Острые венозные тромбозы, тэла

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.

Тема лекции: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ, ТЭЛА

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота острых венозных послеоперационных тромбозов

• 
  большие абдоминальные операции – 30%
  
• 
  коррекция перелома бедра – 40-60%
  
• 
  операции на коленном суставе – 57%
  

Терминология

• 
  Флеботромбоз – тромботическое поражение глубоких вен
  
• 
  Тромбофлебит – тромботическое поражение поверхностных вен
  
• 
  Варикотромбофлебит – форма тромбофлебита, поражающая варикозно изменённые поверхностные вены
  

• 
  Изменения крови (состояние гиперкоагуляции)
  
• 
  Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)
  
• 
  Замедление тока крови (стаз)
  

• 
  Дефицит естественных ингибиторов коагуляции
  
  • 
    Антитромбина Ш
    
  • 
    Протеина С
    
  • 
    Протеина S
    
  • 
    Кофактора II гепарина
    
• 
  Патологический фибриноген (дисфибриногенемия)
  
• 
  Дисфибринолиз
  
  • 
    Дефицит плазминогена
    
  • 
    Патология активатора плазминогена
    
  • 
    Избыточный уровень ингибитора активатора плазминогена
    
• 
  Повреждение сосудистой стенки
  
  • 
    Гипергомоцистинурия
    
• 
  Мутация гена протромбина
  
• 
  Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента
  
• 
  Приобретённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза
  
• 
  Активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза (травма, злокачественное новообразование, беременность, роды, нефротический синдром)
  
• 
  Патология тромбоцитов (миелопролиферативные состояния, тромбоцитемия, cахарный диабет, гиперлипидемия)
  
• 
  Замедление и/или нарушение тока крови (возраст старше 40 лет, иммобилизация, инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность)
  
  • 
    Изменения реологии крови (полицитемия, дегидратация )
    
• 
  Повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лучевая терапия, стенты, катетеры, контрасты)
  
• 
  Лекарственная терапия (анестетики, релаксанты, химиотерапия, оральные контрацептивы)
  

• 
  Спонтанный лизис
  
• 
  Прогрессирование тромбообразования в проксимальном и дистальном направлении
  
• 
  Отрыв тромба или его части с эмболией малого круга
  
• 
  Организация тромботических масс с реканализацией или стойкой окклюзией
  
• 
  Рецидив тромбоза
  
• 
  Эмболоопасный тромбоз
  

Типы венозного тромбоза

• 
  А – флотирующий эмбологенный тромбоз
  
• 
  Б – окклюзивный неэмбологенный тромбоз
  
• 
  В – пристеночный неокклюзивный неэмбологенный тромбоз
  

• 
  Сегментарный флотирующий тромб, потерявший точку фиксации и полностью превратившийся в эмбол
  
• 
  Распространённый окклюзивный тромб с флотирующей верхушкой
  

• 
  Отёк
  
• 
  Цианоз конечности
  
• 
  Распирающие боли
  
• 
  Локальное повышение кожной температуры
  
• 
  Боли по ходу сосудистого пучка
  

• 
  Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза
  
• 
  Определить локализацию и протяжённость тромбоза
  
• 
  Установить характер проксимальной части тромба, опасность лёгочной эмболии
  
• 
  Обнаружить бессимптомный венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах
  
• 
  Выявить причину венозного тромбоза
  

• 
  Лабораторная диагностика
  
  • 
    FM-test (определение избыточного количества фибрин-мономера)
    

• 
  FDP Plasma (продукты деградации фибрина и фибриногена в плазме)
  

• 
  D-dimer-test ( d-димер – продукт распада перекрёстно-связанного фибрина – рост более 500 мкг/л)
  

• 
  Радионуклидное исследование (с меченным фибриногеном)
  
• 
  УЗД
  
• 
  Ретроградная илеокаваграфия
  

Ретроградная илеокаваграфия

• 
  Остановить распространение тромбоза
  
• 
  Предотвратить ТЭЛА
  
• 
  Предотвратить нарастание отека и развития венозной гангрены конечности
  
• 
  Восстановить проходимость глубоких вен (профилактика ПТБ)
  
• 
  Предупредить рецидив тромбоза
  

• 
  Консервативное
  
  • 
    Госпитализация в ангиохирургический стационар
    
  • 
    Активный режим при исключении эмбологенного тромбоза
    
  • 
    Эластическая компрессия бинтами
    
  • 
    Фармакотерапия
    
  • 
    Местное лечение
    
• 
  Хирургическое лечение
  
  • 
    Эндоваскулярные операции
    
  • 
    Пликация НПВ
    
  • 
    Перевязка магистральных вен
    
  • 
    Тромбэктомия
    

• 
  Антикоагулянтная терапия
  
  • 
    Нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) 5-7 суток
    
  • 
    Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин)
    
• 
  Тромболитики
  
  • 
    Активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена)
    
  • 
    Дефибринирующие средства (батроксобин, анкорд)
    
• 
  Нестероидные противовоспалительные ср-ва
  

• 
  Дезагреганты (курантил, тиклид, трентал, плавикс)
  
• 
  Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим)
  

• 
  Циркуляторная (преобладают признаки острой недостаточности кровообращения)
  
• 
  Респираторная (преобладает лёгочно-плевральный синдром)
  

• 
  ЭКГ
  
• 
  Обзорная рентгенография легких
  
• 
  Перфузионное сканирование лёгких (Tc 99)
  
• 
  Эхокардиография
  
• 
  Ангиопульмонография
  
• 
  МКТ лёгких
  

отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;

в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиопульмонография

• 
  Обладает наибольшей диагностической точностью при ТЭЛА
  
• 
  Позволяет оценить суммарный объём поражения
  
• 
  Абсолютно показана во всех случаях, когда решается вопрос: операция или тромболизис
  

1. 
   ЭКГ
   
2. 
   Обзорная рентгенография лёгкихПерфузионная сцинтиграфия
   
3. 
   Ангиопульмонография
   

Ангиографический индекс

• 
  Нормализация гемодинамики
  
• 
  Восстановление проходимости лёгочных артерий
  
• 
  Предотвращение рецидива заболевания
  

• 
  Постоянная в/в инфузия гепарина 300-450 ЕД на 1 кг массы тела больного в сутки под контролем АЧТВ в течение 10-14 суток с последующим переводом на непрямые антикоагулянты на 6 мес. под контролем МНО
  
• 
  Тромболитическая терапия
  
• 
  Реолитики, дезагреганты
  

Показания к имплантации кава-фильтра

• 
  Флотирующие тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложнённые и неосложнённые ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно
  
• 
  Массивная ТЭЛА
  
• 
  Повторная ТЭЛА, источник которой не установлен
  
• 
  Тромбоэкстракция из НПВ с имплантацией кава-фильтра
  

• 
  Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура
  
• 
  Эластичные чулки, пневматическая компрессия
  
• 
  Умеренная гемодилюция - Ht - 30%
  
• 
  Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно ИЛИ
  
• 
  Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки (0,3 мл ) подкожно 1-2 раза.
  
• 
  Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)
  
• 
  Установка кава-фильтра
  

• 
  1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.
  
• 
  2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.
  
• 
  3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.
  
• 
  4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.