Понятие о рефакции, аккомодации

Глаз — сложная фотооптическая физиологическая система. Лучи света, отраженные от окружающих предметов и падающие на эту систему, преломляются, фокусируются на светочувствительной оболочке и дают изображение этих предметов. В оптической системе глаза схематично различают три преломляющие оптические поверхности: переднюю поверхность роговицы, переднюю и заднюю поверхности хрусталика. В действительности этих поверхностей больше, ибо хрусталик не является гомогенным прозрачным телом.

Существуют различные способы измерения отдельных элементов оптической системы глаза (эхоофтальмография, офтальмометрия, фотоофтальмометрия, кератография, паки метрия и др.). В практической деятельности определяют преимущественно оптические характеристики роговицы и глаза в целом.

Рефракция— преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах — диоптриях (днгр). За одну диоптрию принята преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 м.

Диоптрия — величина, обратная главному фокусному расстоянию, и выражается следующей формулой:

Различают рефракцию физическую и клиническую. Физическая рефракция. Средняя физическая рефракция нормального глаза у новорожденного около 80,0 дптр, а у детей старшего возраста и взрослых примерно 60,0 дптр. Однако преломляющая сила может варьировать в пределах 52,0—68,0дптр. Физическая рефракция не дает представления о функциональных способностях глаза, поэтому существует понятие клинической рефракции.

Клиническая рефракция. Положение заднего главного фокуса оптической системы глаза (в состоянии покоя аккомодации) по отношению к сетчатке характеризует клиническую рефракцию. Возможны три варианта положения этого фокуса (рис. 45).

Задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, т. е. падающие на глаз параллельные лучи от предметов собираются на его сетчатке. Это состояние называется эмметропической рефракцией (эмметропия, или соразмерная клиническая рефракция). Эмметропы хорошо видят вдаль и вблизь благодаря подключению аккомодационного аппарата. Эмметропическая рефракция возможна в тех случаях, когда преломляющая сила оптической системы глаза и, следовательно, ее задний фокус правильно соотнесены с переднезадним размером глаза.

Задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Это состояние называется близорукостью (миопия), или сильной клинической рефракцией, обусловленной либо чрезмерно сильным оптическим преломлением глаза, или, чаще, увеличенным его переднезадним размером. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль.

Задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за сетчаткой. Это состояние называется дальнозоркостью (гиперметрония, гиперопия), или слабой клинической рефракцией. Дальнозоркие люди, как правило, достаточно хорошо видят вдаль и хуже вблизи. Две последние разновидности клинической рефракции (близорукость, дальнозоркость) в отличие от эмметропической характеризуются как аметропические (несоразмерные). Кроме того, к аметропии относят и астигматизм (от греч. stigma — точка, а — отрицание). Астигматизм характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза (чаще роговицы) во взаимно перпендикулярных меридианах (осях).

Каждый вид клинической рефракции характеризуется определенным положением в пространстве, так называемой дальнейшей точкой ясного зрения (punctum remotum). Это точка, удаленная на наибольшее расстояние, с которого исходят световые лучи (см. рис. 45), фокусирующиеся на сетчатке после преломления. Дальнейшая точка ясного зрения эмметропа находится «как бы в бесконечности», т. е. дальше 5 м, так как на его сетчатке собираются параллельные лучи. Дальнейшая точка ясного зрения у близорукого человека располагается на некотором конечном расстоянии перед глазом, удаленность ее зависит от величины (силы) клинической рефракции.

С увеличением близорукости дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу: так, если дальнейшая точка ясного зрения глаза располагается в 25 см, то, согласно формуле: D = l/F  величина близорукости равна 4,0дптр. Глаз близорукого человека фокусирует на сетчатке расходящиеся лучи. Дальнейшая точка ясного зрения дальнозоркого человека не может быть перед глазом на каком-либо конечном или бесконечном расстоянии, так как у него на сетчатке собираются лучи, которые образовали бы сходящийся, а не расходящийся пучок еще до того, как они попали в этот глаз. Воображаемая точка пересечения этих сходящихся лучей находится в мнимом, отрицательном, пространстве, т. е. как бы за глазом. Она и будет считаться дальнейшей точкой ясного зрения у дальнозоркого человека.

Вид клинической рефракции зависит от размеров глаза и оптических характеристик его преломляющих сред, которые подвержены значительным возрастным изменениям. В связи с тем что длина переднезадней оси глаза у новорожденного сравнительно мала (16 мм), несмотря на значительную преломляющую способность оптической системы, подавляющее большинство детей имеют дальнозоркую рефракцию примерно в 4,0дптр. С возрастом по мере роста глаза величина дальнозоркости уменьшается.

Сокращается количество дальнозорких детей. Одновременно с этим возрастает число детей с эмметропией и близорукостью. Установлена прямая связь между увеличением сагиттального размера глаза и усилением (миопизацией) клинической рефракции. Это осевой вариант клинической рефракции. Поскольку при рождении различны и заметно изменяются с возрастом не только размеры глаз, но и их преломляющая сила, то возможен и так называемый оптический вариант клинической рефракции, но чаще в становлении клинической рефракции принимают участие и осевой и оптический компоненты.

Вид и величина клинической рефракции могут быть обусловлены как наследственными факторами, так и влиянием факторов внешней среды на растущий организм. При наличии неблагоприятных условий для зрительной работы, различных заболеваний, наследственной предрасположенности и т. д. форма глаза вместо шаровидной может становиться удлиненной, вследствие чего усиливается рефракция.

Следовательно, можно различать рефракцию глаза не только по виду и величине, но и по ее генезу.

В зависимости от вида и величины клинической рефракции изменяется острота зрения и вблизь и вдаль, а при больших величинах аметропии возможно появление таких осложнений, как амблиопия, косоглазие. В связи с этим возникает необходимость обязательного исследования рефракции преимущественно у каждого ребенка не позже чем к 1—1 1/2 годам жизни, а также у подростков и взрослых. При необходимости проводят коррекцию аметропии (несоразмерности) очковыми линзами.

Существует два принципа исследований клинической рефракции: субъективный и объективный.

Субъективный принцип может быть применен у детей школьного возраста, но он не дает точного представления о величине клинической рефракции в связи с участием в процессе механизма аккомодации. Субъективное определение клинической рефракции глаза основано прежде всего на исследовании остроты зрения. После определения остроты зрения, независимо от ее величины, поочередно к каждому глазу подставляют слабую собирательную и слабую рассеивающую линзу (рис. 46), силу их постепенно увеличивают. Та линза, которая обеспечит наиболее высокую остроту зрения глаза или повысит ее до 1, как правило, указывает вид и величину клинической рефракции.

Наличие эмметропии устанавливают, если острота зрения оказывается равной 1 или больше, т. е. в данном глазу главный фокус оптической системы совпадает с сетчаткой (рис. 47, а). Приставление к такому глазу собирательной линзы с преломляющей силой +0,5 дптр превратит параллельные лучи в слегка сходящиеся, они соберутся впереди сетчатки (рис. 47, б) и острота зрения понизится. Линза с преломляющей -0,5дптр зрения почти не ухудшает, так как, меняя положение фокуса, возбуждает к действию механизм аккомодации.

Наличие дальнозоркости подтверждают с помощью собирательной линзы. Она переведет задний главный фокус из отрицательного пространства к сетчатке (рис. 48), при этом острота зрения повысится или не изменится. Рассеивающая (отрицательная) линза может ухудшить зрение.

Наличие близорукости выявляют на основе улучшения остроты зрения вдаль с помощью рассеивающей и ухудшения зрения под влиянием собирательной (плюсовой) линзы.

Для более правильного определения клинической рефракции необходимо определить не только вид, но особенно величину аметропии. Для этого постепенно увеличивают силу соответствующих линз до тех пор, пока они не обеспечат наиболее высокой остроты зрения в каждом глазу.

Так, если при использовании собирательной линзы силой +0,5 дптр острота зрения, равная 1,0, не ухудшается, то это указывает на дальнозоркую рефракцию. Последовательное подставление собирательных линз +1,0 и +2,0 дптр также не ухудшило остроты зрения, но с линзой 2,5дптр зрение ухудшилось. Следовательно, наиболее сильная линза (в нашем примере +2,0 дптр), при которой острота зрения еще равна 1,0, указывает на величину дальнозоркости (гиперметропии). Таким же образом поступают и при определении величины близорукости с рассеивающими линзами, но останавливаются на наиболее слабой линзе (рис. 49). Вид и величину астигматизма чаще всего выявляют с помощью цилиндрических линз, в которых один из взаимно перпендикулярных меридианов оптически недеятелен, но возможна и метка со сферическими линзами и контрастными линиями, располагаемыми то в одном, то в другом из главных меридианов.

Субъективное определение клинической рефракции может оказаться иногда не вполне точным, и даже совершенно неправильным, так как в процессе этих исследований в состоянии зрения может играть роль аккомодация. Возможно, что с помощью аккомодации в известной мере нейтрализовалось действие оптических рассеивающих линз, по преломляющей силе которых делалось суждение о величине близорукой рефракции. Наоборот, благодаря наличию спазма аккомодации зрение ребенка корригировалось линзами большей силы, не соответствующей величине истинной его близорукости.

Часть же дальнозоркости в случаях определения ее без выключения механизма аккомодации остается невыявленной. В связи с этим необходимо помнить, что субъективный метод определения клинической рефракции является сугубо ориентировочным и более достоверен у лиц старше 40 лет.

Клиническая рефракция, следовательно, должна определяться объективными методами на фоне выключения (временного паралича) аккомодации (циклоплегии). Выключение аккомодации осуществяют с помощью закапывания (инсталляций) в каждый конъюнктивальный мешок так называемых циклоплегических средств (вызывающих паралич аккомодации: 0,1—1,0%раствор сульфата атропина, 0,1—0,25% раствор гидробромида скополамина, 1% раствор гидробромида гоматропина и др.) по строго определенной методике в течение 3—10дней и более.

Объективное исследование рефракции глаза возможно методами скиаскопии и рефрактометрии. Наиболее доступным и распространенным методом определения рефракции является скиаскопия (от греч. skia — тень, sko рео — рассматриваю), или теневая проба. После выключения аккомодации скиаскопию производят с помощью офтальмоскопа чаще с плоским зеркалом (рис. 50). Следует учесть, что скиаскопия плоским зеркалом вызывает менее интенсивное освещение и сужение зрачка, поэтому движение тени видно лучше.

Скиаскопическое определение величины аметропии основано на приставлении к исследуемому глазу корригирующих линз для изменения направления отраженных от глазного дна лучей и искусственного вызывания близорукости в 1,0дптр и нейтрализации тени. К силе рассеивающей линзы, при которой исчезает тень, следует прибавлять, а от силы собирательной линзы надо отнимать 1,0 дптр, если скиаскопия производилась с расстояния 1 м.

Диагностика астигматизма сложна. В астигматических глазах есть главные меридианы с наиболее сильной и наиболее слабой преломляющей силой. Если преломляющая сила одинакова по всему меридиану, то астигматизм называется правильным, если различна — неправильным.

Астигматизм бывает прямой и обратный. При прямом астигматизме более сильной рефракцией обладает вертикальный главный меридиан, при обратном — горизонтальный.