Положение о порядке предъявления и рассмотрения претензий(жалоб) застрахованных граждан и (или) страхователей в системе обязательного медицинского страхования

Решением Правления

Тульского территориального

фонда ОМС

(протокол № 17 от” 23”июля 1996 г.)

ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке предъявления и рассмотрения претензий(жалоб)

застрахованных граждан и (или) страхователей

в системе обязательного медицинского страхования

Настоящее положение регулирует порядок предъявления и рассмотрения претензий(жалоб) застрахованных граждан и страхователей в системе ОМС. Положение направлено на усиление ответственности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению прав застрахованных граждан на экспертизу качества оказанной им медицинской помощи, а также безопасности и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.1 В соответствии со ст.1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91. N 1499-1 : "Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия".

- бесплатное получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора обязательного медицинского страхования, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение вреда, причиненного по их вине (ч.3, ст.27 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”).

1.2. Защиту интересов граждан в системе ОМС осуществляют государственные и муниципальные административные органы управления, ТТФ ОМС, страховые медицинские организации, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Гражданский Кодекс РФ (ст.12) определяет разнообразные способы защиты гражданских прав, согласно которым причиненный личности вред подлежит возмещению в полном объеме.

Кроме того, гражданин имеет право на компенсацию морального вреда в денежной форме (ст.1101, часть 2 ГК РФ). Компенсация морального вреда в соответствии со статьей 15 Закона РФ “ О защите прав потребителя” осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков (ст. 1099 ГК РФ).

1.3 Законом РФ "О защите прав потребителей" (ст. 13, 14 ) регламентируется ответственность исполнителя за нарушение прав потребителя (застрахованного). Право потребовать возмещения вреда, причиненного вследствие неоказания либо некачественно оказанной медицинской услуги, признается за любым потерпевшим лицом, независимо от того, состоял ли он с исполнителем в договорных отношениях или нет.

1.4 Закон РФ " Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст.30, ст.66) обеспечивает правовую защиту пациента и определяет ответственность за причинение ущерба гражданам при оказании медицинской помощи. Кроме того, статья 68 определяет ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав застрахованных граждан в области охраны здоровья.

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права и свободы граждан, определенные настоящими "Основами", в области охраны здоровья, могут быть обжалованы вышестоящими государственными органами, вышестоящими должностными лицами или судом в соответствии с действующим законодательством.

1.5. Застрахованный обязан сознавать свою ответственность за состояние собственного здоровья, принимать меры по улучшению и сохранению своего здоровья и не вредить ему. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

2.2 . Претензии (жалобы) на некачественное оказание медицинской помощи вправе подавать физические (застрахованные) и юридические лица (страхователи) .

Претензия (жалоба) должна содержать обоснованную информацию по существу дела, подтвержденную (при возможности) документально, и быть подписана заявителем с указанием паспортных данных и почтового адреса (юридические лица указывают юридический адрес, подпись руководителя заверяется печатью).
3.Этапы рассмотрения претензии
Претензии застрахованных граждан и/или юридических лиц рассматриваются на 4 этапах:

I-внутриведомственные экспертные комиссии (КЭК)

II-вневедомственные экспертные комиссии

III-межведомственная экспертная комиссия

IY-рассмотрение в судебном порядке
3.1. 1 этап
3.1.1. Внутриведомственная экспертиза , обеспечивающая контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов, лечебно-диагностического процесса, за конечными результатами деятельности медицинских учреждений, регламентируется Информационным письмом Департамента здравоохранения от 31.05.96 г. на основании приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 г.

3.1.2. Гражданин(страхователь) имеет право обратиться с претензией(жалобой) в ЛПУ, оказавшее медицинскую помощь.

Рассмотрение претензии (жалобы) осуществляется на следующих уровнях:

- заведующие отделениями ЛПУ

- заместитель главного врача по лечебной работе, в областных ЛПУ - заместитель главного врача по профилю

- клинико-экспертная комиссия ЛПУ

- клинико-экспертная комиссия Департамента здравоохранения

Клинико-экспертная комиссия ЛПУ должна в месячный срок рассмотреть жалобу заявителя и в этот же срок дать письменное заключение по существу заявленной жалобы.

3.1.3. Клинико-экспертная комиссия Департамента здравоохранения :

- принимает решения по всем наиболее значительным вопросам диагностики, лечения или медико-социальным вопросам,

-выносит решения в случаях рассмотрения претензий заинтересованных организаций и пациентов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи в ЛПУ, в том числе исковых претензий СМО, не разрешенных на предыдущем этапе.
3.2. 2 этап
3.2.1. При неполучении в установленный срок или получении неудовлетворяющего его заключения гражданин и/или юридическое лицо имеет право обратиться с претензией (жалобой) в застраховавшую его СМО, представляющую интересы гражданина непосредственно или юридического лица-страхователя (и соответственно работающих там граждан ) при получении им(ими) медицинской помощи и несущую правовую и материальную ответственность перед застрахованным и/или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

3.2.2. Согласно ст.15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", страховая медицинская организация имеет право:

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.

3.2.3. Страховая медицинская организация обязана:

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать права застрахованных;

- требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.(ст.18 указанного Закона).

3.2.4. Медицинское учреждение в условиях проведения вневедомственной экспертизы имеет право :

- получать предварительную информацию о сроках, целях намечаемых плановых и внеплановых экспертизах не менее, ем за 3 дня до их проведения,

- отклонить кандидатуру эксперта , обосновав причину , по которой конкретный представитель субъекта ОМС не может участвовать в проведении данного вида экспертизы,

- иметь подробную информацию о результатах экспертизы,

- требовать проведения ре- и метаэкспертиз в случае несогласия с выводами эксперта любого уровня.

3.2.5. Медицинское учреждение обязано:

- выполнять договорные обязательства с СМО (ТТФ ОМС или его филиалами) по обеспечению качества оказываемой медицинской помощи,

- создавать условия и предоставлять необходимую документацию для проведения экспертизы.

3.2.6. Страховая медицинская организация обязана вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих на ее адрес, в отдельном журнале, зарегистрированном Тульским фондом ОМС и обеспечивающем возможность контроля сроков подготовки и отправки ответов на поступающую корреспонденцию. Записи в журнале должны содержать краткую информацию о заявителе, предмете претензии (жалобы), мероприятиях по решению заявленного вопроса.

После поступления претензии (жалобы), страховая медицинская организация обязана в 10-дневный срок рассмотреть и вынести решение по данной претензии с последующим письменным уведомлением о решении в тот же срок инициатора претензии (жалобы). Задержка рассмотрения заявления оценивается как отказ в рассмотрении претензии и невыполнение условий договора ОМС.

3.2.7. Рассмотрение претензии проводится штатными врачами-экспертами СМО в соответствии с " Положением о системе оценки качества оказания медицинской помощи в условиях ОМС " с привлечением, при необходимости, на контрактной(договорной) основе внештатного врача-эксперта определенной специальности.

На время проведения экспертной проверки в ЛПУ врач-эксперт освобождается от исполнения обязанностей по основной работе. Основанием для освобождения является предписание руководителя СМО, ТТФ ОМС или его филиала на проведение экспертизы по заявлению застрахованного или другого заинтересованного лица. Предписание предъявляется руководителю учреждения или органа здравоохранения. Если производственная необходимость препятствует отвлечению врача от основной деятельности, руководитель учреждения или органа здравоохранения согласует данный вопрос с руководством соответствующей экспертной комиссии или руководителем, выдавшем предписание.

3.2.8. В ЛПУ врач-эксперт проводит:

- анализ любых медицинских документов, необходимых при проведении экспертизы (медицинскую документацию обязано предоставить ЛПУ согласно п.2.1. Приложения № 5 к “Положению о системе оценки качества оказания медицинской помощи в условиях ОМС”). Медицинская документация может быть рассмотрена непосредственно в ЛПУ или по запросу СМО (ТТФ ОМС) направлена независимому эксперту для обеспечения объективности и конфиденциальности экспертизы;

- разбор данного случая с медицинским персоналом, оказавшем лечебно-профилактическую помощь пациенту;

• 
  очное освидетельствование больного (при необходимости, обоснованной экспертом);
  
• 
  - формулировку заключения.
  

3.2.10. При выявлении, в результате разбора претензии (жалобы), неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой нанесение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер (сумму) ущерба (согласно Приложения №3 к Положению о системе оценки качества оказания медицинской помощи ) и предъявляет к медицинскому учреждению штрафные санкции, которые он взыскивает затем с медицинского учреждения путем исключения из суммы очередного последующего финансирования медицинского учреждения по ОМС.

3.2.11. По результатам рассмотрения претензии (жалобы) составляется акт о выявленных нарушениях (дефектах). Признанный и подписанный медицинским учреждением акт является основанием для исключения суммы штрафных санкций при последующих взаиморасчетах между сторонами.

3.2.12. Порядок возмещения вреда застрахованному:

Застрахованный гражданин имеет право на возмещение материального и морального вреда, нанесенного действиями или бездействием медицинских работников.

3.2.13. Согласно ст.1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья (лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии), если медицинским заключением установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода, и не имеет право на их бесплатное получение.

Материальный вред определяется в установленном порядке на основе заключения медицинской экспертизы соответствующей комиссии, исходя из фактических обстоятельств, при которых был причинен вред, на основании подтверждающих расходы документов. ( гл. 59 ГК РФ).

СМО может быть инициатором предъявления застрахованным гражданином претензии на возмещение материального вреда к ЛПУ и представлению его интересов перед ЛПУ.

Возмещение материального вреда учреждением производится в добровольном порядке или на основании решения суда за счет средств ЛПУ , полученных по платным услугам , добровольному медицинскому страхованию или иных видов прибыли учреждения .

Средства обязательного медицинского страхования в этих целях не могут быть использованы.

3.2.14. Определение суммы и порядок возмещения морального вреда, нанесенного застрахованному при оказании медицинской помощи, производится в судебном порядке на основании действующего законодательства. Компенсация морального вреда в денежной форме осуществляется независимо от возмещения материального вреда.

( ст. 1099 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ “О защите прав потребителя”)

3.2.15. Порядок обжалования действий врача-эксперта:

При несогласии лечебно-профилактического учреждения с заключением эксперта СМО, оно вправе обратиться в территориальный фонд ОМС для организации рассмотрения спорного вопроса в Экспертную Комиссию ТТФ ОМС.

3.2.16. Претензия заявителя направляется в Экспертную Комиссию ТТФ ОМС не позднее 14 дней с момента проведения экспертизы и несогласия с экспертным заключением СМО. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы документы по конкретным случаям. Документы сдаются в отдел организации экспертизы КМП ТТФ ОМС с сопроводительным письмом для последующего рассмотрения на Экспертной Комиссии.

Реэкспертиза проводится в установленном порядке в срок не более двух недель. О дате рассмотрения претензии Комиссией заинтересованные стороны должны быть оповещены не позднее, чем за 3 дня.

3.2.17. В разборе претензии могут участвовать: врач-эксперт СМО, проводивший экспертизу в ЛПУ, представители ЛПУ, органов управления здравоохранением, Тульской областной Медицинской Ассоциации (ТОМА), Тульской Ассоциации медицинских страховых организаций (ТАМСО) и постоянные члены Экспертной Комиссии ТТФ ОМС, привлеченные независимые эксперты.

В случае признания претензии ЛПУ обоснованной сумма, удержанная в виде штрафных санкций , возвращается в ЛПУ в срок следующего платежа.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом штрафных санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, ЛПУ имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту и обратиться в письменной форме в Экспертную Комиссию ТТФ ОМС. Директор СМО по представлению ТТФ ОМС принимает решение об отстранении врача-эксперта от экспертной деятельности в ЛПУ.

3.2.18. Решение Экспертной Комиссии ТТФ ОМС является окончательным на этапе досудебного разбирательства и в 10-дневный срок доводится до сведения всех заинтересованных сторон.

3.3.1. При невозможности достигнуть соглашения на этапах внутри- или вневедомственной экспертизы создается межведомственная экспертная комиссия, включающая представителей всех заинтересованных сторон-субъектов обязательного медицинского страхования. Комиссия может быть создана на постоянной основе и действовать на основании соответствующего Положения. До утверждения Положения о Межведомственной Экспертной комиссии на территории Тульской области совместным решением сторон может создаваться комиссия для рассмотрения отдельного случая с привлечением независимых экспертов по определенной медицинской специальности.

Стороны в любой момент на данном этапе рассмотрения претензии могут закончить свое дело мировым соглашением, приложенном в адресованных суду письменных заявлениях с указанием конкретных условий и процедур, на которых стороны намерены окончить дело. В случае неутверждения судом мирового соглашения иск рассматривается в обычном порядке (ст. 165 ГПК РФ).