В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

1. 
   нарушение оттока слюны;
   
2. 
   наличие ячейки или матрикса для образования камня;
   
3. 
   преципитация слюнных солей на подготовленный матрикс.
   

Имеют значение и индивидуаль­ные особенности строения железы и ее протоков, иммунобиологиче-

ская реактивность. Слюнные про­токи постоянно инфицируются со стороны полости рта.

У больных отмечается повышен­ное содержание кальция в плазме крови, а это позволяет предпола­гать, что в патогенезе болезни определенную роль играет наруше­ние минерального обмена. Камне-образованию способствуют также сужение просвета протока и замед­ление оттока секрета.

Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных же­лез обусловливает формирование геля — органической основы кам­ня. При формировании камня об­разование геля является первичным процессом, а кристаллизация — вторичным.

Клиническая картина. Выделяют 3 вида проявления заболевания:

1) слюннокаменная болезнь без клинически выраженных признаков чаще бывает в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети не предъявляют жалоб. Слюнной камень обнаруживают случайно. Конкремент чаще всего располагается в устье выводного протока поднижнечелюстной слюн­ной железы. Внешних изменений в поднижнечелюстной слюнной же­лезе и прилегающих к ней областях нет. В полости рта незначительная гиперемия слизистой оболочки вы­водного протока, в области устья

проток спазмирован, секрет про­зрачный или слегка мутноватый. На рентгенограммах — проекция конкремента в устье выводного протока (плотность тени конкре­мента не всегда однородная, что за­висит от степени кальцифика-ции конкремента). Термовизиогра-фия — повышение температуры в области поднижнечелюстной слюн­ной железы на 0,5—1 °С выше нор­мы. Сиалография — стойкое рас­ширение основного выводного про­тока и незначительное расширение других протоков железы.

У детей этой группы диагностика слюннокаменной болезни пред­ставляет известные трудности;

2) слюннокаменная болезнь, ос­ложненная острой стадией сиало­аденита без клинически выражен­ных признаков хронического вос­паления железы, чаще бывает у де­тей от 7 до 12 лет. Слюнной камень располагается в среднем отделе вы­водного протока поднижнечелюст­ной слюнной железы. Дети жалуют­ся на припухлость в подъязычной области. Отмечаются повышение температуры тела (до 38 °С), недо­могание. Обострение сиалоаденита у некоторых детей может повторя­ться. При осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области. Пальпируется увеличен­ная, слабоболезненная, подвижная поднижнечелюстная железа. Под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Цвет кожи не изменен, кожа со­бирается в складку. В переднесред-нем отделе подъязычной области определяются приподнятый и ги-перемированный плотный, болез­ненный подъязычный валик и ин­фильтрат по его ходу. Слизистая оболочка в области устья выводно­го протока гиперемирована, отечна, секрет выделяется скудно, с гной­ным содержимым. При рентгено­графии конкремент расположен в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же-

Рис. 6.30. Типичная локализация кам­ня вартонова протока.

лезы, в железе слюнных камней нет (рис. 6.30).

Термовизиография — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 °С, что указывает на наличие воспаления. На сиало-грамме выводной проток расширен на всем его протяжении (по сравне­нию с протоком противоположной стороны). В железе протоки I, II порядка расширены, протоки III—IV порядка прерывисты.

Клиническая картина острой ста­дии слюннокаменной болезни час­то напоминает таковую при остром лимфадените, иногда как при аде-нофлегмоне;

3) слюннокаменная болезнь у де­тей с выраженными признаками хронического воспаления железы наблюдается в возрасте от 12 до 15 лет. Слюнной камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Жалобы на наличие постоян­ной припухлости в поднижнечелю­стной области, периодически появ­ляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднижнечелюст­ной областях, нередко при приеме пищи. Иногда при обострении хро­нического процесса отмечаются острая боль, резкое увеличение припухлости, повышение темпера­туры тела до 38 "С, появление при­знаков, характерных для течения

257

При осмотре определяется уплот­ненная, иногда бугристая безболез­ненная поднижнечелюстная слюн­ная железа. Кожа обычной окраски. Воспалительных изменений слизи­стой оболочки полости рта нет. При бимануальной пальпации по ходу протока в заднем его отделе отмечается уплотнение, может про­щупываться конкремент. Из устья протока выделяется секрет с приме­сью хлопьев или гноя.

При рентгенологическом иссле­довании камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы, в железе конкременты не об­наруживаются, тень конкремента проецируется четко. Термовизио-графия — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 "С, что указывает на наличие воспаления в железе.

Наряду с вышеперечисленными методами диагностики в настоящее время наиболее информативным является УЗИ под нижнечелюстных слюнных желез, которое дает до­стоверную информацию о воспали­тельном процессе в протоке и желе­зе, степени деструктивных измене­ний, локализации камня.

Всем детям показано комплекс­ное лечение, состоящее из:

• 
  оперативного вмешательства (уда­ление камня из протока слюнной железы);
  
• 
  медикаментозной терапии.
  

258

Детям от 7 до 12 лет, для которых характерно острое течение заболе­вания, проводят: 1) хирургическое лечение (удаление камня из средне­го отдела выводного протока под­нижнечелюстной слюнной железы); 2) специальную консервативную те­рапию — антибактериальную с использованием антисептиков — антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода; противовоспали­тельную, включающую кальция глюконат, ферменты; назначают наружные мазевые повязки; физио­терапию — токи УВЧ, электрофо­рез йодида калия, ультразвук, лазе­ротерапию; гипосенсибилизирую-щую — антигистаминные препара­ты, общеукрепляющую витамино­терапию; 3) диспансерное наблю­дение, в ходе которого осуществля­ют медикаментозную санацию ме­тодом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес, об­щеукрепляющую терапию.

Детям 12—15 лет с характерным хроническим течением заболевания показаны: 1) хирургическое лече­ние — удаление камня из заднего отдела выводного протока подниж­нечелюстной слюнной железы, при необходимости с удалением желе­зы; 2) консервативная терапия — противовоспалительная, антибакте­риальная, физиотерапия, гипосен-сибилизирующие и общеукрепляю­щие препараты; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого про­водят сиалографию с введением йодолипола, общеукрепляющую те­рапию, физиолечение.

Большое значение имеют сана­ция хронических очагов инфекции, применение рационального диети­ческого питания, способствующе­го нормальному слюноотделению. Полное выздоровление наступает

6.9. Воспалительные корневые кисты челюстей

Одонтогенные воспалительные кис­ты челюстных костей возникают вследствие осложненного кариеса. Их развитие связано с неэффектив­ным лечением хронических форм пульпита и периодонтита молочных и постоянных зубов, прежде всего моляров. У детей встречаются час­то, в основном в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у де­вочек. В детском возрасте в 90 % случаев они локализуются в облас­ти молочных моляров или первого постоянного моляра. На нижней челюсти они развиваются чаще, чем на верхней. Это находится в прямой зависимости от поражения кариозным процессом нижних мо­лочных моляров. В последние годы у 12,5 % детей кисты проявляются с 4—5-летнего возраста. В зависимо­сти от локализации кисты период ее бессимптомного течения (до по­явления клинических признаков) может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет и более. У 33 % детей кисты верхней челюсти про­являются в 12—15 лет.

Патогенез. Воспалительные кор­невые кисты развиваются из очага хронического воспаления в пери-апикальных тканях, имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани с участками грануляционной ткани, инфильтри­рованной лимфоидными элемента­ми. Внутренняя поверхность кисты покрыта слоем плоского эпителия, без признаков ороговения. В участ­ках оболочки, близко прилегающей к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилин­дрический эпителий.

Рис. 6.31. Воспалительные корневые кисты нижней челюсти.

Киста наполнена слегка желтова­той прозрачной жидкостью, кото­рая может опалесцировать на свету, что объясняется содержанием в ней кристаллов холестерина. При кли­нически выраженном воспалении жидкость мутнеет вследствие на-гнаивания кисты. В отдельных слу­чаях содержимым кисты является гнойный экссудат. Особенностью патогенеза корневых кист, развива­ющихся от молочных зубов, являет­ся взаимосвязь оболочки кисты с зачатком постоянных зубов. Начав развиваться в периапикальных тка­нях молочного моляра, киста уве­личивается и соприкасается с за­чатком постоянного зуба. При уве­личении размера кисты зачаток зуба либо смещается к соседним зу­бам или краю челюсти, либо корон­ка формирующегося постоянного зуба погружается в полость кисты, а корень с зоной роста располагается за пределами оболочки (рис. 6.31).

Киста верхней челюсти растет в сторону наименьшего сопротивле­ния костной ткани и деформирует дно верхнечелюстной пазухи. В од­них случаях киста смещает дно па­зухи не более чем на ]/_ъ и почти не деформирует ее полость, что опре­деляется ее прилеганием к верхне­челюстной пазухе. Это бывает при кистах малого размера — диамет­ром 1—2 см. Киста диаметром 2,5 см и более оттесняет верхнече-

259

Рис. 6.32. Воспалительная корневая киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную пазуху.

а — ортопантомограмма; б — рентгенограм ма верхней челюсти во второй косой боко­вой проекции.

люстную пазуху на у₂ и более ее раз­мера; сужает ее полость, но не на­рушает целости дна пазухи. Одон-тогенные воспалительные кисты либо прилегают к пазухе, либо от­тесняют ее. Этот признак располо­жения кист на верхней челюсти определяет выбор метода оператив­ного лечения (рис. 6.32, а, б).

Клиническая картина. Наиболее часто бывает бессимптомное тече­ние. В этих случаях кисту обнару­живают случайно на рентгенограм­ме челюстных костей. На верхней и нижней челюстях киста может раз­виваться, проявляясь симптомами

260

Клиническая картина при нагно­ении полости кисты напоминает острый гнойный периостит. В та­ких случаях диагноз можно поста­вить в момент хирургического вскрытия гнойника, когда инстру­мент проникает в кистозную по­лость. На верхней челюсти нагно­ение кисты также может сопро­вождаться клинико-рентгенологи-ческими симптомами острого пе­риостита, остеомиелита, редко — признаками гайморита.

щих зачаток постоянного зуба, вид­на линия кортикальной пластины кости, ограничивающей зону роста смешенного зуба; коронка его мо­жет быть включена в кистозную по­лость. При остром воспалении и нагноении кисты участок разреже­ния кости закрыт плотной тенью, его контуры нечеткие. Наиболее информативным методом исследо­вания кист является ортопантомо­грамма. При кистах верхней челю­сти она должна сочетаться с кон­тактной рентгенограммой челюсти в боковой проекции. Контактные внутриротовые рентгенограммы для диагностики кист неинформа­тивны.

Диагностика. Диагноз корневых кист устанавливают на основании сопоставления данных клиническо­го и рентгенологического обследо­ваний. В отдельных случаях произ­водят пункцию кисты и исследу­ют пунктат. Трудно поставить пра­вильный диагноз при нагноивших­ся кистах верхней челюсти. Такие кисты приходится дифференциро­вать от доброкачественных опухо­лей, остеомиелита и гайморита.

Лечение. Используют общепри­нятые методы хирургического лече­ния — цистотомию и цистэктомию. Выбор метода зависит от возраста ребенка, локализации и размера кисты.

При молочном прикусе и в пери­од смены зубов задачей оператив­ного вмешательства является созда­ние условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся по­стоянных зубов. При корневых кис­тах нижней челюсти, развившихся от молочных зубов, больным про­водят цистотомию на верхней че­люсти только при кистах неболь­шого размера (диаметром 1,5 см). Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии ки­сты от постоянного зуба, если в по­лость кисты проецируются корни соседних зубов. При кистах от по-

стоянных зубов верхней и нижней челюстей проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня после соответствующей подготовки зуба (при диаметре кисты не более 1,5 см), т.е. как у взрослых. Цистото­мию обычно осуществляют в амбу­латорных условиях под местным или общим обезболиванием.

Цистэктомия показана в любом возрасте при кистах верхней че­люсти, оттесняющих верхнече­люстную пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с ради­кальной операцией на верхнече­люстной пазухе. Ребенка госпита­лизируют. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.

Прогноз благоприятный. У боль­шинства больных после цистото-мии наблюдается выполнение по­слеоперационного дефекта костной тканью. Постоянные зубы, оттес­ненные кистой или проникшие в полость кисты, продолжают разви­ваться, прорезываются и занимают нормальное место в зубном ряду. Исправление положения таких зу­бов происходит под влиянием са­морегуляции прикуса или ортодон-тического лечения. Могут наблюда­ться структурные изменения твер­дых тканей зубов в форме местной гипоплазии (зубы Турнера). После цистэктомии с радикальной гаймо-ротомией образуется дефект зубно­го ряда вследствие удаления зачат­ков зубов. В этих случаях необходи­мо протезирование.

Профилактика. Для того чтобы предупредить образование кист, не­обходимо принимать решение о своевременном удалении неэффек­тивно леченных молочных зубов, осуществлять наблюдение за ребен­ком в течение 1 года после их лече­ния по поводу хронического пуль­пита или периодонтита с кратно­стью 1 раз в 6 мес с обязательным рентгенологическим контролем. Критический возраст для определе-

261

6.10. Схема построения рациональной терапии при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области

В этой части раздела освещен принципиальный подход к пла­нированию комплексного лече­ния детей с воспалительными за­болеваниями ЧЛО, построенный на основании патогенеза заболе­вания.

1. Хирургическая помощь в пол­ном объеме. Хирургический способ лечения больных с острыми нагно-ительными процессами остается незаменимым и в настоящее вре­мя — это вскрытие гнойного очага и всех затеков, эффективное дрени­рование, создание благоприятных условий для их заживления. Зуб, явившийся причиной воспалитель­ного заболевания, подлежит удале­нию. Как правило, удаление «при­чинного» зуба и вскрытие очага скопления гноя проводят в один прием. В случае, если состояние больного тяжелое, отмечается подъ­ем температуры тела до 39 "С, «при­чинный» зуб разрушен и ожидается травматичное его удаление, зуб уда-

262

1. 
   выбор антибиотика в соответ­ствии с чувствительностью микро­организмов;
   
2. 
   высокая концентрация анти­биотика в крови и очаге воспаления для достижения бактериостатиче-ского или бактерицидного эффекта.
   

Как правило, антибиотики вво­дят внутримышечно. В специализи-рованнных стационарах практику­ют также подведение антибиотиков к зоне воспаления непосредственно в рану с помощью диализа, катете­ризации вен и лимфогенно. Лим-

фогенный путь введения антибио­тиков особенно эффективен, по­зволяет снизить дозу препаратов, уменьшить частоту их введения и побочное воздействие на организм, транспортировать антибиотик не­посредственно в очаг воспаления. Лимфогенная транспортировка ан­тибиотика способствует также сни­жению дезактивации их в организ­ме, что неизбежно при традицион­ном внутримышечном введении этих препаратов.

3. Детоксикационная и симптома­
тическая терапия. При лечении
больного с гнойно-воспалительным
процессом проводят детоксикаци-
онную терапию — назначают оби­
льное питье, а при тяжелом тече­
нии вводят внутривенно гемодез,
изотонический раствор натрия хло­
рида, 5 % раствор глюкозы, реопо-
лиглюкин.

В комплекс лечебных мероприя­тий входит также симптоматиче­ская терапия — борьба с болью, со­путствующими функциональными нарушениями органов и систем.

4. 
   Гипосенсибилизирущая тера­пия. Больным назначают препара­ты, обладающие антигистаминным и антисеротониновым действием, препараты кальция внутрь, а в тя­желых случаях внутримышечно.
   
5. 
   Воздействие на иммунную сис­тему включает в себя иммунозаме-стительную терапию, иммуности-муляцию и устранение ингибирую­щих иммунологическую реактив­ность факторов. Иммунотерапия представляет собой пассивное им-мунозаместительное воздействие, т.е. введение в организм ребенка готовых антител, например анти­токсической сыворотки, антиста­филококковых сывороток, препара­тов гамма-глобулинов.
   

или блокируют эффект иммунокор-ригирующих препаратов. С этой целью проводят гемодиализ, гемо-сорбцию, иммуносорбцию, плазма-и лимфаферез.

Фармакологические препараты, влияющие на иммунную систему, подразделяют на иммуностимулято­ры, иммунодепрессанты и иммуно-модуляторы. Иммуностимуляторы бывают синтетическими (декарис, диуцефон) и естественными (вак­цины, эндотоксины). Эти препара­ты различно воздействуют на ак­тивность Т- и В-звеньев иммуните­та и систему фагоцитирующих кле­ток (например, метилурацил, дела-гил, нуклеинат натрия стимулируют активность Т-хелперов и фагоци­тоз, а декарис стимулирует актив­ность Т-супрессоров).

Новое направление в иммунокор-рекции появилось с открытием гормонов и медиаторов, выраба­тываемых самой иммунной систе­мой для регуляции и созревания иммунокомпетентных клеток. К ним относятся тимические фак­торы (тактивин, тималин, тимоп-тин, тимоген), костномозговые факторы (миелопид, стимулятор антителопродуцентов), интерлей-кины (лимфокины, монокины).

Повышение защитных сил организ­ма больного ребенка осуществляет­ся посредством регулярного введе­ния плазмы, сывороточного альбу­мина, антистафилококкового гам­ма-глобулина. Это одновременно и пластический материал, и полно­ценное питание, биологический стимулятор и готовые антитела. Все эти препараты оказывают также хо­рошее детоксикационное действие, ускоряют выздоровление.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии, стиму­ляции защитных сил организма, усиления репаративных процессов используют следующие препараты:

263

7. 
   Витаминотерапия. Гнойная ин­фекция вызывает также выражен­ный гиповитаминоз. Особенно рез­ко проявляется недостаточность ви­таминов группы В и С. В связи с этим широко практикуют назначе­ние витаминизированных коктей­лей внутрь, в тяжелых случаях — парентерально, что положительно влияет на улучшение тканевого ды­хания, снижает проницаемость со­судистых стенок, улучшает условия репарации тканей, снижает уровень интоксикации организма.
   
8. 
   Местное лечение. Для местно­го лечения гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса (травматическое воспаление) рекомендуются средст­ва с выраженным дегидратацион-ным, некролитическим, антибакте­риальным, обезболивающим дейст­вием. Особенно эффективны мази на гидрофильной основе: «Левоме-коль», «Левосин», 10 % мазь мафе-нид-ацетата, 5 % диоксидиновая и йодопириновая мази, азолы на во­дорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — «Диоксизоль», «Сульйодовизоль». Для промыва­ния ран и дренажей используют различные растворы антисептиков (хлоргексидин, хлорофиллипт, эк-терицид, димексид, калия перман-ганат, перекись водорода), протео-литические ферменты (химотрип-син, химопсин, трипсин).
   

золь», «Олазоль», «Левовинизоль», «Сульйодовизоль», «Диоксизоль», «Гипозоль», «Траумель С».

В 3-й фазе раневого процесса (формирование и перестройка руб­ца) местно, как правило, использу­ют кератопластические средства для ускорения эпителизации и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания, электрофо­рез ферментов и др.) для предот­вращения образования гипертрофи­ческих и келоидных рубцов. Боль­ным с различными гнойными про­цессами в околочелюстных мягких тканях показаны физиотерапевти­ческие процедуры: токи УВЧ, УФО, электрофорез линкомицина, ГБО, магнито- и лазеротерапия.

Следует отметить, что немедика­ментозная терапия служит альтер­нативой «фармакологической пере­насыщенности» детского организма в современных условиях.

Пути улучшения помощи детям с воспалительными процессами ЧЛО следует искать в увеличении объема санации и улучшении ее качества, ранней диагностике и прерывании острой одонтогенной инфекции, оперативной мобилизации всех ре­сурсов при развивающихся гной­ных формах воспаления.

Значительная часть больных с острыми воспалительными процес­сами без выраженных признаков об­щей реакции не нуждается в госпи­тализации и находится на амбула­торном лечении, однако детям с острыми воспалительными процес­сами и выраженным общим прояв­лением воспалительной реакции не­обходимо специализированное ком­плексное лечение в условиях стаци­онара. Такой же тактики следует придерживаться при лечении всех детей с острыми гнойными воспа­лительными процессами ЧЛО, а в младшей возрастной группе (до 5 лет) в обязательном порядке.

В период реконвалесценции должна быть предусмотрена преем­ственность мероприятий, проводи-

мых врачами специализированных стационаров, детских поликлиник и врачей участков.

В реабилитационном периоде не­обходимы наблюдение детей, у ко­торых после перенесенного заболе­вания сформировались какие-либо анатомо-физиологические наруше­ния (дефекты зубного ряда, прику­са, недоразвитие костей и мягких тканей и т.д.) с целью ликвидации этих нарушений. План реабилита-