В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

рой, генерализацией процесса с по­ражением обширных участков кож­ных покровов, слизистой оболочки полости рта, носа, глаз. Иногда на­блюдается поражение половых ор­ганов. Отмечаются высыпания на губах, языке, мягком и твердом небе, на дужках гортани. После вскрытия пузыри образуют одну огромную эрозивную поверхность, кровоточащую, резко болезненную. Конъюнктивит и кератит еще более отягощают состояние ребенка.

Лечение многоформной экссуда­тивной эритемы и синдрома Стиве­на—Джонсона проводят, как прави­ло, в аллергологических отделениях многопрофильной педиатрической больницы совместно с аЛЛерГОЛО-

Рис. 7.13. Медикаментозный стоматит.

гом-педиатром, который берет на себя заботу об общем статусе паци­ента. Задача стоматолога при рас­сматриваемой патологии заключа­ется в устранении всасывания с по­верхности пораженной слизистой оболочки полости рта микроорга­низмов, их токсинов, продуктов распада тканей и жизнедеятельно­сти бактерий, т.е. дополнительной интоксикации и аллергизации орга­низма. В связи с этим проводится антисептическая обработка слизи­стой оболочки рта растворами фер­ментов (трипсин, химотрипсин), слабодействующих антисептиков (перманганат калия 1:5000, настой­ка ромашки, раствор фурацилина). Следует тщательно отмывать мяг­кий налет с поверхности зубов. По­сле обработки раневые поверхности покрывают мазями, содержащими антигистаминные препараты («Ок-сикорт», «Геоксизон», «Лоринден С»). В период стихания острых яв­лений следует переходить на кера-топластические средства: керато-лин, масло шиповника или облепи­хи, 5 % метилурациловую мазь.

Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуется ее обработка 5 % анестезиновой эмульсией на перси­ковом масле, 0,5 % раствора новока­ина или лидохлор-гелем. Учитывая

возможности рецидива заболевания, необходимо выявить очаги одонто-генной инфекции и ликвидировать их с применением самых современ­ных и эффективных методов.

7.4.3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных средств

Многие лекарственные средства, в том числе антибиотики, сыворотки, вакцины, ацетилсалициловая кис­лота, сульфаниламиды, амидопи­рин, соли тяжелых металлов, ново­каин, йод, фенол и др., могут ока­зывать побочные действия, которые проявляются в полости рта и опре­деляются собирательным названием «лекарственная болезнь» (рис. 7.13).

Патогенез таких стоматитов мо­жет быть различным. Токсическое действие лекарств бывает обуслов­лено их химической структурой. Так, стрептомицин вызывает пора­жение слуховых и зрительных нер­вов, левомицетин токсически дей­ствует на печень, группа амидопи­рина угнетает органы кровообраще­ния и т.д. На этом фоне могут раз­виваться и поражения слизистой оболочки рта, обычно в виде ката­ральных стоматитов.

Другой механизм побочного дей­ствия лекарств отмечается у детей, страдающих аллергическими забо­леваниями или сенсибилизирован­ных ранее теми же лекарственными веществами или аллергенами дру­гой природы (пищевыми, микроб­ными, вирусными и др.). Лекарст­венное средство при его первом или повторном применении играет в этом случае роль разрешающего фактора. Особенно часто такие ал­лергические реакции наблюдаются в связи с приемом антибиотиков, так как они и их соединения с бел­ками организма обладают выражен­ными антигенными свойствами.

Поражения слизистой оболочки рта при этом бывают тяжелыми.

Клиническая картина. Помимо разлитой гиперемии и отека слизи­стой оболочки, на ней появляются пузырьки и пузыри, после вскры­тия которых остаются эрозии, по­крытые фибринозными пленками, и картина поражения может напо­минать многоформную экссудатив-ную эритему. Нередко наблюдается поражение слизистой оболочки твердого и мягкого неба подъязыч­ной области. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие деск-вамации эпителия становится глад­ким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздра­жителям. Кроме изменений в поло­сти рта, возможны крапивница, боли в мышцах, суставах, диспеп­сические явления, а в тяжелых слу­чаях — общая реакция типа анафи­лактического шока.

Побочное действие лекарствен­ных веществ может быть обусловле­но и дисбактериозом, который раз­вивается при длительном примене­нии сульфаниламидов и антибиоти­ков, особенно широкого спектра действия. Наряду с уничтожением патогенной флоры уничтожаются и многие сапрофиты, а устойчивые формы их проявляют скрытые ра­нее патогенные свойства. Пораже­ния слизистой оболочки рта при этом могут быть различными — от легких катаральных стадий до тяже­лых состояний с язвенно-некроти­ческими проявлениями.

Дисбактериозом объясняют и развитие кандидамикоза у больных, длительно получавших антибиоти­ки и стероидные гормоны. Помимо типичной картины молочницы, иногда хронический кандидамикоз У детей проявляется в виде так на­зываемого черного, или «волосато­го», языка.

Длительный прием антибиотиков приводит к витаминной недоста­точности, что также отражается на состоянии слизистой оболочки рта. Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформ-

ной ЭКССудачивпип Ji/mvmm, ^~._к~

го герпетического стоматита, бул-лезного эпидермолиза. При меди­каментозном стоматите не наблю­дается типичных для многоформ­ной экссудативной эритемы папул на коже, меньше выражена крово­точивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах. Отмена препарата-аллергена купи­рует процесс, и новых высыпаний больше не возникает.

При остром герпетическом сто­матите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на крас­ной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко от­мечается поражение подъязычной области; длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарствен­ного препарата.

Лечение. Наиболее важно свое­временное определение роли лекар­ственного средства в развитии сто­матита и отмене препарата. Если об­щее состояние ребенка и течение основного заболевания диктуют не­обходимость применения антибио­тиков, сульфаниламидов или других лекарств, назначать их надо совме­стно с педиатром и после проведе­ния соответствующих биологиче­ских проб на чувствительность к ним организма. Одновременно на­значают десенсибилизирующие пре­параты, поливитамины. Местно применяют антисептические поло­скания, обезболивающие вещества и смеси, стимулирующие заживление и эпителизацию слизистой оболоч­ки. При длительном применении антибиотиков показано противо­грибковое лечение: щелочные поло­скания, обработка очагов пораже­ния канестеном или клотримазолом в виде 1 % мази.

Родители и дети старшего возрас­та должны запомнить название ле­карственного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы исключить его применение в буду­щем.

/.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем организма

Нарушения обмена вещества — гиповитаминозы — проявляются и в полости рта.

При недостатке витамина А на­рушения наиболее выражены в эпителии. Кожа ребенка становится сухой, шелушится, отмечаются су­хость конъюнктивы, кератиты. Слизистая оболочка рта становится сухой, гиперемированной. Губы су­хие, с поверхностными трещинами, корочками, в углах рта возникают заеды. В комплексном лечении та­ких поражений рекомендуют упо­требление в пищу продуктов, бога­тых витамином А, концентрат вита­мина А по 5—10 капель на прием в течение 1—2 мес. Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией.

Гиповитаминозы группы В раз­виваются главным образом при за­болеваниях желудочно-кишечного тракта и применении антибиоти­ков. При дефиците витамина Вг слизистая оболочка бледная, места­ми видны гиперемические пятна, язык обложен или за счет глубокой десквамации эпителия становится гладким, сухим, ярко-красным, с поверхностными трещинами. Кожа в окружности рта, по носогубной складке, над бровями шелушится, в углах рта стойкие заеды. При недо­статке витамина РР (никотиновая кислота), кроме того, имеются при­знаки дерматита на открытых уча­стках тела и диспепсические явле-

294

ния. Для восстановления витамин­ного баланса необходим комплекс витаминов группы В. Витамины В], Вг, Вб назначают по столько мил­лиграммов на прием, сколько лет ребенку, но не более 10 мг; фолие-вую кислоту по 5 мг детям любого возраста. Никотиновую кислоту (витамин РР) дают после еды по 10—50 мг в зависимости от возрас­та, пантотенат кальция — от 50 до 100 мг 2 раза в день.

При сахарном диабете, помимо гингивита или пародонтита, отме­чаются сухость, чувство жжения и яркая гиперемия слизистой оболоч­ки губ, щек и особенно языка.

При микседеме слизистая обо­лочка бледна, значительный отек обусловливает появление глубоких отпечатков зубов на слизистой обо­лочке щек, боковых поверхностях языка.

При нарушении функции щито­видной и паращитовидных желез у некоторых детей развивается хро­нический кандидамикоз, резистент­ный к большинству или всем ле­карственным препаратам. Грибы Candida выявляются с трудом, так как прорастают в глубь слизистой оболочки, а не скапливаются на ее поверхности, как это характерно для молочницы. Для бактериоско-

пии соскобы надо брать натощак утром или через 4—5 ч после еды. Лечат детей совместно эндокрино­лог и миколог. Стоматолог саниру­ет полость рта, устраняет местные раздражающие факторы.

При болезни Иценко—Кушинга и аналогичном синдроме, связан­ном с длительным приемом детьми глюкокортикоидов, часто развива­ются неспецифические воспалите­льные процессы на слизистой обо­лочке полости рта как следствие снижения местного тканевого им­мунитета. Нередко развивается и молочница при общем удовлетво­рительном состоянии детей и сла­бых болевых ощущениях во рту. У таких больных стоматолог дол­жен проводить лечение в контакте с эндокринологом, ибо только мест­ное симптоматическое лечение по­лости рта будет малоэффективным.

Отечный синдром при болезнях почек выявляется главным образом в виде катаральных гингивитов. Отечная слизистая оболочка щек, языка легко травмируется, что мо­жет привести к развитию неспеци­фических инфекционных стомати­тов. При уремии слизистая оболоч­ка бледная, плохо увлажнена или покрыта клейкой слюной, язык об­ложен, с отпечатками зубов по кра­ям, имеется аммиачный запах изо рта. Часто развиваются некротиче­ские процессы.

При сердечно-сосудистых заболе­ваниях состояние полости рта во многом зависит от компенсации

имеющихся нарушений кровообра­щения. При выраженной гипоксии слизистая оболочка и губы синюш­ные, при застойных явлениях в бо­льшом круге кровообращения вы­ражен отек слизистой оболочки рта. Особенно тяжелые поражения слизистой оболочки наблюдаются при недостаточности кровообраще­ния II—III степени. Резкое наруше­ние трофики тканей у таких детей приводит к развитию тяжелых не­кротических номоподобных про­цессов во рту. Начало заболеваний часто связано с травмой слизистой оболочки кариозным или острым бугром интактного зуба. Образовав­шаяся язва очень быстро увеличи­вается, углубляется, проникает в мышечный слой, при локализации на альвеолярном отростке приводит к обнажению кости. Характерна почти полная анергия окружающих тканей: нет гиперемии, слабо выра­жена инфильтрация краев, некро-тизированные ткани долго не от­торгаются, болезненность слабая или отсутствует, лимфаденит почти не выражен. Течение таких язв очень длительное, заживление ус­коряется в связи с улучшением об­щего состояния организма.

Лечение. Поражение слизистой оболочки рта у детей при этих забо­леваниях лечат в терапевтическом стационаре. Стоматолог санирует полость рта, тщательно сглаживает бугры и острые края зубов. Показа­ны местные аппликации с раство­ром антибиотиков (определение чувствительности к ним микрофло­ры обязательно) и протеолитиче-скими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин и др.; в разведении 1 мг на 1 мл). Последние хорошо рас­творяют некротические ткани, спо­собствуют очищению язвенной по­верхности, не повреждая живых клеток. После отторжения некроти-зированных тканей применяют ви­таминизированные смеси на обле-пиховом, оливковом, подсолнечном или другом масле.

296

Острые лейкозы обычно начина­ются как острые инфекционные за­болевания и нередко в течение определенного времени остаются нераспознанными. Ранние призна­ки лейкозов в полости рта могут привести ребенка к стоматологу-педиатру, поэтому при всех язвен­ных гингивостоматитах и катараль­ных воспалительных процессах, ре­зистентных к терапии, обязательно исследование крови для выявления

системного заболевания не позднее 4—5 дней от начала лечения.

При апластической и гипопла-стической анемии имеется полное поражение всего костного мозга, состояние детей, как правило, очень тяжелое, во рту резко выра­жены некрозы, геморрагические высыпания, отмечаются кровотече­ния из носа и десен.

При геморрагических диатезах (кроме гемофилии) на слизистой оболочке щек, губ, мягком небе ча­сто видны множественные кровоиз­лияния красного или темно-вишне­вого цвета, слегка приподнятые над уровнем окружающей слизистой оболочки, иногда кровоточащие. На коже также находят геморрагии.

При гемофилии кровоизлияний обычно не бывает, но часто наблю­даются кровотечения из десен, в области кариозных зубов, из поло­сти зуба при ее перфорации, из лунки выпавшего или удаленного молочного зуба.

Лечение. При системных заболе­ваниях крови лечение проводится в стационаре педиатром-гематоло­гом. Задача стоматолога сводится к санации полости рта, устранению всех травмирующих агентов, тщате­льной ежедневной обработке поло­сти рта протеолитическими фер­ментами, назначению обезболиваю­щих средств, аппликаций с облепи-ховым и другими маслами.

При некоторых кожных заболе­ваниях имеются поражения во рту.

Различают две формы болезни — простую и дистрофическую. При простой форме поражение полости рта может не наблюдаться, общее состояние ребенка изменяется не­значительно, заживление эрозий происходит быстро и без рубцов, в течении болезни наступает замет­ное улучшение с периода полового созревания.

При дистрофической форме пу­зыри во рту являются постоянны­ми симптомами, часто отмечается поражение и других слизистых оболочек. Синдром Никольского

297

Заболевание диагностируют с первых дней после рождения. Уста­навливают отличие его от много­формной экссудативной эритемы и сходных с ней синдромов.

Лечение симптоматическое и об­щеукрепляющее.

Красный плоский лишай выявля­ется у детей и подростков значите­льно реже, чем у взрослых. Девочки болеют в 2—3 раза чаще, чем маль­чики. В большинстве случаев при­чину заболевания установить не удается.

Типичные сливающиеся папулы наблюдаются на спинке и боковых поверхностях языка, задних отделах щек, реже — на других участках слизистой оболочки полости рта. При типичной форме дети жалоб не предъявляют, и изменения сли­зистой оболочки обнаруживает врач при плановой санации полости рта, реже — родители и сами дети. При экссудативно-гиперемической фор­ме прием горячей, острой, грубой пищи болезнен; при эрозивно-яз-венной форме боли выражены зна­чительно сильнее.

Красный плоский лишай следует дифференцировать от повреждения и ороговения эпителия, обуслов­ленных вредной привычкой прику­сывать слизистую оболочку губ, щек, языка, а также от Кандидами-коза.

298

При экссудативно-гиперемиче­ской и эрозивно-язвенной формах назначают антисептические поло­скания настоями и отварами лекар­ственных растений, аппликации с кератопластическими средствами, внутрь поливитамины, делагил (хингамин) по 0,125—0,25 г 2 раза в день в течение 3—4 нед. Показаны инъекции гистоглобулина. Заболе­вание резистентно к любым мето­дам лечения.

7.6. Заболевания языка

Поражение слизистой оболочки языка наряду с поражением других отделов полости рта наблюдается при многих стоматитах, однако есть заболевания, которые проявляются только на языке.

Клиническая картина. На спинке или боковой поверхности языка по­является пятно беловато-желтого или сероватого цвета вследствие набухания и мацерации эпителия, последний вскоре отторгается, оставляя участок слизистой оболоч­ки, на котором сохранены лишь нижние слои эпителиального плас-

та. Ярко-розовый цвет этого участ­ка объясняется истончением эпите­лия, а не воспалительной гипере­мией. По краям участка десквама-ции видна полоска набухшего пе­ред слущиванием эпителия. Одно­временно может быть несколько или много очагов десквамации, имеющих вид овала, кольца, полу­кольца, которые, соединяясь друг с другом, придают поверхности язы­ка своеобразный рисунок, напоми­нающий географическую карту (рис. 7.18).

Для «географического» языка ха­рактерны быстрое слущивание эпи­телия и быстрое, в течение 2—3 дней, восстановление величины ни­тевидных сосочков, поэтому рису­нок на языке очень изменчив. Об­щее состояние ребенка не изменя­ется, болевых ощущений нет или они связаны с приемом раздражаю­щей пищи.

Дифференцировать «географиче­ский» язык надо от десквамативных процессов на спинке языка, наблю­дающихся при нарушении витамин­ного баланса, заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта, эндокрин­ной и нервной систем, при длитель­ном приеме лекарств. В этих случа­ях характерно появление на языке обширных участков десквамации эпителия в виде полос и пятен, не меняющих своих очертаний в тече­ние нескольких дней и недель и не имеющих по периферии типичного ободка, набухшего перед слущива­нием эпителия. Восстановление эпителиального покрова происходит медленно в связи с улучшением об­щего состояния организма.

Лечение. Необходимо разъяснить родителям безопасность такого со­стояния языка. Болевые ощущения, сопровождающие у некоторых де­тей очаговую десквамацию, обычно прекращаются, вероятно, за счет Улучшения трофика тканей через 4—5 дней от начала приема внутрь пантотената кальция (по 0,03—0,1 г 3 раза в день). Препарат принима-