Заболевания диафрагмы

Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией).

В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы, что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок.

Материалы:

Общий вид диафрагмы снизу
1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.


ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ

1. 
   Частичные дефекты:
   1) задне-боковой
   2) передне-боковой
   3)центральный
   4) пищеводно-аортальный
   5) френо-перикардиальный
   
2. 
   Двусторонняя аплазия
   
3. 
   Односторонняя аплазия
   Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы.
   1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.
   

1. 
   ЦИАНОЗ – обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца.
   
2. 
   ОДЫШКА – возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку.
   
3. 
   РВОТА – возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба.
   
4. 
   ДИСФАГИЯ – имеет место при перегибе пищевода.
   
5. 
   ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ – за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку.
   

1. 
   Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести);
   
2. 
   Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;
   
3. 
   Ощущение удушья, нехватки воздуха;
   
4. 
   Беспокойное поведение, холодный пот;
   
5. 
   Кардиалгия, тахикардия;
   
6. 
   Симптоматика ОКН.
   

1. 
   Осмотр
   

отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

тимпанит над грудной стенкой.

увеличение пространства Траубе.

смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

урчание (бульканье) в груди.

шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование

1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Истинные

Ложные

Нетравматические

Ложные врожденные грыжи

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Истинные грыжи атипичной локализации

Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

1. 
   Пищеводного отверстия
   
2. 
   Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы
   

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия

1. 
   Кардиальная
   
2. 
   Кардиофундальная
   
3. 
   Субтотальная желудочная
   
4. 
   Тотальная желудочная
   

1. 
   Кардиальная
   
2. 
   Кардиофундальная
   
3. 
   Субтотальная желудочная
   
4. 
   Тотальная желудочная
   

1. 
   Фундальная
   
2. 
   Антральная
   
3. 
   Кишечная
   
4. 
   Кишечно-желудочная
   
5. 
   Сальниковая
   

1. 
   Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;
   
2. 
   Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;
   
3. 
   Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);
   
4. 
   Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.
   
5. 
   Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.
   

1. 
   Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;
   
2. 
   Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.
   

1. 
   БОЛЬ
   
2. 
   ИЗЖОГА
   
3. 
   ДИСФАГИЯ
   
4. 
   СРЫГИВАНИЕ
   
5. 
   РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИ
   
6. 
   РВОТА
   
7. 
   РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ
   
8. 
   ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
   
9. 
   ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ
   

1. 
   Рентгенологические методы.
   
2. 
   Пищеводная рН – метрия.
   
3. 
   Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии).
   
4. 
   Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.
   

1. 
   кровотечение;
   
2. 
   перфорация язв пищевода;
   
3. 
   аспирационные пневмонии;
   
4. 
   рубцовый стеноз нижней трети пищевода;
   
5. 
   частичное или полное ущемление .
   

1. 
   Устранение факторов ,повышающих внутрибрюшное давление:
   
   • 
     Ожирение
     
   • 
     Переедание
     
   • 
     Запоры
     
   • 
     Работа в наклонном положении
     
   • 
     Беременность, асцит
     

4. Противоязвенная диета.

1. 
   Низведение желудка из средостения в брюшную полость;
   
2. 
   Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка;
   
3. 
   Сужение грыжевых ворот – крурорафия;
   
4. 
   Фундопликация – окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан, препятствующий рефлюксу);
   
5. 
   Эзофагофундорафия – подшивание дна желудка к пищеводу
   

1. 
   Бессимптомная;
   
2. 
   Со стертыми клиническими признаками;
   
3. 
   С выраженными клиническими признаками;
   
4. 
   Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка).
   

1. 
   дыхательные;
   
2. 
   сердечно-сосудистые;
   
3. 
   желудочно-кишечные.
   

1. 
   Увеличение пространства Траубе.
   
2. 
   Смещение кверху нижней границы левого легкого.
   
3. 
   Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне.
   
4. 
   Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой.
   
5. 
   Смещение сердечной тупости.
   
6. 
   Снижение показателей ЖЕЛ и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.
   

При РД, осложненной разрывом диафрагмы,

При РД, осложненной острым заворотом желудка,

При РД, осложненной желудочным кровотечением,

1. 
   Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.
   
2. 
   Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., Медицина. – 1978 г.
   
3. 
   Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М., Медицина, - 1982 г.