Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации Москва – 2015 Утверждены на XIII международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»

Клинические рекомендации разработаны коллективом авторов и утверждены в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (Статья 76, п. 2). Структура и содержание клинических рекомендаций отвечают требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения».

Предварительная апробация настоящих рекомендаций проведена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Клинические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, врачей различных клинических специальностей, и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии.

Герасименко М.Ю. – профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: mgerasimenko@list.ru

Астахов П.В. – зам. директора ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России по научной работе, профессор, доктор медицинских наук; e-mail: 22081967@mail.ru

Бадалов Н.Г.- профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела курортной медицины, e-mail: bng57@yandex.ru

Крикорова С.А. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Истомина И. С. - доцент кафедры физиотерапии РМАПО, доктор медицинских наук, профессор.

Поберская В.А. - доктор медицинских наук, профессор, «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». г. Евпатория.

Кирьянова В.В. - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургск ой медицинской академии последипломного образования; 

Персиянова-Дуброва А.Л. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Львова Н.В. - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Барашков Г.Н. - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Уянаева А.И. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Мухина А.А. - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Бабушкина Т.Н. – врач отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Тупицина Ю.Ю. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Ярустовская О.В. доктор медицинских наук, профессор, ,зав. учебной части кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации РМА пост.дипломного образования ;

Кочетков А.В. – профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»;
Владимирский Е.В. - профессор, доктор медицинских наук, заведующий курсом физиотерапии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии (ПГМА) им. акад. Е.А. Вагнера;

Абрамович С. Г. - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой физиотерапии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования;

Разработка клинических рекомендаций выполнена авторским коллективом без внешнего финансирования. В ходе работ ни на одном из этапов подготовки рекомендаций не применялись ни косвенное, ни прямое финансирование со стороны коммерческих либо государственных и иных некоммерческих организаций.

В составе рабочей группы по составлению клинических рекомендаций отсутствовали предпосылки для внутреннего конфликта интересов. Исследования членов рабочей группы не были финансированы внешними источниками. В клинических рекомендациях не указаны производители оборудования для пелоидотерапии и конкретные торговые марки (бренды), приведены только объективные параметры методик в соответствии с ГОСТ 8.417-2002. Возможное применение пелоидотерапии совместно с различными лекарственными методами лечения также нивелирует вероятность конфликта интересов различных групп специалистов, участвующих в разработке рекомендаций и осуществлении лечебного процесса у пациентов с различными заболеваниями.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 6

Цель и задачи клинических рекомендаций 7

Порядок разработки рекомендаций 7

КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ 8

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ 8

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ПЕЛОИДОТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 16

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 22

МОНИТОРИНГ 25

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 25

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ 25

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – остеоартрит

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

УЗ – ультразвук

ДДТ- диадинамиеские токи

ДП – длинный период

КП – короткий период

СМТ – синусоидальные модулированные токи

ГАМК - гаммааминомасляная кислота

РГВ – разводные грязевые ванны

ДЦП – детский церебральный паралич

ССС – сердечно-сосудистая система

WOMAC- Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index

FIQ - Functional Index Questionnaire 

VAS - Visual Analog Scale
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения, клиническое практическое руководство, clinical practice guidelines, англ.) является документом, разрабатываемым с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определённых клинических ситуациях (ГОСТ Р 56034-2014, п. 3-4).

Клинические рекомендации (протоколы) разрабатываются экспертами и утверждаются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями (ст.76, п. 2 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Создание протоколов силами общественных профессиональных медицинских организаций является оптимальной практикой. Необходимость унификации требований к качеству и регламентирования правил оказания медицинской помощи на основе применения современных лечебных методов с доказанной на экспертном уровне эффективностью привела к созданию клинических рекомендаций, помогающих врачам использовать в своей практике наиболее эффективные медицинские технологии.

Методология разработки клинических рекомендаций основана на принципах доказательной медицины, систематическом и максимально объективном обобщении научных доказательств эффективности лечебных методов, согласованном мнении ведущих специалистов. Такие клинические рекомендации, учитывающие более актуальные (современные) и достоверные данные, позволяют существенно снизить влияние на принятие решения врачами их интуиции, уровня квалификации, а также источников информации, имеющих значительную долю субъективности и недостоверности представленных в них выводов: мнение коллег, рекомендации популярных руководств, отдельных статей и т. п.

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Значимость и применимость имеющихся доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. В современной клинической медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательств, положенных в основу рекомендаций. Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надёжны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по эффективности конкретной технологии.

Данные, на которых основаны настоящие рекомендации имеют следующие уровни убедительности доказательств (в соответствии с приложением БГОСТ Р 56034-2014) в порядке убывания их достоверности (табл. 1).

• 
  уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или мета-анализа);
  
• 
  уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (результаты одного РКИ или больших нерандомизированных исследований);
  
• 
  уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств (небольшие проспективные исследования, ретроспективные исследования, реестры);
  
• 
  уровень убедительности доказательства D– достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной в конкретной ситуации (консенсус (мнение) экспертов);
  
• 
  уровень убедительности доказательства E – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить метод лечения из рекомендаций (консенсус (мнение) экспертов).
  

Таблица 1

Рабочая группа признаёт, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия лечебного эффекта. Пациенты могут получать некоторые положительные результаты от действия не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий.

Настоящие рекомендации созданы в соответствии с современными международными требованиями, учтён опыт разработки клинических рекомендаций отечественных и зарубежных коллег (Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001).
Цель и задачи клинических рекомендаций

Целью данных рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах пелоидотерапии пациентов с различными заболеваниями: опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, в хирургии и др.

Задачи:

• 
  Улучшение качества жизни пациентов
  
• 
  Повышение уровня их физического и социального функционирования
  
• 
  Рациональное использование врачами-физиотерапевтами и врачами клинических специальностей, прошедшими усовершенствование по бальнеотерапии и грязелечению, только тех методик воздействия, эффективность которых в настоящее время имеет строгие научные доказательства
  
• 
  Точное знание противопоказаний к применению грязелечения
  
• 
  Облегчение выбора адекватного метода лечения для всех заинтересованных специалистов в области реабилитации и курортологии, в профилактической медицине и косметологии.
  

Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам (« пелоидотерапия», «грязелечение», «mud therapy», «pelotherapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (http://www.cochranelibrary.com/, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 гг.

При составлении рекомендаций применяли стандартные методы отбора материала для включения и принятия окончательных решений: голосование, метод согласования оценок Дельфи (ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 Менеджмент риска. Методы оценки риска. – М.: Стандартинформ, 2012. – 70 с.).

Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование различных вариантов пелоидотерапии и других лечебных методов (физиотерапия,медикаментозные, ЛФК и др.).

К лечебным грязям (пелоидами) по классификации ВОЗ относятся полезные ископаемые, состоящие из природных органических и минеральных веществ, микроорганизмов и формирующихся преимущественно в анаэробных условиях вблизи соленых и пресных водоемов. Специфическими физическими особенностями пелоидов является высокая теплоемкость и теплоудерживающая способность, низкая теплопроводность, а также отсутствие передачи тепла путем конвенции, что обуславливает возможность назначать грязи более высокой температуры (по сравнению с водными процедурами).

В группу лечебных пелоидов по международной классификации, составленной с учетом гидрогеологических условий образования грязей, входят сульфидные иловые грязи, сапропели, торф, сопочные грязи, гидротермальные грязи, глинистые илы.

В классификацию грязей, принятую в России входят первые 4 вида грязей.

Сульфидные иловые грязи образуются на дне соленых водоемов (лиманы, соленые озера, моря). Характерной особенностью илов является преобладание в них минеральных солей, высокая пластичность, реакция среды обычно щелочная или слабо щелочная. Наиболее изучены сульфидные илы Кавказа (Тамбукан), Крыма (Саки), Западной Сибири (озера Шира, Горькое) и др.

Торфяные грязи образуются вследствие разложения высших растений в местностях, подвергающих заболачиванию, чаще вблизи пресных водоемов. Отличаются высоким содержанием органических веществ, в основном гуминовых. Реакция среды торфов слабокислая, реже нейтральная (Кашин, Липецк). Особую группу составляют торфяники, питаемые минеральными водами сульфатно-кальциевыми (Кемери, Краинка). Очень редко встречаются сильнокислые торфа, содержащие в растворе сернистое железо и свободную серную кислоту (Сапожок, Дорохово).

Сапропели образуются чаще на дне пресных водоемов и отличаются высоким содержанием воды (до 90%) По своим биологическим и лечебным свойствам к сапропелям приближаются термофильные водоросли морей. Примером и месторождения сапропелей является озеро Молтаево (Сибирь), Большой Тараскуль Тюменской области.

Сопочные грязи формируются из осадочных пород древнейших морей и отличаются почти полным отсутствием органических веществ, малой минерализацией. Встречаются редко, в России имеются на Камчатке, Таманском полуострове

Состав пелоидов включает в себя грязевой раствор, содержащий воду и растворенные в ней соли, близкий по минерализации к тому водоему, вблизи которых эти грязи образовались: кальциево-магнезиальный скелет – грубодисперсная часть, состоящий из мелких и крупных частиц преимущественно солей кальция и магния, органических остатков: коллоидальный комплекс - тонкодисперсная часть, включающий в себя мельчайшие минеральные частицы (диаметром 0,001мм) и органические вещества, в том числе сернокислое железо, свободный сероводород и другие сернистые соединения. Основную часть органического вещества грязей составляют гуминовые кислоты (продукты распада микроорганизмов - моллюсков, личинок насекомых, животных и растений), органические и минеральные кислоты, закиси и окиси металлов, различные микроэлементы, пигменты, хлорофилл, целлюлоза, лигнин, пектины, дубильные вещества, энзимы, радионуклиды, сложный липидный комплекс, продуцируемый сине-зелеными водорослями.

Различные пелоиды значительно отличаются друг от друга по физико химическому составу в количественном соотношении, что может определяет своеобразие их физиологического действия. Минерализация грязевого раствора преимущественно минеральных пелоидов (сульфидные иловые и сопочные грязи) может достигать 300г/л, а в преимущественно органических пелоидах (торф, сапропели) обычно не превышает. 0,1 г/л. Также различен ионный и газовый состав грязевого раствора, определяющиеся качеством вод, питающих грязевое месторождение. Реакция раствора (рН) в зависимости от химического состава и направления биологических процессов, протекающих в грязях, колеблется от слабо щелочной (сульфидно-иловая грязь), до сильнокислой (торф). Общее содержание воды, которой значительно больше в органических грязях колеблется в пределах от 25 до 97%. Коллоидальная фракция в торфе и сапропелях составляет 80% (за счет органических коллоидов), а в сульфидных илах колеблется от 1 до 20%.

Несмотря на ряд отличий природных теплоносителей в некоторых физико-химических свойствах, определяющих, иногда в значительной степени, терапевтические эффекты, все пелоиды обладают общими свойствами, определяющими их бальнеологическую ценность и позволяющими объединить их в единую группу. Все они представляют собой однородную массу с высокой теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, малой теплопроводностью, значительной гигроскопичностью и влагоемкостью, адсорбционной способностью, пластичностью (оптимальная величина сопротивления сдвигу - 1500-2500дин/см²), вязкостью, липкостью.

Имеющиеся многочисленные РКИ отечественных и зарубежных исследователей базируются на данных, неопровержимо доказывающих многообразные лечебные свойства пелоидов, определяемые следующие эффектами: противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий,репаративно-регенераторный, метаболический, иммуномодулирующий, дефиброзирующий, антиоксидантный, адсорбционно-резорбтивный, дезотоксикационный, десенсибилизирующий и др.

Пелоидотерапия нашла широкое применение в клинической практике, имеется большой фактический материал, подтверждающий эффективность различных методик грязелечения в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ЛОР-органов, а также в реабилитации пациентов после травм и оперативного вмешательства. При этом существует некоторое расхождение в выборе методик, параметров, экспозиции грязелечебных процедур, что порой затрудняет для практических врачей выбор наиболее эффективной технологии в конкретном случае с точки зрения доказательной медицины. Только всесторонний глубокий анализ проведенных отечественными и зарубежными исследователями РКИ с объективной оценкой результатов курса пелоидотерапии поможет повысить качество оказания медицинских услуг.

Требования протокола проведения процедур пелоидотерапии
Пелоиды, применяемые для лечения, должны соответствовать определенным бальнеологическим требованиям. Иловая грязь соленых водоемов должна иметь черный, или темно-серый цвет, запах сероводорода, не быть засоренной частицами диаметром более 0,25мм, обладать пластичностью, величина окислительно-восстановительного потенциала должна быть отрицательной (-190-260 мв). Большое значение имеет также ее соленость, реакция среды, газонасыщенность, содержание минеральных веществ и др. Чаще всего сульфидно-иловая грязь применяется для лечения в неизмененном виде. Основными показателями при оценке пригодности торфа являются степень разложения, содержание воды и органических веществ, засоренность, состав торфяного раствора, реакция среды, способность замешивания с водой до однородного состояния. Сапропели и сопочные грязи с высоким содержанием воды обычно применяют для лечебных целей после отстаивания и удаления избыточной воды, Требования к ним аналогичны требованиям, предъявляемым к иловым грязям.

Все лечебные грязи должны соответствовать санитарно-бактериологическим требованиям, которые, особенно при хранении грязи в хранилищах определяют не реже 1-2 раза в месяц.

Температурный диапазон назначения грязи варьируется в очень широких пределах и зависит: а) от вида грязи; оптимальная температура назначения сульфидных, сопочных и сапропелевых грязей 38-42^оС, торфяных – 40 – 42^оС, б) от вида патологии и состояния вегетативной нервной системы, например при каузальгии, солярите – аппликации назначают при температуре 35-36^оС; в) от течения воспалительного процесса при определенных патологиях (ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе, особенно при 1 степени активности воспалительного процесса и наличии экссудата в полости суставов, или периартикулярных тканях используют грязевые аппликации температуры 23 – 25^оС учитывая выраженное анальгезирующее и улучшающее отток жидкости из полости сустава действие холодной грязи.

Продолжительность и количество процедур на курс лечения определяется в зависимости от выбранной врачом степени интенсивности методики: митигированная методика (ослабленная) с небольшой локализацией воздействия, с умеренной температурой грязи, с расстановкой через день, или 2 раза в неделю, на курс – 4-5 процедур, оптимальная методика, параметры которой отличаются при разных заболеваниях, и, интенсивная методика применяемая больным вне обострения основной патологии, с нормальными показателями, прежде всего сердечно-сосудистой и других систем организма, при которой назначается грязи высоких температур, с большей локализацией и более длительным курсом(12-15 процедур).

Грязевые ванны (цельные и разводные). Для приготовления цельной грязевой ванны требуется около 300-320 кг грязи, предварительно нагретой паром, или солнцем до 36-38^оС, что практически не применяется на современных курортах.

Разводные ванны. Подразделяются на: густые (2 части грязи и 1 часть рапы); средние (чаще применяются в практике курортов) - пополам грязь и рапа: жидкие, или «болтушки» (диапазон количества грязи на ванну колеблется от 20кг до 200г)), температуры 36- 38^оС, продолжительности 10 – 15 минут, на курс 10 - 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Грязевые аппликации: Наиболее распространены вследствие удобства приготовления и во вне курортных условий, не требует больших количеств грязи.

Общие - наложение грязи на ½ часть тела

Местные:

а) фокальные (непосредственно на очаг поражения)

б) парафокальные (наложение грязи рядом с очагом поражения при опасности обострения патологического процесса))

в) сегментарно-рефлекторные (наложение грязи на рефлекторные зоны)

г) сочетание фокального и сегментарно-рефлекторного воздействия

д) метод реперкуссивного воздействия (используя метамерный рефлекс, например-для уменьшения спастики в парализованной конечности наложение грязи на здоровую конечность и т.д.).

Техника наложения аппликации: На кушетку накладывается байковое одеяло, поверх его клеенку, затем холщовую простыню, на которую накладывают слой грязи определенной температуры, толщиной 4-5 см при использовании иловой и 6 – 8 см при использовании торфяной грязи. При косметических грязевых процедурах, а также в гериатрии и педиатрии используется толщина аппликации 1-3 см. Больной ложится на кушетку, нужное место обмазывают грязью, затем больного укутывают. Продолжительность процедуры 15 – 20, реже 30 минут и зависит от объема назначения грязи и переносимости больного. На курс лечения назначаются от 5 до 12 – 18 процедур, ежедневно (при малом объеме процедуры), или через день, при адекватной переносимости больного назначение 2 дня подряд, день перерыва.

По окончании процедуры больного раскутывают, снимают с него грязь, и он обмывается под теплым душем. Затем обязателен отдых в течении 30 – 40 минут в комнате отдыха.

Номенклатура грязевых аппликаций: перчатки, куртка, полукуртка, воротник, паравертебрально на указанные врачом зоны, область глаза, уха, лицевые маски, носки, гольфы, брюки, полу брюки, трусы.

Пакетированное грязелечение, позволяющее исключить момент обмывания больного после процедуры, значительно облегчает ее переносимость больными с нарушением двигательной функции опорно-двигательного аппарата и, проведения техники назначения грязелечения для мед. сестры. Осуществляются эти процедуры с помощью парафиновых термопакетов. Грязь помещается в пакеты толщиной в 2-4 см., которые различных размеров в зависимости от места наложения. Одна сторона пакета с грязью (место наложения на тело больного) состоит из проницаемой для биологически активных веществ грязи ткани. Термопакет нагревается в парафинонагревательном шкафу до 42 – 50^оС. Больной ложится на кушетку с подготовленным для грязевой аппликации одеялом, клеенкой и простыней. На место, где должна проводиться аппликация, сначала кладется пакет с грязью комнатной температуры, затем на пакет с грязью нагретый термопакет. Больного укутывают так же, как при проведении грязевой аппликации. Пакетированную грязь чаще назначают ежедневно, на курс 10 – 12 процедур. После окончания процедуры достаточно ватным тампоном стереть следы грязи на теле больного. Пакеты с грязью повторно не используются.

Внутриполостное грязелечение: Для проведения полостного грязелечения необходим строгий бальнеологический и санитарно-гигиенический контроль качества грязи, используется только первичная нативная грязь, после процедуры грязь выбрасывается.

Влагалищные тампоны. Больной, находящейся на процедурной кушетке, или гинекологическом кресле во влагалище вводится грязь с помощью специального шприца используемого также и для ректального грязелечения с различными по диаметру и длине одноразовыми наконечниками, Температура грязи в диапазоне 40 – 48^оС, продолжительность 30 – 40 минут, после процедуры грязь удаляют спринцеванием минеральной водой, или дезинфицирующей жидкостью при температуре 38 – 42^оС. На курс лечения назначают 10 – 12 процедур, в том числе и в дни умеренной менструации, ежедневно, или 2 дня подряд, день перерыва.

Ректальные тампоны. Перед введением грязевого тампона необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Больной находится на кушетке в колено – локтевом положении. Грязь вводится с помощью специального шприца и одноразового ректального наконечника медленно, чтобы не вызвать позыва на дефекацию. После введения тампона больного укладывают на живот и укутывают одеялом, через 10 – 20 минут больной поворачивается на левый бок Грязевой тампон оставляют до позыва на дефекацию, в среднем продолжительность тампонады от 30 минут до 3-х часов, температура грязи 38 – 46^оС, на курс 10 – 15 процедур, процедуры назначают через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Тампоны для полости рта. Известны различные способы введения лечебной грязи в полость рта: аппликации, грязевые тампоны, марлевые повязки, кюветы по типу челюстей. Наиболее удобный способ – введение грязи с помощью кювет. На челюсть накладывается кювета, заполненная грязью, подогретой до температуры 40 – 42^оС, время воздействия 25 – 30 минут, на курс 10 – 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Сочетанные методы грязелечения Грязь назначают в сочетании с постоянным током (гальваногрязелечение), ультразвуком (грязефонотерапия), диадинамическими токами (диадинамогрязелечение), индуктотермией (грязеиндуктотермия) и др. При проведении сочетанного грязелечения физико-терапевтические факторы назначают по общепринятым параметрам лечения для определенного заболевания, а грязевую массу комнатной температуры используют как прокладку, поверх которой накладывают электроды. Наиболее часто для сочетанного грязелечения используют грязевые препараты (отжимы, отгоны, экстракты), фармакопейные, такие как пелоидодистилят, пелоидин, торфот, гумизоль и др. а также не фармакопейные, такие как грязевой раствор «Рамазан», «Сухая рапа», 1 – 2% раствор липидов лечебной грязи и др., имеющие достаточный практический опыт их лечебного применения и соответстствующие санитарно-гигиенические сертификаты.

Гальваногрязелечение. При данном сочетании физических факторов грязевая масса используется в качестве гидрофильных прокладок под металлические электродные пластины гальванического аппарата. Она накладывается на кожу в области проекции патологического очага толщиной 3—4 см при температуре 38...40°С. Если грязевая масса недостаточно плотная и возможно ее растекание, то при этом рекомендуется помещать ее в двухслойный марлевый мешочек. На каждую грязевую аппликацию помещают металлические электроды, которые соединяют с гальваническим аппаратом. Сверху электроды покрывают клеенкой и фиксируют мешочками с песком или резиновыми бинтами. Иногда используют только одну металлическую пластину с грязевой прокладкой, которую располагают в области очага поражения, а второй электрод — обычный с матерчатой прокладкой. Расположение электродов — поперечное на область суставов, грудную клетку и живот. Продольная методика используется при воздействии на конечности и позвоночник. Компоненты грязи вводят с обоих полюсов (электродов). Плотность тока — 0,05 мА/см² меньшего электрода. Продолжительность процедуры — 20— 30 мин. Курс лечения — 10—15 процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.

Все представленные методики воздействия пелоидотерапии имеют разный уровень убедительности доказательств их использования у пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, а также после травм и хирургического вмешательства.