Орталық нерв жүйесінің жарақаттары. Мидың ашық және жабық жарақаттары: мидың шайқалуы, мидың қысылуы. Клиникасы. Диагностикасы. Емдеу негізгі принциптері
жүктеу/скачать 21.26 Kb.
|
|
Орталық нерв жүйесінің жарақаттары. Мидың ашық және жабық жарақаттары: мидың шайқалуы, мидың қысылуы. Клиникасы. Диагностикасы. Емдеу негізгі принциптері. Бассүйек-ми жабық жарақаты − бассүйек пен мидың, бастағы жұмсақ тіндердің бүтіндігі бұзылмай жəне/немесе бассүйектің апоневрозы созылмай болған зақымдануы; Ашық БМЖ – бастың жұмсақ тіні жəне бассүйектің апоневроз (шандыр) дулығасының бүтіндігі бұзылуы жатады, ол сынық аймағына сəйкес келеді. Ми жарақатының өтпелі зақымдануына бассүйектердің сынуы жəне мидың қатты қабығының зақымдануы жатады. Жіктемесі Бассүйек ішілік − цереброваскулярлық өзгерістер, ликворлық айналымның бұзылуы, мидың ісінуі, бассүйекішілік қысымның өзгерістері, дислокациялық синдром. Жүйелік − артериялық гипотензия, гипоксия, гипер жəне гипокапния, гипо жəне гипернатриемия, көмірсу алмасуының бұзылуы, ТІШҚҰ – синдромы. БМЖ науқас жағдайының ауырлығы − жарақаттанушы ақыл-есінің тежелу деңгейіне қарай, неврологиялық симтомдардың айқындылығына, басқа ағзалардың зақымдануы болуы немесе болмауына қарай бағаланады. Команы Глазго шкаласы бойынша бағалау əдісі кең тараған. Жарақаттанушының жағдайын 12-24 сағ. кейін 3 параметр бойынша науқаспен алғашқы кездесуде бағалайды: көздерін ашуы, сыртқы тітіркендірулерге реакциясы, сұраққа жауап беруі, қозғалу реакциясы. БМЖ алған науқастардың ахуалы 5 градацияға бөлінеді. – қанағаттанарлық ахуал (жағдай); – орташа ауырлықтағы ахуал (жағдай); – ауыр ахуал (жағдай); – аса ауыр ахуал (жағдай); – терминальды (ақтық) ахуал (жағдай). Қанағаттанарлық жағдайға жатқызу критерилері: – есі анық; – тіршіліктік функциялары бұзылыстарының болмауы; – салдарлық (дислокациялық) неврологиялық симптоматика болмауы, ілкі жартышарлық жəне краниобазальдық симптомдардың болмауы немесе айқын болмауы. Өмірге қауіптілігі болмайды, еңбекке қабілеттілігінің қалпына келу болжамы жақсы. Орташа ауырлық жағдайға жатқызу критерилері: – есі анық немесе сəл есеңгіреу; – витальдық функциялары бұзылмаған, (сəл брадикардия болуы мүмкін); – ошақталу симптомдары − жартышарлық жəне краниобазальдық кейбір симптомдардың айқын болуы мумкін. Кейде жекелеген ми діңгегі симтомдарының жеңіл нистагм т.б. Ауыр жағдайға жатқызу критериі (15-60 мин): – ақыл-есінің өзгерісі терең есеңгіреу немесе сопор; – витальдық функциялары бір-екі көрсеткіш бойынша шамалы бұзылған; – ошақталу симптомдары − ми діңгегі симптомдары онша айқын емес (анизокория, спонтанды нистагм, контралатеральдық пирамидалық жеткіліксіздік, менингеальдық симптомдардың дене осі бойынша диссоциялануы) жартышарлық жəне краниобазальдық симптомдар айқын сонымен қатар эпилепсиялық ұстамалар, парездер жəне параличтер болуы мүмкін. Ауыр дəрежелі жағдай деп айту үшін бұзылыстардың біреуі болу қажет. Өмірге қауіптілігі жоғары, көбінде ауыр жағдайдың ұзақтығына байланысты, еңбекке қабілеттілігі қалына келуі екі-талай. Аса ауыр жағдайға жатқызу критериі (6-12сағ.): – ақыл-естің орташа немесе ауыр комаға дейін бұзған; – бірнеше параметр бойынша витальдық функциялары айқын бұзылған; – ошақталу симптомдары – ми діңгегі симптомдары айқын білінеді (парез, айқын анизокория, көздің вертикальді жəне горизонтальді дивергенциясы, тонустық спонтанды нистагм, жарыққа қарашықтар реакциясының əлсізденуі, екі жақты патологиялық рефлекстер, децеребрациялық сіресу, жартышарлық жəне краниобазальдық симптомдардың айқын көрінуі (екіжақтық жəне көптеген парездерге дейін) Аса ауыр жағдай деп айту үшін барлық параметрлер бойынша айқын бұзылыстар болу қажет. Өмірге қауіптілігі жоғары. Еңбекке қабілеттілігі қалпына келуі мүмкін емес. Терминальдық жағдайдың критериі: – шектен шыққан комаға дейін ақыл-естің бұзылуы; – тіршіліктік функциялардың қималы деңгейде бұзылуы; – ошақталу симптомдары – ми діңгегі симптомдары екіжақты ауыр мидриаз арқылы білінеді, мөлдір қабақтың жəне қарашықтың реакциясы жойылу; жартышарлық жəне краниобазальдық симптомдар көп жағдайда жалпымилық жəне ми діңгегі симптомдарының астарында қалып бүркемеленіп кетеді. Науқастың тірі қалуы мүмкін емес. БМЖ клиникалық формалары Типіне байланысты: – оқшауланған; – қосарланған; – аралас; – қайталанған. БМЖ 2 түрге бөлінетін: Жабық. 2.Ашық: -тесіпөтпеген; – тесіп өткен. Мидың зақымдану түрлеріне байланысты түсініктеме: 1. Ми(дың) шайқалу(ы) – ауыр емес жарақаттаушы күштің түсуінен болатын жағдай. БМЖ жарақаттаушларының 70%- да кездеседі. Ми шайқалғанда естен тану болмайды немесе жарақаттан кейін аз уақытқа 1-2 мин-тан 10-15 мин. естен танумен сипатталады. Науқастар басы ауыратынын, айнатынын, жүрек айнитынын, құсатынын, көзін қозғалтқанда ауырсынатынын, əл-дəрмені жоқтығын айтып шағымданады. Сіңір рефлексінің жеңіл ассимитриясы болуы мүмкін. Қысқа мерзімді ретроградтық амнезия. Антероградттық амнезия болмайды. Ми шайқалуына көрсетілген көріністер ми функциональдық зақымдануымен шақырылады жəне 5-8 күннен кейін өтеді. Диагнозды қою үшін берілген барлық симптомдардың болуы аса қажет емес. Мидың шайқалуы бірдей форма болып табылады жəне ауырлық дəрежеге бөлінбейді. Мидың соғылуы – бұл зақымдану ми затының макроструктуралық деструкциясы түрінде жиі гемморагиялық компонентпен жарақат күшінің тиген кезінде боледы. Клиникалық ағымыны қарай жəне ми тінінің зақымдануының айқындығына қарай соғылу жеңіл, ауыр, жəне ауыр дəрежеге бөлінеді. Ми соғылуының жеңіл дəрежесі (10-15% жарақаттанушы). Жарақаттан кейін бірнеше минуттан 40 минутқа дейін естен тану. Көбінде 30 мин. дейінгі уақытта ретроградтық амнезия көрінеді. Егер антероградтық амнезия пайда болса, онда ол ұзақ емес. Ес қалпына келгенде жарақаттанушы бас ауруына, жүрек айнуына, құсу, бас айналуына, назардың əлсізденуіне шағымданады. Нистагм, анизорефлексия, кейде жеңіл гемипарез көрінуі мүмкін. Кейде патологиялық рефлекстердің көрінуі болады. Субарахноидальдық қан құйылу əсерінен айқын емес менингеальдық синдром көрінеді. Бради жəне тахикардия көрінуі мүмкін. АҚ 10-15 мм.с.б. транзиторлық көтерілуі. Симптоматика одан сайын дамиды жарақаттан кейін 1-3 аптада. Ми соғылуының орта ауырлықты дəрежесі. Естің тануы бірнеше ондықтан 2-4 сағ. созылады. Беткей немесе терең есеңгіреуге дейін естің тежелуі бірнеше сағат немесе тəүлік сақталуы мүмкін. Айқын бас ауыруы, жиі қайталамалы құсу. Горизонтальдық нистагм, жарыққа қарашық реакциясының төмендеуі, кейде аса айқындалмаған гемипарез, жəне патологиялық рефлекстер. Сезімталдықтың бұзылуы мүмкін, сөйлеу бұзылыстары болуы мүмкін. Менингиальді синдром сəл айқындалған, ал ликворлы қысым сəл көтерілген (Ликвореясы бар науқастардан бөлек). Тахи немесе брадикардия көрінеді. Тыныстың сəл тахипноэ күйде бұзылысы,ритм қалыпты аппарат коррекциясын керек етпейді. Температурасы субфебрильді бірінші тəүлікте психомоторлық қозу, кейде тырысу ұстамалары болуы мүмкін. Ретро немесе антероградты амнезия көрінеді. Ми соғылуының ауыр дəрежесі. Естен тану бірнеше сағаттан бірнеше тəулікке дейін болады (жарты науқастарда апалдық синдром жəне акинетикалық мутизмге ауысады). Естің сопор немесе комаға дейін тануы. Айқын психомоторлық қозу атонияға дейін ауысуы көрінеді. Бағаналы симптомдары айқын көз алмасының балқымалы қозғалысы, вертикальдық осі бойынша көз алмасының ара қашықтығының əртүлілігі, анизокория. Қарашықтың жарыққа реакциясы жəне қасаң қабық рефлекстері жоғалған. Жұтыну бұзылған. Кейде ауру қоздырғыштарына горметания қосылады немесе спонтанды. Екі жақтылық табан патологиялық рефлекстері бұлшық ет тонусының өзгерістері көрінеді – гемипарез, анизорефлексия, діріл ұстамалары болуы мүмкін. Орталық немесе шеткі тип бойынша тыныстың бұзылысы (тахи немесе брадипноэ). АҚ жоғары немесе төмен, ал атониялық кома жағдайында тұрақты емес жəне бірқалыпты дəрілердің көмегін қажет етеді. Менингиальді синдромы айқын. Мидың соғылуының арнайы сатысына – мидың диффуздық аксональдық зақымдануы жатады. Оның клиникалық көріністерінде ми бағанасының қызметінің айқын бұзылысы жатады – есінің терең комаға дейін түсуі, витальдық қызметінің айқын бұзылысы, ол аппараттың, жəне медикаментоздық коррекцияны қажет етеді. Мидың диффуздық аксональдық зақымдануында өлім көрсеткіші 80-90 % жоғары. Ал тірі қалғандарда аппаликалық синдром туады. Диффуздық аксональдық зақымданулар бас сүйек ішілік гематомалар түзілуін шақыртады. Мидың өсетін жəне өспейтін қысылуы – Бас ішілік қуыста көлемдік түзілістердің азаюынан болады. БМЖ кезінде «өспейтін» қысылу «өсетінге» қысылуға айналып мидың айқын компрессиясына жəне дислокациясына алып келеді. Өспейтін қысылуларға бас мүшесінің сынықтары мен қысылуы басылған сынықтарда, миға басқа шектен тыс денелермен қысқанда болады. Бұл кезде қысылған ми түзілістері көлемі бойынша үлкеймейді. Мидың қысылуының генезінде атқарушы рольді екіншілік бас сүйек ішілік механизмдер айқындалды. Өспелі қысылуларға барлық басішілік гематомалар мен ми соғылулар жатады жəне масса эффектпен шақырылады. Бассүйек ішілік гематомалар: Эпидуральдық. Субдуральдық. Миішілік. Қарыншаішілік Көптеген қабық аралық гематомалар. Субдурульдық гидромалар. Гематомалар болуы мүмкін: – жіті (бірінші 3 тəүлік); – жітілеу (4 тəулік-3 апта); – созылмалы (3аптадан аса). Бассүйек ішілік гематомалар клиникалық көрінісі бойынша жіктелуінде жарық арақашықтықтар, анизокория, гемипарез, жиі кездесетін брадикардия болады. Клиникалық жіктелуінде ми соғылуымен жүрмейтін гематомаға тəн. Мидың соғылуымен жүретін геметомалары бар науқаста БМЖ-ның бірінші сағатында мидың біріншілік зақымдануларының көріністері жəне ми тінінің соғылуына тəн мидың қысылуы жəне дислокациясы болады. Диагностикалық критерилері Бастың тері жабындыларында көрінетін зақымдануының болуына назар аударады. Периорбитальдық гематома («көзілдірік» симптомы, «енот көздері») – алдыңғы бассүйек шұңқырының түбінің сынығын білдіреді. Емізік тəрізді өсіндінің айналасындағы гематома (Баттл симптомы). Самай сүйегінің пирамадасының сынығымен көрінеді. Гемотимпанум немесе құлақ жаңғырығының жарылуы – бас сүйегінің негізінің сынығына сəйкес келеді. Мұрын немесе құлақты ликворея бас сүйектің негізінің сынығының жəне өтпелі БМЖ- ны сəйкестендіреді. Бас сүйегінің перкуссиясы кезіндегі «шатынаған ыдыс» дыбысы бас сүйек байланысындағы сүйек сынығындада кездеседі. Коньюктиваның ісінуімен жүретін экзофтальм, каротидті – кавернозды қосылулардың немесе түзілген ретробульбарлы гематомалардың құрылуларына бағыт береді. Шүйде-мойын аймағындағы жұмсақ тіндердің гематомасы тунде сүйегінің сынуы мен жəне маңдайдың базальді бөлімдері мен полюстері, самай бөлігінің полюстері сынығымен жүруі мүмкін. Міндетті түрде естің деңгейін бағалау, миненгиальді симптомның көрінуі, қарашықтың жарыққа реакциясы, бас сүйек жүйкесінің қызметі жəне қозғалу қызметі, неврологиялық симптомдар, бас сүйекішілік қысымның, ми дислокациясы жедел ликворлық эклюзияның түзілуі. Ауруханаға дейінгі сатыда жедел жəрдем жүргізудің тəртібі Бас миының шайқалуы кезінде – жедел жəрдем қажет етпейді. Психомоторлық қозу кезінде: – 2-4 мл 0,5% седуксен (репаниум, сибазон) ерітіндісін венаға; – Стационарға тасымалдау (неврологиялық бөлімге). Бас миының соғылуы немесе қысылуы кезінде: Көктамырға жол дайындау. 2. Терминальдық жағдай туса жүрек реанимациясын жүргізу. 3. Қанайналымның декомпенсациясы кезінде: – реополиглюкин, кристаллойдтық ерітінділер көктамырға тамшылатып; – қажет жағдайда – допамин 200 мг 400 мл изотониялық натрий хлор ерітіндісін немесе барлық басқа кристаллойдтық ерітіндіні көктамырға, жылдамдықпен, АҚ 120-140 мм.с.б болғанда. 4. Есі жоқ болған жағдайда: – ауыз қуысын қарау жəне механикалық тазалау; – селлик қалпын қолдану; – тура ларингоскопияны жасау; Мойын бөлігінде омыртқаны жазбау! – омыртқаның мойын бөлігінің қалпына келуі ( қолмен жеңіл созу); – кеңірдек интубациясы (миорелаксантсыз), ӨЖЖ жүргізу – жургізбеуіне байланысты емес, миорелаксанттар (сукцинил холин хлорид – дицилин, листетон 1-2 мг/кг иньекцияны тек қана реанимация – хирургиялық дəрігерлер бригадасы жасайды). Өзіндік тыныс алу дұрыс болмағанда, өкпенің жалған вентиляциясы көрсетілген, сəл гипервентиляция режимінде (75-80 кг) салмақты науқасқа 12-14 л/мин. Психомоторлық қозу жағдайында, тырысу жəне премедикация ретінде: – 0,5-1,0 мг 0,1% атропин ерітіндісін тері астына. – көктамырға пропофон 1-2 мг/кг немесе тиопентал натрий 3-5 мг/кг немесе 15-20 мг 20% натрий оксибутират ерітіндісі немесе дормикум 0,1-0,2 мг/кг. – тасымалдау кезінде тыныс алу тінін қадағалап тұру қажет. Бассүйек ішілік гипертензиондық синдром кезінде: – 2-4 мг 1%фурасемид ерітіндісі (лазикс) көктамырға декомпенсирлік қан жоғалтуда жарақатты еске ала отырып лазиксті енгізуге болмайды; – өкпенің жалған гипервентиляциясы. Ауру синдромы кезінде: бұлшық етке (көктамырға басу) 30 мг 1,0 кеторолок жəне 2 мг 1-2% димедрол ерітіндісі жəне 2-4 мг (200-400 мг) 0,5% трамал ерітіндісі немесе өз дозасына сəйкес наркотикалық емес анальгетик. Опиаттарды енгізбеу! Бастың жарасында жəне сыртқы қан кетулерде: – жараның қырларын антисептикпен тазалау. Стационарға тасымалдау, нейрохирургиялық қызметі бар жерге, ауыр жағдайда – реанимациялық бөлімге жатқызу қажет Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: Допамин 4/ 5мг- нан ампула түрінде. Инфузия үшін Добутамин ерітіндісі 5мг/мл. Дексаметазон 4 мг/мл ампула. Преднизалон 25мг 1мл ампула. Диазипам 10 мг/2мл ампула. Декстран 70-400 мг флакон. Натрия оксибат 20% 5мг ампула. Магния сульфаты 25% 5,0 ампула. Маннитол 15% 200мг флакон. Фуросемид 1% 2,0 ампула. Мезатон 1% – 1,0 ампула. жүктеу/скачать 21.26 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|