-
Најчести типови на мамарен карцином се дукталниот и лобуларниот карцином. Околу 75-80% од инвазивните карциноми се од дуктален тип, а 10-15% од лобуларен. Инфламаторниот карцином е клинички ентитет а не хистолошки тип. Формата ин ситу се јавува кај двата типа на карцином. Дукталната ин ситу форма се смета за преканцерозна лезија, додека лобуларната ин ситу форма е единствено ризик фактор за карцином.
-
Други типови на мамарен карцином се: тубуларен, папиларен, медуларен и муцинозен карцином. Пагет-овата болест на брадавката е класифицирана засебно.
ИНИЦИЈАЛЕН ТРЕТМАН -
Хируршкиот третман подразбира примена на конзервирачка операција на дојката, обезбедувајќи негативни маргини. (ннд А)
-
Зафатеност на аксиларните лимфни јазли се спроведува со одредување на жлезда стражар (сентинел ноде)25 и нејзина биопсија26. Аксиларна лимфаденектомија се изведува само доколку жлездата стражар е позитивна.
-
Реконструкција на дојка може да се изведува веднаш или одложено.
-
Неоадјувантна хемиотерапија (ннд А) или зрачна терапија може да се даде предоперативно со цел да се намали туморот доволно за изведување на конзервирачка операција на дојката, доколку при првичниот преглед туморот е голем.
-
Хируршко отстранување на туморот (мастектомија, квадрантектомија, лимпектомија)(ннд-А). Презервирачките операции се индицирани кај тумори со дијаметар помал од 2цм, а кај волуминозни гради дури и до 4цм. Во останатите случаи модифицирана радикална мастектомија со аксиларна лимфаденектомија е третман на избор. Во одредени случаи, детекција и биопсија од сентинелов јазол е доволно да се исклучи раширеноста на процесот во аксиларните лимфни јазли. Реконструкција на градата може да се изведе во истиот акт или да се планира подоцна.
-
Хемотерапија (ннд-Ц) и/или ирадиациона терапија (ннд-А) денес се изведува и пред хируршкиот зафат (неоадјувантна терапија) со цел да туморот ги намали своите димензии и овозможи презервирачка хируршка интервенција.
ПОСТОПЕРАТИВНИ ПРОБЛЕМИ -
Сером (колекција на течност) во зоната на операција може да биде евакуирана во примарната заштита по пат на пункција со стерилна игла.
-
Истекување на лимфа во аксиларната јама предизвикува , болка, чувство на тежина, еритема, индурација и локално покачена температура, што сугерира постоење на инфекција. Пункција може да биде индицирана со цел да се докаже отсаството на гној. Антибиотици не се индицирани.
-
Присатен хематом мора да биде пунктиран и издрениран.
-
Флебитис на површните вени во аксиларната регија предизвикува чувство на напнатост во поткожјето при елевација на раката. Видлив венски цртеж на кожата.
-
Болка, боцкање, пецкање и парестезии во предел на рамото и аксиларната регија е предизвикана од прекинување (трајно) или истегнување (транзиторно) на интеркосталниот нерв за време на операцијата.
ПОСТОПЕРАТИВЕН ТРЕТМАН -
Радиотерапија е индицирана секогаш по презервирачките интервенции на градате (ннд-А). Во останатите случаи, гоелмината на туморот, ТНМ стадиумот и останатите карактеристики на туморот ја детерминираат потербата од радиотерапија.
-
Адјувантна терапија е индицирана во некои случаи постоперативно. Цитостатици (ннд А) или хормони се користат како адјувантна терапија или обете заедно (ннд Ц). Изборот за адјувантен третман е базиран врз евалуираниот ризик од рецидив (>10%), возраста и хормоналниот статус на пациентот како и хормоналниот рецептор статус на туморот.
-
Прогностички фактори асоцирани со висок ризик за повторување на болеста, како и постоење на микрометастази како: тумор поголем од 2 цм, зафатеност на аксиларни лимфни јазли, лоша диференцираност, негативност за естрогени или прогестеронски рецптори, ХЕР2 позитивитет, млада возраст (под 35 години).
-
Хемотерапија е примарна терапија во пременопаузата (ннд-А). Времетраење на терапијата вообичаено е 6 циклуси на 3 недели размак, со хемиотерапија базирана на антрациклини (ннд А). Кај хормон рецептор-позитивни пациенти се дава и тамоксифен во времетраење од 5 години (ннд-А).
-
Во постменопауза пациентите можат да бидат тертирани исто така со хемотерапија (4-6 месеци). Кај пациенти со хормон рецептор-позитивен тумор се дава анти-естрогени (тамоксифен или торемифен27-не). Хормон рецептор-позитивни пациенти можат да бидат третирани исклучиво со анти естрогени во времетраење од 5 години.
-
Кај ХЕР2 позитивни пациенти со малигном на дојка, трастузимаб антитела се даваат со адјувантната хемиотерапија (ннд А).
-
Ендокрината терапија кај пременопаузалните пациенти содржи тамоксифен во траење од 5 години (ннд А), а кај постменопаузалните пациенти се дава тамоксифен, анастразол или летрозол (ннд А).
-
Кај постменопаузалните жени тамоксифенот може да се замени со анастрозол или ексеместан28 позитивна по 2-3 години третман (секвенционирана адјувантна терапија). По 5 години на тамоксифен третманот може да продолжи со летрозоле за 2 до 5 години (проширена адјувантна терапија).
-
Ароматаза инхибитор се користи во адјувантната терапија наместо антиестрогените, особено ако посто контраиндикација за нивна уптреба.
ТРЕТМАН НА РЕЦИДИВЕН И НАПРЕДНАТ КАРЦИНОМ НА ДОЈКА -
Повторување на болеста може да е: метастази, локален рецидив на место на хируршка интервенција или како нов тумор во контралатерална дојка.
-
Локалните рецидиви и рецидиви во контралатералната дојка се третираат со хируршка терапија и повторна адјувантна терапија.
-
Околу 80% од рецидиви се појавуваат во првите 5 години по оперативниот зафат на дојката.
-
Околу 70% од рецидивите и метастазите се детектираат во првите 3 години по оперативниот зафат. Рецидивот, исклучително ретко може да се јави и по 20 асимптоматски години. Некои тумори се многу агресивни и се шират многу брзо, додека други растат многу споро.
-
Околу една третина од првите рецидиви се јавуваат на местото на оперативниот зафат, на кожата, поткожното ткиво или локалните лимфни јазли. Далечни метастази најчесто се јавуваат на следниве локации: скелет, бели дробови, плевра, абдомен, црндроб и мозок
-
Не постои излекување од напреднат малигном на дојката, но терапијата може да ги одстрани симптомите предизвикани од метастазите, и да го одложи напредокот на малигната болест, некогаш и повеќе години.
-
Радиотерапија е индицирана кај коскени и мозочни метастази од солитарен, локално рецидивирачки тумор. Радиотерапијата е ефективна кај коскените метастази пропратени со болка.
-
Метастска болест од дојката се третира со хемотерапија, и кај хормон рецептори позитивни со хормонотерапија (ннд Б). Се почнува со лекови од прва линија, а доколку болеста не реагира се дава ллекови од втора линија.
-
Таксаните (ннд Б) и антрициклините (ннд Б) се ефективни хемиотераписки лекови.
-
Сингл (едно хемотераписко средство) или комбинирана хемотерапија е индицирана во тертманот на напреднатиот карцином на дојка (ннд-Б). Третманите се повторуваат во предетерминирани интервали. Медикаментите се администрираат интравенски, но можна е и перорална хемотерапија. Цитостатикот може да биде инектиран и локално (пример: плеврална празнина)
-
Хормонскиот третман е индициран кај рецептор-позитивен напреднат карцином на дојка (ннд-Б). Хормонскиот третман е најчесто перорален, но можна е и негова субкутана или интрамускуларна апликација. Елиминација на оваријалната активност (хируршка, ирадијациона или хемиска) се користи како хормонска терапија кај жени во пременопауза (ннд-Б).
-
Хормонската терапија ги користи следниве лекови: ароматса инхибитори (ннд А) (анастрзоле, летрозоле,еџеместане), тамоксифен, фулвестрант29 и прогестероне (ннд Б).
-
Бисфосфонт-от го намалува ризикот од појавата на коскени метастази кај пациенти со напреднат карцином на дојка, се користи и кај пациенти со верифицирани коскени метастази и спречува појава на хиперкалцемија(ннд-А).
-
Бифосфонатите ја редуцираат болката во коските, инциденцијата на патолошки коскени скршеници и потреба за палијативна зрачна терапија кај пациенти со евидентни коскени метастази (ннд А). Исто се ефективни против хиперкалцемија асоцирана со коскени метастази.
-
Ароматаза инхбитори (анастрозол, летрозол, ексеместан) се поефикасни и помалку штетни од прогестеронот. Ефикасни се и кај пациенти кои веќе на даваат одговор на анти-естрогените (ннд-Б).
РЕХАБИЛИТАЦИЈА -
Физикална терапија на раката и рамото треба да започне што е можно поскоро по оперативниот третман, а пациентот мора да продолжи со вежби до крајот на својот живот (ннд Б). Така се превенира појавата на отоци и лузна по отстранување на аксиларните лимфни јазли.
-
Интермитентен притисочен третман (може да биде изведуван и во примарната заштита)30
-
Лимфатична масажа како алтернатива на интермитентниот притисочен третман (ннд Д)
-
Протезата треба да биде носена и во домашни услови за да се овозможи симетрично оптоварувње на обата рамени зглоба.
-
Реконструкција на градата може да биде изведена една година по операцијата. По радиотерапија реконструкцијата треба да биде одложена за две години.
-
РЕКОНСТРУКЦИЈА НА ДОЈКАТА
-
Оптимално време за реконструкција на дојка е по 1 до 2 години по мастектомија
-
Реконструкција на дојка веднаш по мастектомија е возможно кај одредени типови на малигном, како интрадуктален карцином со мултифокални мали тумори и др.
-
Техники
-
Субпекторален имплант на дојки
-
Ткивни експандери и импланти на дојки
-
реконструкција на дојка со микрохируршка техника, користејќи сопствено ткиво од стомакот формирајќи флеб (ТРАМ, ДИЕП, СИЕА)
СЛЕДЕЊЕ (Фоллоњ-уп) -
Целта на следењето е да се препознаат и третираат несаканите ефекти од третманот, појавата на рецидиви или контралатералне карцинома на дојка, како и да го поддржи пациентот во совладување на болеста преку ораганизирана рехабилитација и психо-социјална подршка.
-
Адјувантната терапија администрирана кај пациенти со мал ризик од рецидив како и користењето на нови медикаменти, побаруваат повеќе внимание во идентифицирање на несканите ефекти од терапијата на долги стази. Тука спаѓаат и несаканите ефекти од врз срцето и појавата на втор карцином.
-
Следењето на пациентите со карцином на дојка може да се врши во примарната здравствена заштита, но тимот од специјалисти одговорни за спроведениот третман мора да даде јасни инструкции за содржината на контролите. Поради хетерогеноста на болеста, униформен протокол за фоллоњ-уп сеуште не е изготвен (ннд-Б).
-
Кај асимптоматски пациенти, не е потребно да се извршуваат екстензивни иследувања за детекција на можни метастази (ннд А). Влошување на состојбата и појава на болки може да се знак за метастаско ширење.
-
Најважен дел е следењето на симптомите што пациентот ги покажува и клинички преглед на заболената страна.
-
Мамографија е индицирана на секои две години комбинирано со ехо-томиграфски прегледи. Кај пациенти помлади од 50 години се препорачува интервалот меѓу две мамографии да биде 1-1.5 години.
-
Други дијагностички процедури се индицираат зависно од потребата.
БРЕМЕНОСТ -
Хируршки третман на малигном на дојка е возможен во било кој дел од бременоста.
-
Радиотерапија е контраиндицирана за време на бременост. Хемотерапија не е препорачлива во првиот триместер од бременоста, а некои хемиотерпеутици се истотака штетни во феталниот период во тек на покасна бременост.
-
Хормонската терапија истотака не е возможна во тек на бременост.
-
Бременоста треба да биде одложена за две години по третманот. Ризикот од рецидив е најголем во овој период. Бременост по третманот не е ризик фактор за појава на рецидив. Хемотерапијата и радиотерапијата не го зголемуваат ризикот за појавана малформации, ако бременоста е започната откако терапијата е прекината.
-
Лактација по лимпектомија не е возможна од оперираната страна. Третманот нема влијание врз лактацијата на оперираната страна
Хормон заместителна терапија
-
Хормон заместителна терапија во менопауза би требало да се отпочне кај пациенти со малигном на дојка, по многу внимателна проценка, бидејќи естрогенот е главен фацтор кој го иницира растот на туморските клетки. (ннд Ц)
-
Притоа дозите треба да бидат минимални а редовно да се прават контролни мамографии еднаш годишно
-
Кај пациенти предходно третирани заради малигном на дојка прва линија на третман треба да бидат не-хормонски алтернативи (ннд Б).
-
Урогенитални симптоми предизвикани од сувост на мукоза може да се надминат со примена на естрогенски продукти локално (ннд А). Локално естрогени не се препорачуваат при третман со ароматаза инхибитори. (анастразоле, летразоле, еџаместане).
РЕФЕРЕНЦИ
-
Цларке М, Цоллинс Р, Дарбѕ С ет ал; Еарлѕ Бреаст Цанцер Триалистс' Цоллаборативе Гроуп (ЕБЦТЦГ). Еффецтс оф радиотхерапѕ анд оф дифференцес ин тхе еџтент оф сургерѕ фор еарлѕ бреаст цанцер он лоцал рецурренце анд 15-ѕеар сурвивал: ан овервиењ оф тхе рандомисед триалс. Ланцет 2005 Дец 17;366(9503):2087-106.ПубМед
-
Бундред НЈ. Прогностиц анд предицтиве фацторс ин бреаст цанцер. Цанцер Треат Рев 2001 Јун;27(3):137-42. ПубМед
-
Голдхирсцх А, Ингле ЈН, Гелбер РД, Цоатес АС, Тхüрлиманн Б, Сенн ХЈ, Панел мемберс. Тхресхолдс фор тхерапиес: хигхлигхтс оф тхе Ст Галлен Интернатионал Еџперт Цонсенсус он тхе примарѕ тхерапѕ оф еарлѕ бреаст цанцер 2009. Анн Онцол 2009 Ауг;20(8):1319-29. ПубМед
-
Еарлѕ Бреаст Цанцер Триалистс' Цоллаборативе Гроуп (ЕБЦТЦГ). Еффецтс оф цхемотхерапѕ анд хормонал тхерапѕ фор еарлѕ бреаст цанцер он рецурренце анд 15-ѕеар сурвивал: ан овервиењ оф тхе рандомисед триалс. Ланцет 2005 Маѕ 14-20;365(9472):1687-717. ПубМед
-
Јоенсуу Х, Боно П, Катаја В, ет ал. Флуороурацил, епирубицин, анд цѕцлопхоспхамиде њитх еитхер доцетаџел ор винорелбине, њитх ор њитхоут трастузумаб, ас адјувант треатментс оф бреаст цанцер: финал ресултс оф тхе ФинХер Триал. Ј Цлин Онцол 2009 Дец 1;27(34):5685-92. ПубМед
-
Гралоњ ЈР. Оптимизинг тхе треатмент оф метастатиц бреаст цанцер. Бреаст Цанцер Рес Треат 2005;89 Суппл 1():С9-С15. ПубМед. Оптимизинг тхе треатмент оф метастатиц бреаст цанцер. Бреаст Цанцер Рес Треат 2005;89:С9-С15
-
Притцхард КИ. Ендоцрине тхерапѕ оф адванцед дисеасе: аналѕсис анд имплицатионс оф тхе еџистинг дата. Цлин Цанцер Рес 2003 Јан;9(1 Пт 2):460С-7С. ПубМед
-
Лоибл С, вон Минцкњитз Г, Гњѕн К ет ал. Бреаст царцинома дуринг прегнанцѕ. Интернатионал рецоммендатионс фром ан еџперт меетинг. Цанцер 2006 Јан 15;106(2):237-46. ПубМед
1. ЕБМ Гуиделинес 05.01.2011 њњњ.ебм-гуиделинес.цом
2. Упатството треба да се опреснува еднаш на 4 години
3. Предвидено следно ажурирање до април 2016
Достарыңызбен бөлісу: |
