«пти, ботулизм»

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ЮҚУМЛИ ВА БОЛАЛАР КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ

“ТАСДИҚЛАЙМАН”

Ўқув ишлари бўйича проректор ТТА

профессор Тешаев О.Р.

«_____»__________2014

Фан: Юқумли касалликлар

КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
мавзу «ботулизм»
ТТА Даволаш факультети ЦМКсида кўриб чиқилган

«___»____________2014

ТОШКЕНТ-2014

КЕЙС

Ботулизмда умумий амаллиёт шифокорини тутган йўли,муаммони ечади
Педагогическая аннотация

Учебный предмет: «Инфекционные болезни»

Тема: «ПТИ, ботулизм»

Цель данного кейса: ознакомить студентов с основными клиническими симптомами ботулизма, методы диагностики и принципы лечения больных с ботулизмом. Воспитывать чувство интереса к проблеме ботулизм, чувство ответственности за жизнь больных ботулизмом. Развивать научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных ботулизмом.

Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки:

• 
  Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с ботулизмом.
  

• 
  Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
  
• 
  Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
  
• 
  Направить в стационар для лечения
  
• 
  Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.
  

Понятие о ботулизме.

• 
  Основные клинико-лабораторные симптомы болезни.
  
• 
  Патогенетические механизмы, влияющие на возникновение ботулизма
  
• 
  Провести дифференциальную диагностику с другими кишечными инфекциями и с другими наиболее распространенными инфекционными заболеваниями.
  
• 
  Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на уровне СВП и ЦРБ.
  
• 
  Обосновать необходимость консультаций узких специалистов, госпитализации и профиль лечебного учреждения.
  
• 
  О формах, методах и содержании работы по консультированию больных с ботулизмом
  
• 
  Определить степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения)
  

2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994.

3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.

4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998.

5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.

6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.

7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999.

8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.

9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.

10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003.

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999.

12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998.

13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).

Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос.

Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния

Механизм передачи – фекально-оральный. Основная причина заболевания – употребление в пищу продуктов домашнего консервирования (овощи, грибы), колбасы, ветчины, копченой и соленой рыбы контаминированных клостридиями.

Естественная восприимчивость людей высокая. В связи с тем, что токсин реализует активность в минимальных дозах, значимых антитоксических иммунных реакций не развивается и антитоксический иммунитет не вырабатывается.
Основные эпидемиологические признаки: определена связь между типовой структурой возбудителей и характером факторов передачи. Заражение после употребления консервов из мяса теплокровных животных (тушенка, окорока, колбасы и др.) наиболее часто вызывают бактерии типа В, из рабы – бактерии типов E и F, консервированных продуктов растительного происхождения (маринованные грибы, овощи, фрукты и др.) – бактерии типов А и В.

Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей анализа ситуации при поступлении больных с ботулизмом. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной реабилитации с ботулизмом на уровне первичного звена.

Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:

• 
  Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с ботулизмом
  
• 
  Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
  

• 
  Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные мероприятия при осложнениях
  
• 
  Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего ведения)
  
• 
  Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию
  

Объективно: общее состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые, сознание ясное, отмечается затрудненное дыхание, гнусавый голос, зрачки расширены, отмечается птоз, анизокория, косоглазие, язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, печен, селезенка и сигма не пальпируется, стул задержан.

По другим ор­ганам без патологии.

Обследования, проведенные в СВП, показали:

ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ¹²/л; Лейк -8,2х10⁹/л;

п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час.

Общий анализ кала: коречнывый, жидкий, лейкоцит – 1-2/1, эритроциты 0-1/1, слизь-abs, нейтральный жир – (+), крахмал – (+), простейшие – abs, яйцо гельминтов – abs.

Вопросы и задания

1. 
   Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
   
2. 
   Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП, ЦРБ?
   
3. 
   На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
   
4. 
   Укажите тактику врача общей практики.
   

Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с ботулизмом в условиях СВП.

1. 
   Анализ внешнего вида
   
2. 
   Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие ботулизма
   
3. 
   Анализ осмотра
   
4. 
   Выбор необходимых методов диагностики
   
5. 
   Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
   
6. 
   Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
   

1. 
   Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
   

- лицо (глаза, язык)

2. Анализ анамнеза

- перенесенные заболевания

- семейно-социальный анамнез

- эпид. анамнез

- длительность и характер офтальмоплегических симптомов

3. Анализ осмотра

- Ps, АД

- аускультация сердца и легких

- пальпация живота

4. Выбор необходимых методов диагностики

- ОАК, ОАМ

- б/х крови

- ИФА

- ПЦР

- бактериологический

- серологический

5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с

- инфекционной

- онкологической

- хирургической

- терапевтической

6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП

- лечение при необходимости

- экстренная госпитализация

- оказание неотложной помощи

0. 
   
   
1. 
   
   
2. 
   Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
   

Приложение №1

Механизм передачи – фекально-оральный. Основная причина заболевания – употребление в пищу продуктов домашнего консервирования (овощи, грибы), колбасы, ветчины, копченой и соленой рыбы контаминированных клостридиями.

Естественная восприимчивость людей высокая. В связи с тем, что токсин реализует активность в минимальных дозах, значимых антитоксических иммунных реакций не развивается и антитоксический иммунитет не вырабатывается.
Основные эпидемиологические признаки: определена связь между типовой структурой возбудителей и характером факторов передачи. Заражение после употребления консервов из мяса теплокровных животных (тушенка, окорока, колбасы и др.) наиболее часто вызывают бактерии типа В, из рабы – бактерии типов E и F, консервированных продуктов растительного происхождения (маринованные грибы, овощи, фрукты и др.) – бактерии типов А и В.

Патогенез. Внедрение токсина и возбудителя в организм. Распространение инфекции и токсинемия. Бульбарные парезы. Восстановление нарушенных функции.

Ботулотоксин обратимо нарушает углеводный обмен в нервных тканях. В результате ослабевает или исчезает нервно-мышечный импульс, развиваются обратимые (в случае выздоровления) парезы или параличи.

Ботулотоксин оказывает воздействие на парасимпатическую нервную систему, угнетая ее активность, что проявляется мидриазом, сухостью слизистых оболочек и запорами.

Клиника. Инкубационный период в среднем
18-36 часов

(от 2 часов до 8 дней), зависит от дозы токсина.

Офтальмо-неврологические симптомы: появляются «туман», «сетка» и «мушки» перед глазами. Ограничение движений глазных яблок во все стороны, расширение зрачка (мидриаз).

Фагоназо-глоссо-неврологические симптомы: нарушение саливации, сухость и гиперемия слизистой оболочки рта, ограничение подвижности мягкого неба и снижение глоточного рефлекса, афония, поперхивание, дисфагия.

Фоно-ларинго-неврологические симптомы: афония, неразборчивая речь, гнусавость голоса.

Симптомы со стороны дыхательной системы: стеснение в груди, поверхностное дыхание, учашение дыхании, нарушение ритма дихании, ОДН.
Нарушение гемодинамики: в начале болезни брадикардия, цианотичность лица, бледность кожных покровов, токсический миокардит.
Мионеврологические симптомы: недержание головы и шеи, слабость мышц верхней и нижней конечности.

Осложнения. Пневмония, миозиты, миопия.

Наиболее часто развивается пневмония. Она может быть обусловлена аспирацией слюны, рвотных масс и пищи вследствие парезов и параличей мышц глотки и надгортанника или склонностью легочной ткани к ателектазированию как результат пареза дыхательных мышц и снижения иммунитета на фоне ботулинической интоксикации. У половины больных с тяжелым течением ботулизма развиваются миозиты, которые при физиотерапевтическом лечении разрешаются благополучно. У небольшого числа больных после перенесенного заболевания сохраняется миопия.

ОАМ: снижение относительной плотности и появление единичных лейкоцитов, эритроцитов, реже – гиалиновых и зернистых цилиндров.

Диагноз ботулизм, как правило, основывается на эпидемиологических и клинических данных.

Дифференциальная диагностика: отравления (атропин и его препараты, белена, метиловый спирт, ядовитые грибы); заболевания (ПТИ, энцефалиты, полиомиелит, дифтерийная полиневропатия, острые нарушения мозгового кровообращения в области ствола мозга).

Специфическая детоксикация: противоботулиническая сыворотка (ПБС), содержащая антитоксины типов А, В, С, Е и F, нейтрализующие ботулинические токсины соответствующего типа.

Антибактериальные препараты – левомицетин. Дезинтоксикационная терапия. Гипербарическая оксигенация.

Приложение №2

Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с ботулизмом в условиях СВП.

7. 
   Анализ внешнего вида
   
8. 
   Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие ботулизма
   
9. 
   Анализ осмотра
   
10. 
    Выбор необходимых методов диагностики
    
11. 
    Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
    
12. 
    Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
    

2. 
   Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
   

- лицо (глаза, язык)

2. Анализ анамнеза

- перенесенные заболевания

- семейно-социальный анамнез

- эпид. анамнез

- длительность и характер офтальмоплегических симптомов

3. Анализ осмотра

- Ps, АД

- аускультация сердца и легких

- пальпация живота

4. Выбор необходимых методов диагностики

- ОАК, ОАМ, б/х крови

- общий анализ кала

- ИФА

- ПЦР

- серологический

5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с

- инфекционной

- онкологической

- хирургической

- терапевтической

6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП

- лечение при необходимости

- экстренная госпитализация

- оказание неотложной помощи

ОРГАНАЙЗЕРЫ Приложение №3

Столбняк

Приложение №4

Объективно: общее состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые, сознание ясное, отмечается затрудненное дыхание, гнусавый голос, зрачки расширены, отмечается птоз, анизокория, косоглазие, язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, печен, селезенка и сигма не пальпируется, стул задержан.

По другим ор­ганам без патологии.

Обследования, проведенные в СВП, показали:

ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ¹²/л; Лейк -8,2х10⁹/л;

п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час.

Общий анализ кала: коречнывый, жидкий, лейкоцит – 1-2/1, эритроциты 0-1/1, слизь-abs, нейтральный жир – (+), крахмал – (+), простейшие – abs, яйцо гельминтов – abs.

При бактериологическим анализа кала выявлено Clostridium botulinum.

2. Дифференциальная диагностика с другими кишечными инфекциями (сальмонеллёз, эшерихиоз и др.).

3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);

-Биохимические анализы крови (категория 3.1. +3.2);

- Копрограмма (категория 3.1)

-Бактериологический посев кала (категория 3.2)
4. Лечение: Обязательная госпитализация. Неспецифическая детоксикация: промывание желудка и очищение кишечника. Введение энтеросорбентов (карболен, энтеродез, смекта) и внутривенное капельное введение коллоидных (гемодез, реополиглюкин) и кристаллоидных («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», 5% раствор глюкозы) растворов.

Специфическая детоксикация: противоботулиническая сыворотка (ПБС), содержащая антитоксины типов А, В, С, Е и F, нейтрализующие ботулинические токсины соответствующего типа.