Синдромная диагностика в клинике внутренних болезней методическое пособие краснодар 2014 г. Цдк 616

СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

доцент Шевченко О.А.,

ассистент Бочарникова М.И.,

ассистент Непсо А.А.,

ассистент Кузнецова Е.А.,

ассистент Резванова Ю.А.,

ассистент Панченко Д.И.

Научный редактор: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доктор медицинских наук, профессор Адамчик А.С.
Рецензенты:

С.Г. Канорский - доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой терапии № 2 ФПК и ППС Куб ГМУ

Л.Н. Елисеева - доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой факультетской терапии КубГМУ
Методическое пособие «Синдромная диагностика в клинике внутренних болезней». – Краснодар – 2014 г.
Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать диагностику заболеваний.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ

Кубанский государственный медицинский университет

Различают объективные и субъективные симптомы.

Объективные признаки можно выявить при помощи органов чувств (например, изменения цвета, консистенции, формы и размеров части тела), специальной аппаратуры (ЭКГ, рентгенография) или измерить специальными методиками.

Субъективные признаки представляют собой ощущения обследуемых людей, о которых они рассказывают (боли, тошнота) или о которых можно догадаться по их поведению, двигательным, клиническим, вегето-сосудистым реакциям.

По диагностической ценности выделяют: патогноманичные, специфические и неспецифические симптомы.

Патогноманичные симптомы встречаются только при какой-либо одной болезни. Например, рвота гноем при гнойном гастрите, подагрические шишки при подагре. Вместе с тем, болезней, имеющих патогноманичные симптомы, сравнительно мало и не у всех больных с этими заболеваниями обязательно обнаруживаются патогноманичные симптомы. Поэтому, точный диагноз по одному признаку установить трудно.

Специфические симптомы позволяют заподозрить поражение одного органа. Например, кашель указывает на поражение органов дыхания, желтуха - на поражение печени.

Неспецифические или общие симптомы указывают на то, что человек болен, но не позволяют конкретно судить о сущности болезни. Например, озноб, исхудание, лейкоцитоз. Вместе с тем, выраженность общих симптомов характеризует тяжесть болезни и во многом определяет прогноз.

Следующим этапом диагностического процесса является логический анализ симптомов и группировка их в синдромы.

СИНДРОМ (в переводе с греческого - совместный бег, стечение) это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма.

В основе развития синдрома могут быть:

1. 
   Структурные изменения организма - например, синдром клапанного порока сердца (это анатомические синдромы);
   
2. 
   Функциональные изменения - например, синдром артериальной гипертонии (это функциональные синдромы);
   
3. 
   Некоторые патологические состояния всего организма - например, лихорадка, синдром инфекционно-воспалительного процесса (это общие синдромы);
   

Выделяют также эпонимические симптомы и синдромы (признаки, получившие свое название от собственных имен исследователей, впервые их описавших, литературных или мифологических персонажей и т. д.). Некоторые из них мы представили в нашем методическом руководстве.

ПРИЧИНЫ: воспалительные инфильтрации (пневмонии, туберкулез), инфаркт легкого, пневмосклероз, карнификация, опухоли, паразитарные кисты и т. д.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Одышка инспираторного характера
   
2. 
   Одностороннее снижение (ограничение) дыхательной экскурсии грудной клетки;
   
3. 
   Усиление голосового дрожания в результате лучшего проведения колебательных движений уплотненной тканью легкого;
   
4. 
   Укорочение или полное притупление перкуторного звука над уплотненным участком легкого в зависимости от степени уплотнения;
   
5. 
   Появление бронхиального дыхания над фоном притупления при обширном уплотнении: (в зависимости от величины уплотнения, количества нормальной альвеолярной ткани его окружающей возможны варианты бронховезикулярного, ослабленного везикулярного и неизмененного везикулярного дыхания).
   

- достаточно обширный поверхностный очаг уплотнения;

- проходимость бронха в очаге поражения.

6. 
   Усиление бронхофонии;
   
7. 
   Рентгенологически - затемнение или понижение прозрачности легочной ткани.
   

ПРИЧИНЫ: Встречается при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме; в результате инволюционных изменений; исход многих хронических заболеваний легких; эмфиземе.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Одышка экспираторного характера, больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки (пыхтят);
   
2. 
   Цианоз, одутловатость лица;
   
3. 
   Грудная клетка имеет бочкообразную форму;
   
4. 
   Уменьшена амплитуда дыхательной экскурсии легких. Нередко в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы;
   
5. 
   Пальпаторно определяется ослабление голосового дрожания и повышенная резистентность грудной клетки;
   
6. 
   При сравнительной перкуссии - коробочный звук;
   
7. 
   При топографической перкуссии расширение границ легких как вверх, так и вниз, ограничение дыхательной экскурсии легких;
   
8. 
   При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное, так называемое "ватное" дыхание. Характер дыхания меняется в зависимости от заболевания приведшего к эмфиземе или сопутствующего процесса;
   
9. 
   Рентгенологически определяется повышенная прозрачность легочных полей, снижение подвижности диафрагмы, низкое положение диафрагмы, горизонтальное положение ребер;
   
10. 
    Спирографическое исследование выявляет: снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной легочной вентиляции (МЛВ), а также увеличение остаточного объема;
    
11. 
    Тахикардия (в ответ на гипоксию);
    
12. 
    Трудности в определении перкуторных границ сердца.
    

ПРИЧИНЫ: Образованию полости в легком как правило предшествует уплотнение легочной ткани. Чаще всего это воспалительная инфильтрация (абсцессы, гангрена легких, стафилококковая деструкция легких, пневмония, туберкулез, распад опухоли, инфаркт легкого).

СИМПТОМЫ:

1. 
   Одышка, часто продуктивный кашель, возможно кровохаркание;
   
2. 
   Отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки;
   
3. 
   Усиление голосового дрожания и бронхофонии;
   
4. 
   Перкуторно определяется притупленно-тимпанический звук. При крупной полости, расположенной на периферии наблюдается тимпанический звук;
   
5. 
   Аускультативно выявляется бронхиальное, а иногда, и амфорическое дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
   

При отсутствии этих условий полость в легком остается "немой" и выявляется только при рентгенологическом исследовании.

6. 
   Рентгенологическими признаками полостного синдрома в легком служит ограниченное просветление округлой или овальной формы, обычно на фоне затемнения. Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит экссудат и воздух.
   

ПРИЧИНЫ: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, левожелудочковая недостаточность, аллергозы, системные заболевания соединительной ткани, инородные тела, опухоли бронхов

СИМПТОМЫ:

1. 
   Экспираторная одышка (затруднен и удлинен выдох);При выраженной бронхиальной обструкции экспираторная одышка достигает степени удушья. Удушье, возникающее в виде приступа, называется астмой. В конце приступа удушья обычно откашливается тягучая вязкая мокрота.
   

2. 
   Непродуктивный, иногда беззвучный кашель;
   

7. 
   Во время приступа удушья грудная клетка как бы находится в состоянии форсированного вдоха, границы легких расширяются, межреберные промежутки выбухают. При достаточно длительном течении заболевания развивается эмфизема легких и грудная клетка приобретает бочкообразную форму.
   

2. 
   При приступе удушья больные занимают вынужденное положение сидя с упором на руки. В акт дыхания включается вспомогательная дыхательная мускулатура;
   
3. 
   Определяется симметричное ограничение дыхательных экскурсий обоих легких;
   
4. 
   Ослабление голосового дрожания;
   

7. 
   Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями;
   

8. 
   Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих, жужжащих хрипов. В крайне тяжелых случаях дыхательные шумы вообще не прослушиваются. Развивается, так называемое, "молчащее" или "немое" легкое;
   
9. 
   При рентгенологическом исследовании выявляется повышенная прозрачность легочных полей;
   
10. 
    При спирографическом исследовании уменьшается форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и снижается индекс Вотчала-Тиффно, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).
    
11. 
    При пневмотахометрическом исследовании уменьшается объемная скорость форсированного выдоха;
    
12. 
    Улучшение состояния больных после введения селективных
    

ПРИЧИНЫ: Как правило, осложнение другого заболевания.

Причины транссудата - сердечная недостаточность, заболевания почек, гипо- и диспротеинемия.

Причины экссудата - воспаление плевры (плевриты) разной этиологии, злокачественное поражения плевры, ранения, хилезный экссудат.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Инспираторная одышка;
   
2. 
   При осмотре - выпячивание и ограничение подвижности соответствующей стороны, сглаживание межреберных промежутков;
   
3. 
   Пальпаторно - повышенная сопротивляемость межреберных промежутков, ослабление или отсутствие голосового дрожания;
   
4. 
   Перкуторно - притупление или абсолютная тупость над жидкостью; непосредственно выше ее уровня - притупленно-тимпанический звук; появление тупого звука на здоровой стороне за счет смещения органов средостения (при больших выпотах); смещение печеночной тупости вниз. (См. учебник - линия Дамуазо, треугольники Раухфуса-Грокко и Гарленда).
   
5. 
   Аускультативно – наличие жидкости предполагает отсутствие или ослабление дыхания и бронхофонии, выше уровня жидкости в треугольнике Гарленда - бронхиальный оттенок дыхания (на стороне выпота).
   
6. 
   Рентгенологически определяется гомогенное затемнение в нижней части легочного поля с характерной косой верхней границей при экссудате и более горизонтальной верхней границей при транссудате. В последнем случае процесс часто двухсторонний. Отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.
   

ПРИЧИНЫ: встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки, искусственном пневмотораксе.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Инспираторная одышка;
   
2. 
   При осмотре - выпячивание и ограничение подвижности соответствующей стороны, сглаживание межреберных промежутков;
   
3. 
   Если давление воздуха в плевральной полости велико, отмечается повышенная сопротивляемость межреберных промежутков;
   
4. 
   Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует;
   
5. 
   При перкуссии - больной стороны - громкий тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком. Если давление воздуха велико, перкуторный тон может быть притупленным.
   
6. 
   Аускультативно - дыхание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. Если имеется сообщение между полостью плевры и бронхом, может выслушиваться амфорическое дыхание, бронхофония в этом случае усилена;
   
7. 
   Рентгенологически - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень поджатого легкого. При напряженном пневмотораксе - смещение органов средостения в здоровую сторону;
   
8. 
   При одновременном скоплении в полости плевры жидкости и воздуха (Гидропневмоторакс) горизонтальная верхняя граница тупости соответствует уровню жидкости. Тупость легко быстро меняет свою границу при перемене положения тела больного. Эта граница обычно остается горизонтальной, сверху от нее громкий тимпанический звук. При суккуссии определяется шум плеска (прием Гиппократа) в грудной клетке.
   

ПРИЧИНЫ: проявляет себя клинически при развитии хронического гнойного процесса в измененных расширенных бронхах.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Кашель с выделением мокроты (слизисто-гнойной, иногда трехслойной) преимущественно по утрам (2/3 суточной мокроты: "утренний туалет бронхов"), кровохарканье. "Сухие" бронхоэктазы клинических проявлений не имеют;
   
2. 
   Жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы;
   
3. 
   Рентген - сотовость рисунка их характерные мешотчатые и шаровидные расширения бронхов, при их контрастировании йодолиполом (бронхография).
   

I. ПРИЧИНЫ: обтурационного (бронх закупорен опухолью, густой слизью или инородным телом):

СИМПТОМЫ:

1. отставание грудной клетки в акте дыхания;

2. голосовое дрожание не определяется;

3. притупление или тимпанический перкуторный звук;

4. дыхание и бронхофония не определяются;

5. рентген - межреберья сужены, гомогенное затемнение в области ателектаза и смешение средостения в пораженную сторону (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

II. ПРИЧИНЫ: компрессионного (бронх свободен, легкое поджато экссудатом, воздухом, большой селезенкой через диафрагму и т. д.).

СИМПТОМЫ:

1. 
   голосовое дрожание усилено;
   
2. 
   притупленно-тимпанический перкуторный звук;
   
3. 
   дыхание ослабленное везикулярное, нередко с бронхиальным оттенком, возможна крепитация. Бронхофония усилена;
   
4. 
   рентген - гомогенное затемнение в области ателектаза.
   
5. 
   клиническая картина заболевания, вызвавшего ателектаз.
   

ПРИЧИНЫ: чаще следствие других заболеваний (пневмония, туберкулез, системные болезни соединительной ткани, уремия и т. д.).

СИМПТОМЫ:

1. 
   Боли в грудной клетке, которые усиливаются при глубоком дыхании и кашле;
   
2. 
   Поверхностное дыхание, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. Больной лежит на пораженной стороне;
   
3. 
   Шум трения плевры при аускультации, иногда подтверждаемый данными пальпации;
   
4. 
   При диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва - в область шеи. При верхушечных плевритах - боль при пальпации трапециевидных мышц и больших грудных мышц (соответственно симптомы Штернберга и Поттенджера).
   

ПРИЧИНЫ: является осложнением любого тяжелого патологического процесса или заболевания дыхательной системы.

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов, приводящих к снижению функциональных возможностей организма.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Наиболее постоянным и ведущим признаком дыхательной недостаточности является одышка. Степень выраженности одышки отражает степень дыхательной недостаточности.
   

1 степень - одышка при привычной (умеренной) физической нагрузке;

2 степень - одышка при незначительной нагрузке;

3 степень - одышка в покое.

При диагностике дыхательной недостаточности широко используются пробы Штанге - задержка дыхания на высоте вдоха и проба Генча - задержка дыхания на высоте выдоха. Нижние границы норм этих проб 40 и 20 с, соответственно и другие функциональные методики: пневмотахометрия, пневмография и т. д.

2. 
   Другим обязательным и универсальным признаком дыхательной недостаточности является диффузный цианоз.
   
3. 
   При выраженной дыхательной недостаточности возможны: вынужденное положение тела (например, положение ортопноэ при приступе бронхиальной астмы), эритроцитоз, тахикардия.
   
4. 
   Изменение спирометрических показателей.
   

1. обструктивный;

2. рестриктивный;

3. 
   смешанный.
   

Отражает зависимость развития правожелудочковой сердечной декомпенсации (легочного сердца) при тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы.

1 стадия - чисто легочная

2 стадия - легочная +компенсированная правожелудочковая сердечная

3 стадия – легочная + декомпенсированная правожелудочковая сердечная.

ПРИЧИНЫ:

СИМПТОМЫ:

1.Приступ удушья;

2. стридорозное дыхание;

3. беспокойство больного;

4. нередко потерей сознания на высоте кашля.

СИМПТОМЫ:

1. дневная гипоксемия и гиперкапния;

2. артериальная гипертензия;

3. полицитемия;

4. легочное сердце;

5. гипоталамическое ожирение.
14. Бронхоспастический синдром:

Бронхоспастический синдром представляет собой патологическое состояние, характеризирующееся резким обратимым сужением просвета бронхов, и, как следствие, уменьшением их пропускной способности.

Выявляется довольно часто при астме и аллергической реакции, сопровождается сухими свистящими и жужжащими хрипами, что является следствием бронхо-легочного рефлекса. Тяжелый бронхоспастический синдром бывает довольно редко.

Симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием быстро-преходящих инфильтратов легких с высокой эозинофилией крови (иногда до 70%)- СИМПТОМЫ:

небольшой сухой кашель, слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.

16. Крупа синдром

Симптомокомплекс, характеризующийся хриплым голосом, лающим кашлем и затруднением дыхания, вплоть до асфиксии. Различают истинный круп при дифтерии и ложный круп при кори, коклюше, скарлатине, гриппе, аллергических заболеваниях. Как правило, причиной его развития является спазм мышц гортани вследствие раздражения ее слизистой оболочки при воспалении или появлении отторгающихся фибринозных пленок.

Симптомокомплекс, характеризующийся развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения, легочного сердца вследствие прогрессирующего диффузного пневмофиброза.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) – острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии, с обязательным развитием некардиогенного отека легких (интерстициального, затем альвеолярного). Синоним – шоковое легкое.

РДСВ развивается после скрытого периода – периода воздействия этиологического фактора (около 24 часов). Этиологические факторы приводят к скоплению активных лейкоцитов и тромбоцитов в легочных капиллярах и интерстициальной ткани легких, выбросу биологически активных веществ.

1. 
   Острая дыхательная недостаточность: выраженная одышка, диффузный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия, гипоксия, гиперкапния.
   
2. 
   Снижение АД.
   
3. 
   Симптомы интерстициального отека легких: снижение эластичности грудной клетки, притупление перкуторного звука, больше в задне - нижних отделах грудной клетки, жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы.
   
4. 
   При появлении альвеолярного отека легких – влажные хрипы, крепитация, кашель с пенистой мокротой розового цвета.
   
5. 
   Синдром острого легочного сердца и легочной гипертензии (повышается давление в легочной артерии (>30/15 мм рт. ст.), но в отличие от кардиогенного отека легких – нормальное давление заклинивания легочной артерии (<15мм)).
   
6. 
   Полиорганная недостаточность. Метаболический ацидоз (pH<7.3).
   
7. 
   Рентгенологически – выраженный интерстициальный отек легких, двусторонние тени неправильной облаковидной формы.
   

Под коронарной недостаточностью понимают расстройства кровообращения в коронарных сосудах, в которых, в физиологических условиях поступает около 5% всей крови, выбрасываемой в аорту.

В клинической практике различают острую и хроническую коронарную недостаточность. Острая коронарная недостаточность возникает внезапно или в течение нескольких минут. В ее происхождении важную роль играют, прежде всего, нарушения функционального состояния коронарных артерий (спазм, дистония), тромбоз коронарной артерии, а также быстро наступающая относительная коронарная недостаточность.

Хроническая коронарная недостаточность развивается постепенно, имеет прогрессирующий характер, в основе ее лежат разнообразные длительные, рецидивирующие и прогрессирующие поражения коронарной артерии, приводящие к их стойкому сужению, или оклюзии.

Наиболее частой причиной острой и хронической коронарной недостаточности является атеросклероз коронарных артерий, реже – иные заболевания: ревматизм, узелковый периартериит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит.