ережесіне 1-қосымша
Форма 192-1/у
Дәрілік заттың (ДЗ) жанама әсері, қауіпті жанама әсері мен әсерінің болмауы
(ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ) туралы карта-хабар
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________________
Код организации по ОКПО
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20_жылғы «___»_________ № ___ бұйрығымен бекітілген
№ 192-1/у нысанды медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 192-1/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__»________ 20 __ года № ______
|
Денсаулық сақтау ұйымы (атауы, пошталық мекен-жайы, тел/факс, e-mail)
|
Амбулаторлық немесе стационарлық сырқаттың медициналық картасы №
|
|
|
1. Емделуші туралы ақпарат
Т.А.Ә.
|
Тұрғылықты жері
|
Туылған күні
|
Салмағы
|
Бойы
|
Жынысы
|
|
|
|
|
|
|
Клиникалық диагноз
|
Диагноз
|
Код МКБ-10
|
Негізгі
|
|
|
Ілеспе
|
|
|
2. Күдікті ДЗ
Атауы (саудалық, халықаралық патенттелмеген, фирма-өндіруші, ел)
|
Сериясының/ тобының нөмірі
|
Қолдану көрсетілімдері
|
Бір реттік мөлшер
|
Тәуліктік мөлшер
|
Қабылдау жиілігі
|
Енгізу әдісі
|
Ұсынылған күні
|
Тоқтату мерзімі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ДЗ ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ сипаттамасы
4. Ілеспе ДЗ (жанама әсерді түзетуге арналған ДЗ басқасы) соңғы үш ай ішінде
ДЗ атауы
|
Күні: ұсыну/тоқтату
|
|
|
5. Соңы: [] Өлім [] Өмірге қауіптілік [] Айығу [] Беймәлім [] Басқа (көрсету керек)
[] Госпитализация/госпитализация мерзімін ұзарту
[] Туа біткен ақаумен/даму ақауымен бала туу
[] Тұрақты немесе айқын еңбекке қабілетсіздік/мүгедектік
[] Жанама әсердің ұзақтығы
6. Қабылданған шаралар: (қажеттісін белгілеу керек)
o Емделусіз o Күдікті ДЗ алып тастау
o Күдікті ДЗ мөлшерін азайту o Ілеспе емдеуді шегеру
o Дәрілік емдеу o Медикаментозды емес емдеу
(соның ішінде хиругиялық)
7. Басқа маңызды ақпарат (диагноз, аллергия, жүктілік және басқасы):
8. Карта-хабарды толтырған (құпия) қызметкер (басқа тұлға) туралы ақпарат
Т.А.Ә.
|
Қызметі
|
Толтырған күні
|
Қолы
|
_______________________________ _______________
Ұйым басшысының Т.А.Ә қолы
М.О. (ұйым мөрінің орны)
Толтырған күні «_____»____________ 20___ж.
Қазақстан Республикасы
Медициналық және фармацевтикалық
ұйымдарда дәрілік заттардың жанама
әсеріне мониторинг жүргізу ережесіне
2-қосымша
Форма N192-2/у
Клиникалық зерртеулер жүргізу кезінде дәрілік заттың (ДЗ) жанама әсері, қауіпті жанама әсері мен әсерінің болмауы туралы карта-хабар (ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ) (зерттеуші толтырады)
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________________
Код организации по ОКПО
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20_жылғы «__»_________ № ___ бұйрығымен бекітілген
№ 192-2/у нысанды медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 192-2/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__»________ 20__ года № ______
|
Денсаулық сақтау ұйымы (атауы, пошталық мекен жайы, тел/факс, e-mail)
|
Емделушінің туылған күні
|
Жынысы
|
Салмағы
|
Бойы
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ басталған (кк/аа/жж)
|
Емделушінің аты-жөні
|
|
|
|
|
|
ЖӘ сипаттамасы
(зертханалық және басқа зерттеулер мәліметтерін қоса алғанда)
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ салдары (қажеттісін белгілеу керек)
|
|
А. Салдарсыз сауығу
|
|
В. Салдарлы сауығу
|
|
С. Әлі сауықпаған
|
|
D. ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ салдарынан өлім жағдайы
|
|
F. ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ байланыссыз өлім жағдайы
|
|
Е. Салдар белгісіз
|
Егер нәтижесінде өлім жағдайы болса себебін көрсету керек
ДЗ атауы (саудалық, халықаралық патенттелмеген, фирма-өндіруші, ел)
|
Сериясының/тобының нөмірі
|
Қолдану көрсеткіштері
|
Мөлшерлік ұсынулардың тәртібі
|
Енгізу әдісі
|
Емдеу ұзақтығы
|
Мөлшер
|
Тәулігіне жиілік
|
|
Бастап кк/аа/жж
|
дейін кк/аа/жж
|
А. күдікті ДЗ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. ілеспе ДЗ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Күдікті ДЗ ұйымнуды тоқтату салдары (қажеттісін белгілеу керек)
|
Күдікті ДЗ қайта ұсыну
|
Ілеспе аурулар және басқа факторлар (аллергия, жүктілік және басқасы)
|
Маңызды жақсару
|
Ия
|
жоқ
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ қайта туындауы
|
Ия
|
жоқ
|
|
Жақсару байқалмайды
|
Ия
|
жоқ
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ болмауы
|
Ия
|
жоқ
|
|
ДЗ алынып тасталмаған
|
Ия
|
жоқ
|
Қайта ұсынылмаған
|
Ия
|
жоқ
|
|
Белгісіз
|
Ия
|
жоқ
|
Мөлшерді азайтқанда ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ болмауы
|
Ия
|
жоқ
|
|
|
Ия
|
жоқ
|
Белгісіз
|
Ия
|
жоқ
|
|
Өкілетті ұйымның атауы:
Пошталық мекен жайы:
Тел.:
Факс:
e-mail:
|
Қазақстан Республикасы
Медициналық және фармацевтикалық
ұйымдарда дәрілік заттардың жанама
әсеріне мониторинг жүргізу ережесіне
3-қосымша
№ 192-3/у нысан
Дәрілік заттардың (ДЗ) анықталған жанама әсері, қауіпті жанама әсері мен әсерінің
болмауы (ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ) жағдайларды тіркеу журналы
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________________
Код организации по ОКПО
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20_жылғы «___»_________ № ___ бұйрығымен бекітілген
№ 192-3/у нысанды медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 192-3/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__»____ 20__ года № ______
|
Денсаулық сақтау ұйымының атауы _____________________________
№ р/с
|
ДЗ ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ анықталған күні
|
Сырқат Т.А.Ә., тұрғылықты мекен-жайы
|
Ұйым атауы (мекен-жайы, тел/факс, e-mail)
|
ДЗ ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ анықтаған медицина қызметкерінің Т.А.Ә.
|
ДЗ атауы (саудалық, халықаралық патенттелмеген, фирма-өндіруші, ел)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
кестенің жалғасы
Сериясының/тобының нөмірі
|
Босату нысаны
|
Енгізу әдісі
|
ЖӘ, ҚЖӘ және ӘБ сипаттамасы
|
Қабылданған шаралар
|
Т.А.Ә.
|
Күні (қолы)
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
Қазақстан Республикасы
Медициналық және фармацевтикалық
ұйымдарда дәрілік заттардың жанама
әсеріне мониторинг жүргізу
Достарыңызбен бөлісу: |
