бондинга малейшая ошибка может означать неудачу. Это главный недостаток этого вида реставраций.
Переломы. Обращение с такой тонкой керамикой требует чрезвычайной осторожности. До бондинга они чрезвычайно хрупкие и малейшая ошибка может вызвать поломку. Более 90% переломов затрагивают окклюзионный край или углы.

Перелом дистального угла керамического винира

Вследствие недостаточной глубины и

неподходящего расположения язычной границы

Изготовление временных протезов не является обязательным. Тем не менее, они часто необходимы в случае одного зуба или значительного перекрытия окклюзионного края. Изготовление такой временной реставрации остается процессом, требующим опыта. Трудно откорректировать границы и временное цементирование без риска для подлежащих тканей. ( Использование цементов на основе эвгенола противопоказано).

Сохранение как можно большего количества эмали, хотя и желательно, никогда не должно быть во вред планируемой реставрации из-за минимизации препарирования.

Препарирование без перекрытия режущего края

( по типу контактной линзы)

Препарирование с перекрытием режущего края

(Классический тип)

Препарирование со значительным

перекрытием режущего края

(тип три-четверти)

Модели верхних передних зубов, демонстрирующие три возможные препарирования под керамические виниры.




Тестовый контроль
1. Различают виды вкладок

• 
  инлей
  
• 
  онлей
  
• 
  оверлей
  
• 
  кронлей
  
• 
  постлей
  

2. Вкладка, перекрывающая внутренние скаты бугорков зубов называется

• 
  инлей
  
• 
  онлей
  
• 
  оверлей
  
• 
  кронлей
  
• 
  пинлей
  

3. Вид вкладки, не затрагивающий бугорков зубов называется

• 
  инлей
  
• 
  онлей
  
• 
  оверлей
  
• 
  кронлей
  
• 
  пинлей
  

4. Сформированная полость под вкладку должна быть

• 
  Симметричной
  
• 
  Ассиметричной
  
• 
  Не имеет значения
  

5. Стенки полости, препарированной под вкладку должны

• 
  Быть параллельны
  
• 
  Конвергировать
  
• 
  Дивергировать
  

6.Возможные показания к применению виниров:

• 
  Гипоплазия эмали.
  
• 
  Кариозная полость на пришеечной поверхности.
  
• 
  Флюороз.
  
• 
  Несовершенный амелогенез.
  
• 
  Шиповидные зубы.
  
• 
  Нарушение цвета коронки временного зуба.
  

• 
  На уровне десневого края.
  
• 
  1,5 мм под десной.
  
• 
  0,5 мм под десной.
  
• 
  1 мм над десной.
  
• 
  1,5 мм над десной.
  

• 
  Косой скос на глубину 0,5-1мм
  
• 
  Окончатое препарирование.
  
• 
  Препарирование режущего края с иссечением 2,5мм.
  
• 
  Препарирование с перекрытием режущего края.
  
• 
  Препарирование с созданием волнистого режущего края.
  

Список основной литературы.

1. 
   Терапевтическая стоматология : учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского - М.:" Медицинское информационное агентство", 2006-840 с.
   
2. 
   Руководство по ортопедической стоматологии / под Ред. В.Н. Копейкина.- М. Медицина, 1993 год.- 496 страниц.
   
3. 
   Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками. С.Д. Арутюнов, Е.Н. Жулев, Е.А. Волков.- М. : Молодая гвардия, 2007.- 136 с.
   

Список дополнительной литературы.

1. 
   Клиническая ортопедическая стоматология. И.К Иорданишвилли, Москва "МЕД-пресс-информ" 2007,248 с.
   
2. 
   Препарирование кариозных полостей, А.И. Николаев, Москва"МЕД-пресс-информ" 2010, 215 с.
   
3. 
   Эстетическая стоматология и керамические реставрации бернар Таути, Пол Миара, Дэн Нэтэнсон. Москва, Издательский дом " Высшее образование и наука", 2004, 447 с.