Состояние здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций 14. 00. 09 педиатрия

14.00.09 – педиатрия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2007

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.Б. Шуматов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лучанинова Валентина Николаевна

Бурмистрова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Сиротина Зинаида Васильевна

кандидат медицинских наук, доцент Филиппова Валентина Васильевна


Ведущая организация: ГОУ ППО «Российская медицинская академия последипломного обучения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «1» ноября 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «25» сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ___________________ /В.А. Добрых/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В структуре заболеваемости новорожденных в России перинатальные инфекции занимают 2-е место после гипоксии и асфиксии в родах, что обусловлено ростом частоты ВУИ, показатель которой за последние 5 лет увеличился в 2 раза (Т.Н. Пугачева, 2005). В структуре перинатальной смертности ВУИ занимают первое место, их доля составляет 65,6% (Н.В. Орджоникидзе, 2007). В Приморском крае определяется та же тенденция. В 2005 году перинатальные инфекции стали служить причиной смерти в 6 раз чаще по сравнению с 1989 годом, при этом тенденция к увеличению смертности от ВУИ является выраженной и составляет 5,97% в год (Т.И. Бурмистрова, 2006).

Кроме того, инфекции, специфичные для перинатального периода, имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в последующие годы жизни детей (К.В. Орехов, 2003; И.В. Никитина, 2007). При этом можно отметить значение таких изменений, вызванных ВУИ, как формирование мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем (М.С. Савенкова, 2004). Нередко внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и является фактором риска гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. Также внутриутробное вирусное инфицирование может играть роль в развитии малых аномалий развития сердца (В.В. Вторушина, 2005). Однако, при ВУИ может родиться и здоровый ребенок, т.е. без каких-либо симптомов заболевания, но проявления, связанные с ВУИ, могут диагностироваться значительно позже. Исследования, касающиеся изучения отсроченной патологии, единичны (Н.М. Судакова, 2003; С.Г. Дроздова, 2004).99 г.ым И.С. Сидоровой с соавт. гестации.аломаляцией, перивентрикулярная локальная и диффузная энцефалияом-набуханием головно

Несмотря на достаточную изученность и имеющиеся протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (Н.Н. Володин, 2002), нет достоверных методов прогнозирования их реализации для выделения групп риска среди беременных женщин и своевременного проведения профилактических мероприятий. Кроме того, не определены закономерности формирования патологических состояний при внутриутробном инфицировании не только в период новорожденности, но и в более поздние сроки. Вместе с тем, их изучение позволит определить объем медико-педагогических рекомендаций при наблюдении за такими детьми.

Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность данного исследования.

Цель: Провести перинатальный аудит состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций для прогнозирования отдаленных последствий неблагоприятного воздействия внутриутробного инфицирования.

Задачи:

1. 
   Провести оценку уровня здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин из группы риска реализации ВУИ у их детей.
   
2. 
   Установить информативные и прогностические границы факторов риска развития внутриутробных инфекций.
   
3. 
   Дать комплексную характеристику состоянию здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ с оценкой их качества жизни.
   
4. 
   Изучить патоморфологические изменения последа у женщин с урогенитальной инфекцией для определения маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ.
   
5. 
   Разработать алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании.
   

Проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста в динамике, родившихся у матерей с инфекцией урогенитального тракта, включающая анализ уровня и гармоничности физического развития детей с вычислением и изучением масса-ростовых индексов Кетле-2, Вервека, Брока, оценку нервно-психического развития, частоты и структуры заболеваемости, анализ иммунологической реактивности на основе интегральных коэффициентов (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала, аллергической настроенности организма). Выявлены нарушения роста и развития, снижение иммунологической защиты у детей с перенесенной внутриутробной инфекцией в период новорожденности (реализованным ВУИ-контактом).

Впервые при сравнительной оценке качества жизни детей из группы риска развития ВУИ в возрасте 3-х лет определены изменения у детей с реализованным ВУИ-контактом по показателям физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования.

Представлены патоморфологические особенности последа с учетом пути инфицирования и степени выраженности воспалительных процессов в нем, что определяло тяжесть перинатальных исходов при ВУИ.

Впервые определена прогностическая значимость маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ-контакта с учетом чувствительности и специфичности каждого из них и составлен алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод у детей из группы риска развития внутриутробных инфекций.

Практическая значимость. Выполненные исследования позволили определить анте- и интранатальные факторы риска развития внутриутробных инфекций, учет которых необходим для своевременной диагностики ВУИ у новорожденных детей и улучшения их качества жизни.

Изменения иммунных показателей здоровья (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала) позволяют рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ.

В результате проведенных клинического, лабораторного и морфологического исследований выделены группы маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ, определена их прогностическая значимость и разработан алгоритм наблюдения за детьми раннего возраста из группы риска реализации ВУИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. 
   Наличие у матери инфекций урогенитального тракта оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья их потомства, что приводит к нарушению процессов ранней постнатальной адаптации детей и отражается на их последующем развитии.
   
2. 
   Связь урогенитальной инфекции беременной и развития ребенка проявляется изменением параметров физического и нервно-психического развития, а также сниженными показателями иммунологической реактивности, которые определяют уровень, структуру заболеваемости детей раннего возраста и качество их жизни в целом.
   
3. 
   Патоморфологические изменения плаценты являются материалом для определения прогноза течения внутриутробных инфекций при скрининговом исследовании последов плодов с высоким риском реализации ВУИ.
   

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей-педиатров Приморского края в рамках работы постоянно действующего семинара «День педиатра», при обучении на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей, а также интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, в том числе 157 отечественных и 47 зарубежных авторов. Текст содержит 36 таблиц, 15 рисунков, 2 схемы, 3 приложения.

Работа выполнена в рамках комплексной НИР ВГМУ и департамента здравоохранения Администрации Приморского края «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», номер государственной регистрации 01200105600, индивидуальный номер 207.1000.00.

Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», протокол №13 от 31.05.2006 г.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в 2 этапа.

На первом этапе в 2001-2006 гг. обследованы 2600 беременных женщин и 1000 новорожденных детей на 5 возбудителей инфекций в рамках Краевой целевой программы «Здоровый ребенок». Обследование беременных женщин и детей на наличие специфических антител к Herpes virus, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Toxoplasma gondii и Ureaplasma urealyticum проводилось методом ИФА в лабораториях ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», ГУЗ «Приморский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ГУЗ «Краевой центр по борьбе со СПИД», МУЗ «Детская городская клиническая больница г. Владивостока». На основании полученных данных были сформированы две группы: 1-ую (основную) группу составила 51 пара «беременная женщина - ребенок с реализованным ВУИ-контактом», во 2-ую группу вошли 54 пары «беременная женщина - ребенок с нереализованным ВУИ-контактом».

Из 105 обследованных женщин (1-й и 2-й групп наблюдения) морфологическое исследование последов было проведено только у 69 (34 - из 1-й группы, где родились дети с клиническими проявлениями ВУИ, и 35 - из 2-й группы - дети с нереализованным ВУИ-контактом). Кроме того, оценка состояния последа была проведена у 141 пары «беременная женщина – умерший от ВУИ плод или новорожденный» (3-я группа).

На втором этапе проводилась оценка состояния здоровья новорожденных и детей первых трех лет жизни 1-й и 2-й групп наблюдения. Комплекс проведенного обследования детей включал:

• 
  анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов матерей из группы риска по ВУИ;
  
• 
  определение состояния здоровья детей при рождении, оценку вида вскармливания, на протяжении трех лет жизни – уровень физического развития, масса-ростовых индексов, нервно-психического развития, оценку степени резистентности, заболеваемости и качества жизни; определение группы здоровья;
  
• 
  оценку показателей периферической крови и иммунологической реактивности.
  

Уровень нервно-психического развития у детей раннего возраста определяли с помощью комплексного количественно-качественного метода диагностики, рекомендованного Г.В. Пантюхиной с соавт. (1985) по определенным показателям – линиям развития.

Степень резистентности определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, по М.А. Куршину (1989).

Анализ заболеваемости проведен в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10) (1995).

На основании комплексной оценки состояния здоровья детей: физическое, нервно-психическое развитие, степень резистентности, уровень заболеваемости и функционального состояния органов и систем в исследуемых группах и в соответствии с Приказом министра здравоохранения РФ от 30.12.2003 г. № 621 определялась группа здоровья.

Оценка качества жизни детей из группы риска развития ВУИ проведена у 30 человек с помощью специально разработанных опросников для детей 2-4 лет жизни: чем ниже балльный показатель, тем лучше качество жизни (И.С. Цыбульская, 2006).

Показатели периферической крови оценивались по результатам общего анализа крови в различные возрастные периоды в сравнении с возрастными показателями гемограммы (И.М. Воронцов, 2000).

Для характеристики общей реактивности и иммунологического потенциала организма на основе лейкограммы периферической крови подсчитывались интегральные коэффициенты – иммунные показатели защиты организма (Г.Н. Бондарь, 1997). Определялись показатели клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), и показатель аллергической настроенности организма (АНО).

Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Источниками информации являлись «Обменная карта беременной» (ф-№113-у), «История родов» (ф-№96-у), «История развития новорожденного» (ф-№097-у), «Медицинская карта ребенка» (ф-№112-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у), протоколы вскрытий умерших в перинатальном периоде детей, журналы учета плацент.

Материалы были получены в детских поликлиниках г. Владивостока, МУЗ «Детская городская клиническая больница г. Владивостока» (главный врач – С.Н. Сенотрусов), родильном отделении ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1» (главный врач – В.А. Лохов). Данные о наблюдаемых детях вносились в специально разработанные анкеты. Морфологическое исследование последов и умерших плодов проводилось на базе ГУЗ «Приморское краевое патологоанатомическое бюро» (руководитель – М.З. Горелик).

Для определения прогностической значимости факторов риска реализации ВУИ у плода и новорожденного использовалась четырехпольная таблица «2×2» или «Латинский квадрат», который отнесен к методам доказательной медицины (В.В. Власов, 2001). Вычислялись следующие показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (+PV) и отрицательного (-PV) результатов, отношение правдоподобия положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100% (т.е. всегда положителен при наличии болезни) и специфичность 100% (т.е. всегда отрицателен при отсутствии болезни) (J. Geerling, 1998). Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста у здорового. Если отношение правдоподобия положительного результата теста равна 3,5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность положительного теста у здорового.

Также использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней для абсолютных и относительных величин (m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (p). Для выявления взаимосвязей применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (r), так и уровень его значимости (p). Статистическая обработка проведена на персональном компьютере Pentium IV в операционной системе Windows-Word 2000 с помощью приложения Excel и компьютерной программы Statistica 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное на первом этапе скрининговое обследование с помощью метода ИФА выявило специфические антитела у 29,5% беременных женщин и 10,8% новорожденных. Наиболее часто, как у женщин, так и у новорожденных определялись антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ-IgG) - 90,5% и 59,3% соответственно, что согласуется с данными о высокой степени инфицированности населения этим вирусом (Н.В. Долгушина, 2004; И.С. Сидорова, 2006). Однако, риск инфицирования плода с высокой достоверностью увеличивался при наличии IgG к Chlamydia trachomatis у беременных (Sp = 94,4; LR+ = 2,45) и Ig G к Cytomegalovirus (Sp = 85,2; LR+ = 1,72). Важное значение в диагностике ВУИ имеет выявление специфических антител класса IgM, которые трансплацентарно не передаются и являются признаком инфекционного процесса. Так, антитела класса IgM обнаружены к Chlamidia trachomatis у 3,9% женщин и 15,7% детей; к ВПГ у 2,4% беременных и 6,5% новорожденных и к ЦМВ – у 3,8% женщин. Следует отметить, что у 572 (74,6%) женщин и 57 (52,8%) детей наблюдалось микст-инфицирование.

При сопоставлении результатов ИФА в сыворотке крови у беременных женщин 1-й и 2-й групп наблюдения выявлено, что у всех женщин определялись антитела класса IgG, которые при однократном определении имеют низкую диагностическую ценность. Однако, у женщин 1-й группы чаще определялись анти-IgG к ВПГ в средних титрах (у 38,6% женщин против 26,0%). Кроме того, высокие титры обнаруживались только у женщин (9,1%), родивших впоследствии детей с клиническими симптомами ВУИ (1-я группа). Также чаще у женщин 1-й группы определялись антитела к ЦМВ (у 25,5% женщин 1-й группы против 14,8% женщин 2-й) и к Chlamidia trachomatis (у 13,7% женщин 1-й и 5,6% во 2-й группе). При обследовании детей основной (1-й) группы, выявлено, что лишь у 6 (11,8%) из них выявлялись антитела класса IgМ, присутствие в крови которых свидетельствует о перинатальном инфицировании, причем у 4-х из 6-ти новорожденных была выявлена изолированная герпетическая инфекция, у 1-го ребенка – хламидийная инфекция и у 1-го – смешанная герпетическая и хламидийная врожденная инфекция.

При изучении данных анамнеза, особенностей течения беременности у наблюдаемых женщин, определены факторы, способствующие ее патологическому развитию. Из числа экстрагенитальных заболеваний, предшествовавших настоящей беременности, наиболее часто встречались заболевания мочевыделительной системы (у 47,1% женщин в 1-й группе и у 38,9% во 2-й) и хроническая персистирующая инфекция (31,4% в 1-й группе и 16,7% во 2-й). Рис. 1. Причем хронические вирусные гепатиты (Sp = 98,1; LR+ = 4,11) и хроническая герпетическая инфекция (Sp = 85,2; LR+ = 1,32) в анамнезе определились как высокоспецифичные факторы риска. Наиболее частой патологией генитальной сферы у беременных являлся уреаплазмоз (Sp = 96,3; LR+ = 4,76), причем в 1-й группе более чем в 4 раза чаще, чем у беременных 2-й группы (р<0,05). У женщин 1-й группы беременность достоверно чаще (р<0,001) осложнялась угрозой прерывания во II половине (45,1% случаев в 1-й группе и 5,6% во 2-й) и этот фактор высокоспецифичен для прогнозирования ВУИ у новорожденных (Sp = 94,4; LR+ = 8,05). Рис. 2. Следует отметить, что у женщин 1-й группы отмечалась высокая частота возникновения во время беременности острых респираторно-вирусных инфекций, превышающая почти в 2 раза (р<0,05) частоту таковых у женщин 2-й группы (Sp = 81,5; LR+ = 2,12). Наиболее частым осложнением течения родового акта являлось несвоевременное излитие околоплодных вод у женщин 1-й группы в 2,5 раза чаще (р<0,05), чем во 2-й (Sp = 90,7; LR+ = 2,53). Все вышеперечисленные анамнестические факторы, а также осложнения во время беременности и родов были выявлены и у женщин 3-й группы, значительная выраженность которых привела к рождению умерших внутриутробно плодов или к смерти детей в первые дни после рождения. Несомненно, что развитию вышеуказанной патологии способствовало наличие у беременных женщин урогенитальных инфекций, на что также обращали внимание некоторые исследователи (Н.М. Подзолкова, 2003; Е.И. Боровкова, 2005; Ф.К. Тетелютина, 2007).

1 – заболевания почек и мочевыводящих путей; 2 – вегетососудистая дистония; 3 – хроническая герпетическая инфекция; 4 – заболевания ЛОР-органов и органов дыхания; 5 – заболевания органов пищеварения; 6 – эндокринные заболевания; 7 – хронические вирусные гепатиты; 8 –хронический токсоплазмоз.

1 – уреаплазмоз; 2 – псевдоэрозия шейки матки; 3 – хронический аднексит; 4 – кольпит; 5 – хламидиоз; 6 – трихомониаз; 7 – хронический эндометрит;

8 – поликистоз яичников.
При изучении состояния здоровья детей при рождении было выявлено, что только в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й) были недоношенные - 5 (9,8%) - и дети, рожденные в состоянии средней и тяжелой асфиксии – 18 (35,3%). В этой же группе было больше детей с задержкой внутриутробного развития (21 против 12).

При оценке уровня гармоничности определено, что гармоничное развитие у детей 1-й группы встречалось реже, чем во 2-й группе, особенно в возрасте 1-го года жизни (р<0,05). Одновременно детей с дисгармоничным и резкодисгармоничным развитием было больше. Дисгармоничность физического развития в эти возрастные периоды определялась в основном опережением по показателю массы тела.

Масса-ростовые индексы (МРИ) Кетле-2 и Вервека при сравнении обеих групп в абсолютных значениях в 1 месяц жизни имели достоверную разницу (р<0,05). Как известно, индекс Кетле-2 характеризует показатель массы тела, и в 1 месяц был несколько выше у детей 2-й группы (14,64±0,21 против 13,93±0,21). Напротив же, индекс Вервека, характеризующий показатель длины тела, у детей этой группы в тот же возрастной период достоверно ниже (1,28±0,02 против 1,34±0,02). Индекс Брока, свидетельствующий об изменениях физического развития по весовому показателю, имел достоверную разницу (р<0,05) у детей в возрасте 3-х лет жизни (96,04±1,55 в 1-й группе и 100,79±1,2 во 2-й). Изменения в показателях физического развития именно в группе детей (1-й) с реализованным ВУИ-контактом свидетельствуют о том, что страдает трофологический статус и вследствие этого нарушаются процессы роста и развития у детей в более поздние сроки, а это в свою очередь приводит к снижению общей иммунологической реактивности организма, на что и указывают средние обратные связи между показателем СИЛМП в 3 года и МРИ Вервека в 3 месяца (r= -0,45, р<0,01), между КФЗ в 1 год и МРИ Брока в 3 месяца (r= -0,32, р<0,05), средние прямые корреляции между коэффициентом СИЛМП в 2 года и МРИ Брока в 6, 9 и 12 месяцев (r=0,47, р<0,01; r=0,38, р<0,05; r=0,38, р<0,05 соответственно).

При анализе характера вскармливания выявлено, что дети 1-й группы гораздо раньше стали получать искусственное вскармливание: с рождения –19,6% новорожденных и с 3-х месячного возраста – 23,5% против 16,6% детей во 2-й группе. Наличие урогенитальной инфекции, а также осложненное течение гестационного периода способствовало более короткому периоду лактации.

При изучении показателей нервно-психического развития (НПР) отмечено, что детей, имеющих I группу НПР в основной группе было в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,001). III и IV группы НПР имели только дети, перенесшие ВУИ в периоде новорожденности. Обращает на себя внимание значительное отставание по основным линиям развития (движения общие, движения руки, понимаемая речь, активная речь) у детей 1-й группы. При сравнении НПР у детей 3-х летнего возраста следует отметить, что в 1-й группе детей с задержкой речевого развития было достоверно больше (р<0,01), чем во 2-й (19,6% и 3,7% соответственно). Нарушения в показателях психо-моторного развития, несомненно, связано с перинатальным поражением ЦНС, что более выражено у детей с реализованным ВУИ-контактом, а также рождением детей раньше срока, со ЗВУР и в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии именно в этой группе.

Изучая заболеваемость детей до 1-го года, нами выявлено, что в 1-й группе наблюдения уровень заболеваемости почти в 1,6 раза выше, чем во 2-й. В структуре заболеваемости преобладали болезни органов дыхания и нервной системы. Неблагоприятный преморбидный фон детей из группы высокого риска реализации ВУИ способствовал частым ОРВИ. Уже в грудном возрасте почти у половины детей 1-й группы кратность ОРВИ составляла 4 и более раз. Клиническая картина ОРВИ детей этой группы отличалась не только высокой частотой в год, но и более длительным течением, что в некоторых случаях приводило к развитию таких осложнений, как бронхит, пневмония. К 3-х летнему возрасту, несмотря на снижение уровня общей заболеваемости, частота бронхо-легочной патологии значительно увеличилась по сравнению с периодом грудного возраста. Так, острыми респираторно-вирусными заболеваниями переболели все дети 1-й группы и 79,6% детей 2-й. При этом увеличилось количество часто болеющих детей. Иными словами, наличие у матери факторов риска развития у их детей ВУИ способствовало ослаблению иммунных сил у детей с периода новорожденности до раннего возраста. Выявленные взаимосвязи между показателем КФЗ в 1 год и степенью резистентности в 2 года (r=0,35, р<0,05), СИЛМП в 3 года и степенью резистентности у детей 3-х летнего возраста (r=0,35, р<0,05) еще раз подтверждают, что кратность ОРВИ прямопропорционально зависит от иммунологической реактивности детей с клиническими проявлениями ВУИ. В работах Л.Ю. Барычевой (2004), И.В. Никитиной (2007) также отмечено, что дети с перенесенной ВУИ составляют группу часто болеющих детей.

Клинические проявления перинатальных поражений ЦНС в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й группе) регистрировались в 2 раза чаще, чем у детей с нереализованным ВУИ-контактом (98,0% против 46,3%). Такой высокий процент неврологических нарушений у детей 1-й группы, скорее всего, связан не только с прямым повреждающим воздействием инфекционного агента на нервную систему, но и является результатом гипоксического страдания головного мозга вследствие неблагоприятного течения беременности. Большинство обследованных нами детей перенесли в той или иной степени хроническую внутриутробную гипоксию, которая способствовала дисфункции в системе мать-плацента-плод, что выражалось спазмом сосудов пуповины и поверхности последа с последующим хроническим расстройством децидуальной перфузии, нарушением плацентарной циркуляции и снижением кровоснабжения плода, прежде всего, жизненно важных органов – головного мозга и сердца (Н.М. Судакова, 2003). Но по сравнению с периодом грудного возраста у детей основной (1-й) группы к 3-м годам жизни частота заболеваемости патологией нервной системы уменьшилась в 2 раза (45,1%). Тем не менее, почти у каждого второго ребенка сохранялись клинические признаки перинатального ее поражения. Заболевания нервной системы формировались преимущественно за счет последствий гипоксически-ишемических энцефалопатий, исходом которых являлись синдром гипервозбудимости, мышечной дистонии, диссомния, нарушения сна в виде ночных пароксизмов, которые по данным Ю.И. Барашнева с соавт. (2005) входят в синдром минимальной мозговой дисфункции.

Количество случаев заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей, перенесших ВУИ, увеличилось по сравнению с периодом грудного возраста в 1,5 раза. Частая инфекционная заболеваемость у детей и вследствие этого назначение антибиотикотерапии, способствовали поражению желудочно-кишечного тракта, которое проявлялось в основном дисбиозом кишечника, который в 2 раза чаще регистрировался у детей 1-й группы. На фоне поражения желудочно-кишечного тракта развился ряд нозологических форм: экссудативно-катаральный диатез в периоде грудного возраста, атопический дерматит - после года жизни. На эти нарушения, возникающие у детей, подвергшихся в антенатальном периоде антигенной стимуляции различными возбудителями, указывалось в работах Г.А. Самсыгиной с соавт. (1996), Л.И. Королевой (2000).

Среди нозологических форм врожденных аномалий (пороков) развития в 1-й группе наиболее часто (у 19,6% детей) были диагностированы малые аномалии развития сердца (МАРС) – дополнительная хорда левого желудочка, увеличенная евстахиева заслонка, аневризма межпредсердной перегородки, – которые впервые выявились в периоде новорожденности по данным эхокардиографии. Ортопедической патология: врожденная деформация стоп, дисплазия тазобедренных суставов, врожденная косолапость встречалась чаще во 2-й группе. Наши данные совпадают с исследованиями С.В. Воронина (2000), который отмечает высокую частоту встречаемости в Приморском крае врожденных пороков сердца и редукционных пороков конечностей.

В соответствии с известными критериями: уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, степень выраженности хронического заболевания к концу 1-го года жизни была проведена комплексная оценка состояния здоровья детей. Полученные в результате этого данные, показали, что к 3-м годам жизни большинство детей 2-й группы имели I группу здоровья – 63,0% детей. И, хотя в 1-й группе таких детей было в 3 раза меньше, к периоду раннего детства их количество значительно возросло – с 2,0% до 21,6% детей (р<0,001). Основное же количество детей, перенесших ВУИ в неонатальном периоде, были отнесены ко II группе здоровья (68,6%), что достоверно (р<0,001) чаще по сравнению с детьми 2-й группы (33,3%). При этом количество детей с хронической патологией (III группа здоровья) значительно уменьшилось по сравнению с периодом грудного возраста – более чем в 4 раза у детей в 1-й группе (р<0,001) и более чем в 3 раза у детей во 2-й.

Одна из задач нашего исследования заключалась в изучении качества жизни детей из группы риска развития ВУИ. При сравнении показателей качества жизни между 1-й и 2-й группами наблюдения, отмечено, что дети с нереализованными факторами риска развития ВУИ имели лучшие (более низкие) баллы по сравнению с детьми, перенесшими ВУИ в периоде новорожденности по всем блокам функционирования (физического, психо-эмоционального, социального и умственного). Также в 1-й (основной) группе выделено большее количество часто болеющих детей (66,7% против 40,0%) и детей с фоновыми (20,0% и 13,3% соответственно) и хроническими (26,7% против 6,7%) заболеваниями, которые значительно влияли на различные составляющие качества жизни ребенка.

Анализируя динамику показателей периферической крови у детей с развившейся клинической картиной ВУИ, в периоде новорожденности наблюдалось умеренное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и незначительный лейкоцитоз, что связано с проявлениями основного заболевания. В возрасте 1-3 лет жизни у детей основной группы было также незначительное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и повышение уровня лейкоцитов по сравнению с таковыми у детей 2-й группы.

Известно, что состояние иммунной реактивности ребенка зависит от состояния здоровья матери и особенностей течения беременности (С.В. Мальцев, 1998; И.И. Бочарова, 2003; К.В. Орехов, 2003). Для более полной оценки уровня иммунологической защиты организма и общего реактивного потенциала детей с периода новорожденности до раннего возраста нами использована традиционная лейкограмма с введением интегральных коэффициентов. Для получения информации о дисбалансе лейкоцитарного звена была изучена функция нескольких клеток крови. При сравнительной оценке показателей клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) выявлено, что у всех детей во все возрастные периоды наблюдалось значительное его снижение по сравнению с таковыми у здоровых детей (р<0,001), причем у детей 1-й группы коэффициент КФЗ был несколько ниже, чем во 2-й в неонатальном периоде и в возрасте 1-го и 2-х лет жизни (табл. 2). Сниженные показатели КФЗ связаны не только с воздействием инфекционного агента, но и с неблагоприятным течением беременности и родов и свидетельствуют о снижении общей резистентности организма, что и объясняет более высокий уровень заболеваемости инфекционной патологией и органов дыхания у этих детей.

У новорожденных детей 1-й группы показатель СИЛМП (специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) был значительно ниже (р<0,001), чем у детей 2-й группы, что говорит о низком уровне реагирования системы кроветворения к проникновению чужеродного агента в организм у новорожденных с ВУИ. При анализе показателя СИЛМП в другие возрастные периоды, а именно в 1 год, 2 и 3 года, мы выявили, что в обеих исследуемых группах он достоверно выше средней величины здоровых детей. Это свидетельствует о достаточно высоком уровне защитных механизмов у детей из группы риска развития ВУИ.

При изучении взаимосвязи показателей иммунологического потенциала (КФЗ, СИЛМП, АНО) с параметрами физического развития, а также с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования у детей с перенесенной ВУИ (1-я группа) установлено, что иммунологические показатели несут не только диагностическую, но и определенную прогностическую информацию, что позволяет их рекомендовать для прогнозирования патологических нарушений у детей с ВУИ. Выявлена достоверная взаимосвязь коэффициентов иммунологического потенциала КФЗ, СИЛМП и АНО у новорожденных детей и их
Таблица 2