Особенности лечения больных язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением

Харченко Н.В., Опанасюк Н.Д., Червак И.Н., Токарь Д.В.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раскрытии механизмов развития пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, изучении методов ее лечения и профилактики, данная проблема остается актуальной. В большинстве случаев язвенная болезнь связана с инфицированием Helicobacter pylori (H. pylori), что наряду с усилением действия таких агрессивных факторов, как хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, а также снижением защитных свойств мукоидно-гидрокарбонатного барьера способствует образованию язв [1, 5, 24].

Широкое использование в клинической практике нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является нередкой причиной эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, исходы которых могут быть драматичными, включая кровотечение и перфорацию. Проникая в цитоплазму эпителиоцитов путем диффузии через фосфолипидную мембрану, НПВП ионизируются и накапливаются в относительно высокой концентрации, что само по себе может привести к повреждению слизистой оболочки желудка. Кроме того, локальные токсические эффекты НПВП могут быть связаны с их способностью индуцировать образование кислородных радикалов, оказывать влияние на внутриклеточную концентрацию кальция, снижать образование глютатиона, вызывать активацию нейтрофилов и стимулировать апоптоз эпителиальных клеток. Кроме того, за счет угнетения ЦОГ-1- зависимого синтеза простагландинов и повышенного синтеза лейкотриенов индуцируется локальное воспаление за счет усиления адгезии нейтрофилов к эндотелию, угнетается агрегация тромбоцитов, что увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений [3,12,13, 21, 32].

Показания и схемы эрадикации H.pylori определены международными консенсусами экспертов (для стран Европы – Маастрихский консенсус 3-2005) [31]. Основным терапевтическим режимом остается тройная терапия ИПП, амоксициллином и кларитромицином. Альтернативы тройной терапии включают четвертную терапию с использованием висмутсодержащих препаратов, последовательную и тройную с использованием других антибактериальных препаратов (левофлоксацин, рифабутин или фуразолидон). Отмечено увеличение степени эрадикации с увеличением продолжительности терапии до 14 суток [19,23]. Включение в схемы лечения препарата коллоидного висмута усиливает эрадикационный эффект в отношении H. pylori. Под действием ионов висмута H. pylori теряет способность к адгезии, подавляются ее ферментные системы, в результате чего бактерия становится нежизнеспособной. Сочетание коллоидного субцитрата висмута, ИПП и двух антибиотиков позволяет преодолеть резистентность штаммов H. pylori к производным нитроимидазола или кларитромицина [22].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в настоящее время занимают основное место среди антисекреторных препаратов, применяющихся при лечении кислотозависимых заболеваний. В клинической практике используются препараты 2 поколений ИПП – димеры: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и мономер эзомепразол. Их высокая терапевтическая эффективность обусловлена способностью блокировать суточную продукцию соляной кислоты на 80-90% [1, 9, 17]. Все используемые в настоящее время ИПП являются производными бензимидазола. В канальцах париетальных клеток они превращаются в тетрациклический сульфенамид, связываются с цистеиновыми группами протонной помпы, что приводит к ингибированию Н⁺/К⁺-АТФазы – ключевого фермента, обеспечивающего секрецию хлористоводородной кислоты, при этом протонная помпа становится необратимо исключенной из процесса секреции соляной кислоты. Чтобы продукция кислоты возобновилась, необходим синтез новых Н⁺/К⁺-АТФаз. Половина  Н⁺/К⁺-АТФаз человека обновляется за 30-48 часов и этот процесс определяет продолжительность терапевтического действия  ИПП. При первом или однократном приеме ИПП его эффект не бывает максимальным, так как не все протонные помпы к этому времени встроены в секреторную мембрану, часть их находится в цитозоле. Когда эти молекулы, а также вновь синтезированные Н⁺/К⁺-АТФазы появляются на мембране, они вступают во взаимодействие с последующими дозами ИПП, и его антисекреторный эффект реализуется полностью [9].  Для достижения максимального подавления кислотной секреции ИПП рекомендуется принимать за 30 минут до приема пищи , так как количество Н⁺/К⁺-АТФаз (протонных помп ) является максимальным после продолжительного голодания [20].

Многочисленными исследованиями была показана прямая зависимость между торможеиием 24-часовой желудочной секреции, продолжительностью антисекреторной терапии и быстротой заживления пептических язв пищевода и гастродуоденальной зоны. Скорость заживления растет пропорционально торможению кислотной секреции, количеству часов в сутки, в течение которых величина pH превышает 3 (а при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - 4), а также длительности лечения [7, 11, 16, 21, 27, 30].

Наряду с общей для всех ИПП структурой, ковалентным связыванием с протонной помпой париетальных клеток желудка путем образования дисульфидных связей, они обладают определенными фармакокинетическими и фармакодинамическими различиями, что обусловливает некоторые различия в их клинической эффективности. [6, 7, 34]. Неодинаковая скорость превращения отдельных ИПП из неактивной формы в активную (сульфенамидную) обеспечивает различную скорость наступления антисекреторного эффекта. Наиболее быстро превращается в свою активную форму и, следовательно, наиболее быстро ингибирует секрецию соляной кислоты рабепразол, при этом по скорости наступления эффекта препараты распределяются следующим образом: рабепразол  омепразол = лансопразол  пантопразол [24]. Если при рН  3 все ИПП активируются достаточно быстро, то при повышении рН наиболее высокая активность сохраняется у рабепразола. Ряд сравнительных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в отношении рабепразола, омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола подтвердили выраженную эффективность рабепразола [6, 25, 33]. Сравнение степени увеличения внутрижелудочного рН после приема однократной дозы этих препаратов показало, что применение 20 мг рабепразола приводит к достоверно более высокому рН в течение первых суток. Прием уже первой дозы рабепразола обеспечивает 88% от возможного подавления кислотной секреции. Препарат в более выраженной степени угнетает общую кислотность по сравнению с омепразолом как в течение суток, так и в периоды, связанные с приемом пищи [15]. Важным является также тот факт, что на фоне приема рабепразола наблюдается значительное снижение вероятности «ночного прорыва» кислотности [16, 25].

Установлено, что рабепразол увеличивает продукцию слизи и муцина желудочным эпителием. Это предохраняющее влияние рабепразола на слизистую оболочку желудка на фоне приема НПВП в клинических условиях может в какой-то мере защитить от НПВП-индуцированных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта [21, 32]. Назначение ИПП, а также проведение эрадикации H. pylori относится к методам первичной профилактики таких повреждений. Положения о том, что проведение эрадикации H. pylori до начала курса лечения НПВП снижает частоту язвообразования, но само по себе не является достаточным для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП, включены в Маастрихтский консенсус. [31]. На основе клинических и эпидемиологических исследований экспертами было предложено принимать решение о назначении профилактических мер на основе оценки следующих факторов риска НПВП-гастропатии: язвенная болезнь (пептическая язва) и ее осложнения в анамнезе; наличие в анамнезе кровотечения из ЖКТ любой этиологии; тяжелое сопутствующее заболевание; прием антикоагулянтов вместе с НПВП; пожилой возраст; высокие дозы НПВП; одновременный прием кортикостероидов; избранный НПВП; сердечно-сосудистые заболевания [29]. При этом утверждены следующие два положения как обладающие максимальной степенью достоверности: - всем больным, у которых ранее подтверждена пептическая язва, при приеме НПВП необходимо назначать профилактическое лечение; - во всех случаях требуется его проведение при наличии двух факторов риска (иных, чем пептическая язва в анамнезе); если больные принимают НПВП, такое лечение может быть целесообразным и при наличии одного фактора риска [10, 29] .

Метаболизм большинства ИПП осуществляется, главным образом, в печени при участии CYP 2C19 и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р450. Исключение составляет рабепразол, основной метаболический путь превращения которого – образование тиоэфира через неэнзиматическое превращение без участия изоферментов цитохрома Р450, что обеспечивает возможность и безопасность одновременного назначения рабепразола с препаратами, метаболизирующимися этой системой (теофиллин, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедипин, фенитоин, варфарин и др.) и снижает риск лекарственного взаимодействия [5, 18, 28]. Биодоступность рабепразола составляет около 52% и не меняется при повторном приеме препарата, в отличие от некоторых других ИПП, что обеспечивает предсказуемость его антисекреторного эффекта. [1, 6,9, 11] .

С целью оптимизации антисекреторной терапии проводится разработка новых форм ИПП. Внедрены в практику лекарственные формы ИПП для вутривенного введения. Создаются новые формы омепразола, рабепразола с продленным освобождением. Синтезировано несколько новых ИПП, многие из которых еще находятся на стадии клинических испытаний. К ним относятся илапразол, антисекреторная активность которого в 2-3 раза выше, чем у омепразола, а период полураспада в 2-3 раза длиннее; тенатопразол, также имеющий более длительный период полураспада и большую продолжительность антисекреторного действия [20, 36].

Наиболее частым осложнением пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются желудочно-кишечные кровотечения. В этих случаях перед врачом стоит задача стабилизировать гемодинамику, остановить продолжающееся кровотечение и обеспечить профилактику рецидивов кровотечения. С целью повышения эффективности лечения, уменьшения риска развития осложнений и рецидива кровотечения в последние годы используются инфузии ИПП [2, 4, 8, 21]. Было показано, что выраженное и длительное подавление секреторной функции желудка, которое достигается внутривенным введением высоких доз ИПП, способствует улучшению исходов заболевания благодаря стабилизации тромба при повышении рН. Хлористоводородная кислота блокирует агрегацию тромбоцитов, вызывает их дезагрегацию, активируя пепсин, облегчает также лизис тромба, поэтому подавление желудочной секреции может предотвратить фибринолиз [35].

В исследовании приняли участие 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин) язвенной болезнью с локализацией пептической язвы в желудке и/ или 12-перстной кишке в стадии обострения, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией или приемом НПВП, осложнившейся желудочно-кишечным кровотечением. Больные находились на лечении в клинике кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л.Шупика после проведенного в хирургическом отделении гемостаза. Возраст пациентов составлял от 21 до 62 лет, длительность заболевания от 1 до 7 лет. Всем больным до начала лечения и после его завершения были проведены общеклинические обследования, фиброгастродуоденоскопия, определение H.pylori, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, анализ кала на скрытую кровь.

Наличие H. pylori выявлялось с помощью иммуноферментного серологического метода (определение антител IgA и IgG к H. pylori) и в кале методом ПЦР. На основании проведенных тестов до лечения у 14 больных был выявлен H. pylori. У остальных 6 больных появление желудочно-кишечного кровотечения было связано с приемом НПВП. До приема данных препаратов больные не предъявляли жалоб на какие-либо изменения со стороны гастродуоденальной зоны.

Схема лечения. Всем больным назначалась диетотерапия с механическим, химическим и термическим щажением. Наряду с протокольной инфузионно-трансфузионной и гемостатической терапией в течение 7 суток больным проводилось внутривенное введение блокатора протонной помпы Разола. При этом первая доза препарата вводилась в виде внутривенной инфузии (содержимое флакона - 20 мг Разола растворяли в 5 мл стерильной воды для инъекций, затем добавляли до 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и проводили инфузию в течение 30 минут), в последующем Разол вводился внутривенно струйно по 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. 14 больных с положительной реакцией на H.pylori на фоне антисекреторной терапии получали также препараты амоксициллина по 1000 мг х 2 раза, кларитромицина по 500 мг х 2 раза и де-нол по 240 мг 2 раза в сутки в случае отсутствия попыток эрадикации в анамнезе. После завершения внутривенного введения эти больные переходили на пероральный прием Разола по одной таблетке (20 мг) х 2 раза в сутки утром и вечером. Курс противохеликобактерной терапии составлял 14 дней. С целью профилактики дисбиоза больным назначали пробиотики. Прием Разола по одной таблетке (20 мг) один раз в день был продолжен в амбулаторных условиях в течение 2-3 недель в зависимости от динамики заживления язвенного дефекта.

Больные, у которых пептическая язва была связана с приемом НПВП, после курса инфузионной терапии получали Разол по 20 мг 2 раза в день в течение 3 недель, после чего им был рекомендован профилактический прием разола в дозе 10-20 мг один раз в день на ночь в случае необходимости приема НПВП. Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии:

• 
  уменьшение или исчезновение основных клинических проявлений заболевания;
  

• 
  отсутствие рецидива кровотечения.
  

Обсуждение полученных результатов.

Степень выраженности признака характеризовалась нами как выраженная (3 балла), умеренная (2 балла) или незначительная (1 балл). До лечения все больные предъявляли типичные жалобы, характерные для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При поступлении у всех больных отмечалась общая слабость. 15 больных (75%) жаловались на умеренную боль в эпигастральной области (2 балла), изжогу, умеренную отрыжку кислым (2 балла), 5 больных (25%) отмечали незначительную боль в эпигастрии (1 балл) и отрыжку воздухом (1 балл); нарушение аппетита (1 балл) имело место у 5 человек (25%). До поступления в стационар рвота цвета «кофейной гущи» наблюдалась у 9 (45%) больных, умеренная тошнота (2 балла) – у 7 (35%), незначительная тошнота (1 балл) – у 6 (30%), у всех 20 больных (100%) до поступления имел место «дегтеобразный» стул, отмечалось уменьшение болей в эпигастральной области и появление выраженной общей слабости.

Умеренная боль (2 балла) при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне определялась у 14 (70%) больных, незначительная (1 балл) – у 6 (30%) человек.

Уже через 1-2 дня после начала лечения у большинства больных отмечалось исчезновение или значительное уменьшение боли. Через 4 недели после окончания терапии у 18 (90%) больных, принимавших Разол, отмечалось отсутствие жалоб на боль, неприятные ощущения в эпигастрии и изжогу, у остальных 2 (10%) они значительно уменьшились (1 балл). После проведенного лечения ни один из пациентов не предъявлял жалоб на рвоту, слабая тошнота (1 балл) сохранилась у одного больного (5%). При пальпации боль в эпигастральной области исчезла у всех 20 (100%) больных. На фоне лечения у большинства больных нормализовался стул и аппетит.

До лечения у 15 больных (75%) имела место постгеморрагическая анемия легкой степени, у 5 больных – средней степени. При исследовании кала реакция Грегерсена была положительна у всех 20 больных. Изменений в биохимических анализах крови до и после лечения не было выявлено.

До лечения всем больным проводилась ФЭГДС, при этом у всех больных определялись: отек, гиперемия слизистой оболочки желудка и нижней трети пищевода, эрозии в антральном отделе желудка, у 12 (60%) имел место дуодено-гастральный рефлюкс. У 15 (75%) больных язвенный дефект локализовался в луковице двенадцатиперстной кишки, у 5 (25%) – в желудке. При поступлении у всех больных были выявлены признаки желудочно-кишечного кровотечения – у 5 человек (25%) стадия ІІ b по Форресту (поверхностные сгустки в области язвенного дефекта, у остальных 15 (75%) – стадия ІІ с по Форресту (мелкие тромбированные сосуды, черные точки в области язвенного дефекта) [14].

При проведении иммуноферментного теста и ПЦР до лечения у 14 больных была выявлена хеликобактерная инфекция. Через месяц после окончания терапии H. рylori не обнаруживалась в кале при проведении ПЦР у 12 больных.

Контрольная ФЭГДС, проведенная через 3 недели после начала лечения, выявила у 18 (90%) больных рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки, заживление эрозий, уменьшение явлений воспаления в желудке и пищеводе, через 6 недель после окончания лечения эндоскопическая ремиссия наступила у всех 20(100%) больных. Улучшение общего самочувствия больных, нормализация клинической картины, наличие признаков эндоскопической ремиссии после применения препарата Разол соответствовало критериям клинической ремиссии язвенной болезни, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Рецидивы кровотечения у обследованных больных отсутствовали.

Препарат Разол хорошо переносился больными, нежелательных побочных эффектов не наблюдалось.

В качестве примера приводим клинический случай. Больной С., 34 лет, в течение 2-х лет страдал язвенной болезнью с локализацией пептической язвы в луковице 12-п.кишки. Терапия по эрадикации H. pylori не проводилась. После стрессовой ситуации возникла боль в эпигастральной области, тошнота, изжога. На следующий день тошнота усилилась, появилась рвота цвета «кофейной гущи» и резкая слабость. На этом фоне боль в эпигастрии уменьшилась. По скорой помощи больной был госпитализирован в хирургическое отделение, где диагностирована язвенная болезнь с локализацией пептической язвы в луковице 12-перстной кишки, осложнившаяся желудочно-кишечным кровотечением, что было подтверждено эндоскопически - стадия ІІ b по Форресту (поверхностные сгустки в области язвенного дефекта). Больному была назначена стандартная гемостатическая терапия и внутривенное введение Разола. H. pylori у больного выявлена с помощью иммуноферментного серологического метода (определение антител IgA и IgG к H. pylori) и в кале методом ПЦР, в связи с чем была назначена эрадикационная терапия по указанной выше схеме. Через 3 дня после стабилизации состояния больной был переведен в отделение гастроэнтерологии. Общая длительность внутривенного введения блокатора протонной помпы Разола составила 7 суток (2 раза в день), после чего назначен пероральный прием Разола по одной таблетке (20 мг) х 2 раза в сутки утром и вечером в схеме эрадикационной терапии в течение 14 дней. Состояние больного улучшилось, исчез болевой и диспепсический синдром. При эндоскопическом исследовании обнаружено рубцевание язвенного дефекта. Больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить прием Разола по 1 таблетке (20 мг) 1 раз в сутки в течение 2-х недель. ПЦР кала, проведенная через 1,5 месяца после окончания эрадикационной терапии, не выявила H. рylori.

Использование препарата Разол в виде внутривенных инфузий повышает эффективность лечения больных пептической язвой луковицы 12-перстной кишки и желудка, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. Включение препарата Разол в схемы антихеликобактерной терапии больных язвенной болезнью эффективно способствует купированию болевого синдрома и осуществлению эрадикации H.pylori у больных язвенной болезнью с локализацией пептической язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке.

1. 
   Бабак О.Я. Сравнительная оценка клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы по результатам мета-анализа // Сучасна гастроентерологія. - 2007.- №3 (35). - С.32-37.
   
2. 
   Бойко В.В. Противоязвенное лечение в хирургии. // Здоров’я України. - 2009.-№12/1 .- С.16-18.
   
3. 
   Дзяк Г.В., Степанов Ю.М., Гриценко В.І., Кушніренко І.В. Сучасний погляд на гастропатії, викликані не стероїдними протизапальними препаратами. Целекоксиб і стан секреторної функції шлунка // Сучасна гастроентерологія.- 2003. - №1 (11). - С.4-10.
   
4. 
   Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010.- №3.- С.55-62.
   
5. 
   Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Современные принципы терапии язвенной болезни // Лечащий врач. – 2005.-№2.- С.30-33.
   
6. 
   Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макаров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью.// Клин. персп. гастроэнтерол, гепатол. - 2002.- 5.- С.19-22.
   
7. 
   Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium Medicum. – 2006.– №7. – С. 3–7.
   
8. 
   Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Новости медицины и фармации. 2008. - № 251.- С.58-62.
   
9. 
   Лапина Т.Л. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике // Фарматека. – 2002. – № 9. – С. 3–8.
   
10. 
    Лапина Т.Л. Лечение и профилактика гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами в практике терапевта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009.- №4.- С.13-18.
    
11. 
    Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С позиции медицины, основанной на доказательствах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004.- №1.- С.9-19.
    
12. 
    Насонов Е.Л. , Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (1 часть) //Клин.мед. - 2000. - №3.- С.4-11.
    
13. 
    Насонов Е.Л. , Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (ІІ часть) //Клин.мед. - 2000.- №4. - С.4-9.
    
14. 
    Никишаев В.И., Врублевская Е.О., Лемко И.И. Эндоскопические классификации и комментарии к ним. Киев. - Гамма Колір, 2004.-32 с.
    
15. 
    Никонов Е.Л., Алексеенко Л.А., Колтунов С.С., Петренко В.Ф. Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта ингибиторов протонной помпы по данным суточного мониторирования интрагастрального рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998.- №5.- С.302 .
    
16. 
    Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека.- 2004.-№13.- С.28-32.
    
17. 
    Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы - препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека. – 2007. – № 6. – С. 10–15.
    
18. 
    Симон В.А. Цитохром P450 и взаимодействие лекарственных веществ. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002.- №6.-С.25-30.
    
19. 
    Ткач С.М., Николаева А.П. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori: современное состояние проблемы с точки зрения доказательной медицины // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - №1(39). - С.55-61.
    
20. 
    Ткач С.И., Передерий Современные и перспективные подходы к ведению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь., основанные на данных доказательной медицины // Сучасна гастроентерологія. - 2010. - №6 (56). - С.96-107.
    
21. 
    Упницкий А.А. Современные возможности применения париета (рабепразола) в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006.- №4. - С.59-64.
    
22. 
    Фадеенко Г.Д. Клиническая фармакология препаратов висмута и перспективы их использования для лечения пептических язв // Укр. тер.журн. - 2004. - №2. - С.77-80.
    
23. 
    Фадеенко Г.Д., Можина Т.Л. Эрадикация Helicobacter pylori: что нового? (По материалам ХХІІ Международного симпозиума, по священного изучению роли H. pylori: и других бактерій в развитии хронических воспалительных заболеваний пищеварительного тракта и рака желудка) // Сучасна гастроентерологія. - 2009. - №6(50). - С.120-127.
    
24. 
    Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, размышления, предположения. // Клин.мед.-2001.-№4.- с.67-70.
    
25. 
    Шептулин А.А. Современные возможности применения рабепразола (париета) в лечении кислотозависимых заболеваний. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005.- №4. – т. ХУ.- с.10-15.
    
26. 
    Besancon M., Simon A., Sachs A. et al. Sites of reaction of the gastric H, K,- ATP-ase with extracytoplasmic thiol reagents. // J.Biol.Chem. – 1997. – Vol. 272. - P.22438-22446.
    
27. 
    Burget D.,Chiverton S., Hunt J. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenal ulcers? // Gastroenterology. - 1990.- V.99.- P. 345-351.
    
28. 
    Futura T., Sugimoto M., Shirai N., Ishizaki T. CYP2C19 pharmacogenomics associated with therapy of Helicobacter pylori infection of gastro-oesophageal reflux disease - where next? // Pharmacogenomics. - 2007.-Sep.8(9). - P.1199-1210.
    
29. 
    Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about non-steroidal anti-inflammatory drugs in the year 2000, a multidisciplinary expert statement // Am.J.Med. – 2001.- Vol.110.- P.79-100.
    
30. 
    Howden C.W. Optimizing the pharmacology of acid control in acid-related disorders. // Am.J. Gastroenterology. -1997. - Vol.92.- P.17-21.
    
31. 
    Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Summary of the Maastricht 3-2005 Consensus Report. /P.Malfertheiner, F.Megraud, C.O,Morain et al./ // Сучасна гастроентерологія.- 2005.- №5 (25).- C.84- 97.
    
32. 
    Jaworsky T., Sarosiek I., Sostarich S. Et al. Restorative impact of rabeprazole on gastric mucus and mucin production impairment during naproxen administration: its potential clinical significance. // Dig. Dis. Sci. – 2005. – Vol.50.- P.357-365.
    
33. 
    Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors.// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.- Vol.17.- P. 1507-1514.
    
34. 
    Robinson M., Horn J. Clinical pharmacology of proton pump inhibitors. // Drugs.- 2003. -Vol. 63.- P.1-15.
    
35. 
    Sung J.J.Y., Barcun A., Kuipers E.J. et al. Эффективность эзомепразола в профилактике повторных язвенных кровотечений: рандомизированное исследование//Сучасна гастроентерологія.- 2009.-№2(46).- C.66-71.
    
36. 
    YuanY., Chen Y., Hunt R.H. Dose-effect of t S-tenatoprasole-Na in healthy volunteers: a meta-analysis of individual subject data from four pharmacodynamic studies//Gastroenterology. - 2008.- P.134 (suppl.1).- P.A176.
    

Харченко Н.В., Опанасюк Н.Д., Червак И.Н., Токарь Д.В.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика.

В статье обосновано использование при гастродуоденальных язвенных кровотечениях после верифицированного эндоскопией гемостаза внутривенного введения ингибитора протонной помпы рабепразола (Разола) с последующим переходом на пероральный прием препарата на фоне эрадикации H. pylori ( при необходимости).

Харченко Н.В., Опанасюк Н.Д., Червак І.М., Токар Д.В.

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

В статті обґрунтоване використання при гастродуоденальних виразкових кровотечах після ендоскопічно верифікованого гемостазу внутрішньовенного введення інгибітора протонної помпи рабепразола (Разола) з наступним переходом на пероральний прийом препарату на фоні ерадикації H. pylori (при необхідності).

Kharchenko N.V., Opanasyuk N.D., Chervak I.N., Tokar D.V.

National Medical Academy of Post-graduate Education named by P.L.Shupic.

Intravenous injections of proton pump inhibitor rabeprasole (Rasol) with subsequent intake of the drug per os are approved for clinical use against bleeding stomach and duodenal ulcers after endoscopical verification of hemostasis on the baseground of H.pylori eradication (if needed).